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[摘要]目的：探讨针刺治疗对截瘫患者褥疮皮瓣修复术后肺功能影响的研究。方法：选自2013年04月至2015年04月在湖南中医药大学第一附属医院烧伤科住院的截瘫褥疮患者125例，均行褥疮皮瓣修复，随机分成观察组65例和对照组60例，观察组进行戒烟，常规药物治疗配合呼吸操训练加上肺俞、肾俞、气海、关元、膻中、足三里针刺治疗，每天2次，连续治疗2个星期，对照组仅予戒烟加呼吸操训练常规药物治疗。两组均于术前1d和术后24h，48h、72h分别进行血气分析、肺功能检测、以及术后7d就肺部感染、肺不张发生率进行对比分析。结果：观察组与对照组相比，术后24h，48h、72h二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血压分氧（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针刺治疗加呼吸训练对截瘫褥疮皮瓣修复患者动脉血气分析、肺功能、运动能力及生存质量的改善等均有重要意义。
[关键词]针刺治疗；呼吸功能锻炼；肺功能；截瘫患者；皮瓣；修复术；褥疮
[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0047-03
截瘫患者长期卧床，局部皮肤受压导致褥疮发生，其褥疮总的的发病率大约80%。由于截瘫患者心肺储备功能较差，呼吸系统并发症的发生率高达67%；呼吸系统疾患是严重危害截瘫患者健康的合并症之一，是导致截瘫患者死亡原因的前3位。长期卧床所致主动运动受限，呼吸道粘膜纤毛活动减少，粘液排除受阻，加上呼吸肌肌力减退，术后易出现肺部感染及低氧血症等一系列并发症的发生。这些症状在中医病症属于肺胀范畴，针刺相关穴位，以通肺气、升脾气调节阴阳等功效，针刺治疗患者依从性良好且临床易于实施，加上呼吸锻炼提高心肺储备功能，对减少患者术后并发症，降低死亡率，以及改善患者的生存质量均有重要意义。
1.对象和方法
1.1研究对象：选自2013年04月至2015年04月在我院烧伤科，稳定期截瘫褥疮患者125例作为研究对象，所有的患者均进行褥疮清创皮瓣修复术。入选标准：①符合截瘫褥疮诊断标准；②病情严重分级在中度；ASA分级II～III；③病情处于稳定期；④愿意配合各种检查。按随机数字表法分为观察组与对照组，观察组65例，男34例，女31例，年龄56～75岁，平均（70±6.4）岁，病程8～26年；对照组60例，男32例，女28例，年龄57～79岁，平均年龄（72±5.8）岁，病程7～28年。患者均知情同意。两组患者年龄、性别、病程、基础肺功能等一般资料比较，差异无统计学意义。排除标准：严重的肝肾功能受损和活动性炎症；脑栓塞等大脑器质性病变；精神病以及精神类药物对大脑的干扰，针刺局部感染者。
1.2研究方法
1.2.1对照组：给予内科治疗加术前戒烟2周，进行健康宣传教育，内容包括截瘫保健基本知识教育、戒烟劝导和呼吸训练辅导。呼吸训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸吹气球及全身呼吸操，共2周，每天固定时间做一次集中呼吸训炼。
1.2.2观察组；除内科治疗、戒烟和呼吸训练外，穴位选择及操作：常规针刺肺俞（双侧）、肾俞（双侧）、气海、关元、膻中、足三里（双侧），平补平泻，得气后，连接G6805 II型治疗仪，将治疗仪和针灸针连接固定，打开治疗仪电源，设备检查良好以后，使用输出频率由弱到强（100～1 000次/min）的连续波，以患者可以耐受的强度（输出电压正脉冲>12.5V，负脉冲>20V，负载250mA）为最佳，30min后拔针。疗程：每天治疗2次，共2周。
1.3术中管理：患者进入手术室后开放静脉通路给予输液，术中保持手术室温度25℃～28℃。监测心电图、血氧饱和度，呼吸末二氧化碳分压、无创血压及尿量；监测血气分析、凝血情况和血糖。并根据监测数据来调整内环境稳定。用保温毯保暖并监测体温。输入液体总量=补偿性扩容量（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量，其中CVE采用6%羟乙基淀粉溶液（130/0.4）以7ml/kg计算，继续损失量以6%羟乙基淀粉溶液等量补充，第三间隙丢失量采用平衡液以5ml/（kg·h）计算，生理需要量与累计缺失量根据4-2-2法则以平衡液补充。
1.4呼吸相关功能测试：术前1d、术后12h，术后24h、术后48h分别用动脉血气分析、肺功能对患者进行测试。肺部感染的诊断：根据临床症状、胸片、痰和血细菌培养结果诊断肺部感染，以及肺不张的发生。
1.5统计学处理：采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组一般情况的比较：观察组、对照组病程、年龄、体重、出血量、手术时间、输液量的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组术前、术后血气分析、呼吸功能的比较：观察组、对照组于术前1d以及术后24h，48h和术后72h的二氧化碳分压（PacO2）、动脉血压分氧（PaO2）、动脉血氧饱和度（saO2）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEVl/FVC%），（P<0.05）。治疗组与对照组治疗后各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组肺部感染及肺不张发生的比较：对照组术后肺部感染发生率为10%，肺不张的发生率21%，而观察组术后肺部并发症包括肺部感染率4.6%、肺不张的发生率8.3%，明显低于对照组且具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3.讨论
相比于正常人，截瘫患者呼吸肌肌力水平和呼吸中枢驱动性均显著下降。加上皮瓣修复手术后，卧床对呼吸道干扰至纤毛活动减少，排痰减少，引起分泌物潴留，容易导致肺不张和肺部感染等肺部并发症的发生增加。而肺部并发症可延长患者住院时间，增加住院费用，严重者威胁患者生命质量和存活率。高位截瘫患者行皮瓣修复术，虽然患者痛觉反应消失，而低位中枢仍然能产生应激；并且患者脊髓损伤，植物神经功能失去平衡，手术刺激可出现心血管功能紊乱，故完善的术中管理可以消除应激反应，维持患者围术期的生命体征稳定。
截瘫引起肺部并发症在中医属于肺胀范畴，中医描述是一种以慢性肺胀为特征的疾病，肺胀顾名思义，表示肺气胀满而不能下降的病症，多因素如粘痰郁结和外界因素如手术创伤，截瘫所处的仰卧位均可以使之恶化。肺胀的治疗以治气祛痰为本，而调理肺脾肾为治本之法。
肺主水，病变在肺，截瘫患者长期仰卧位使肺气不通，形成肺胀，同时还累及脾脏和肾脏的。外部的病因通过鼻、口、皮肤伤及肺脏，影响肺气的下降，从而导致咳嗽和呼吸困难，最终发展为肺胀和肺气缺乏的发生，最终引起脾、肾功能失调。
而肺、脾、肾失调可致气缺乏，气缺乏可引起液、血的淤滞，导致粘痰难以咳出。治疗的关键在于肺气通畅，也就是通肺气，加上固肾强脾治疗。本研究肺俞、肾俞、膻中针刺用来通肺气，气海、关元、足三里通肾气，同时足三里可以防止脾气的下降。膻中、关元可以协调阴阳，使之达到温阳散寒的作用。
吸烟可以加重患者肺功能的损害，故本研究对象术前均戒烟处理。针对截瘫患者的病理生理特点，术前进行规律、系统、集中肺功能锻炼，加上中医针刺通肺气，协调阴阳，升脾使之达到温阳散寒的功效，并促进痰排除。观察组经过2周治疗后发现，术后FEVl%增加明显（FEVl%常用于评估阻塞性通气功能障碍的严重程度，也最常用于监测术后肺部并发症的发生，受损的FEVl%是肺部并发症的危险因子，术前FEVl%<65%患者肺部感染的发生率增加），其差异具有统计学意义。观察组术后24、72h的SPO2%明显高于对照组（PaO2和SPO2%用于观察肺部氧合情况）；且术后72hPACO2的值也比对照组要低。说明呼吸肌力的增加使CO2的排除能力增强，并增强肺的氧合能力。其次，与对照组相比，观察组术后并发症包括肺部感染和肺不张的发生率均小于对照组（P<0.05）。
截瘫患者由于活动减少使呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降，严重影响术后肺功能恢复。针刺治疗加上呼吸肌肌力训练，可以使呼吸肌代谢增强，促进分泌物的排出，减少呼吸道末端闭塞及呼吸道塌陷。此外，针刺治疗加上呼吸肌肌力训练可以增加呼吸肌的工作效率，提高换气功能，减少肺部感染发生，从而达到改善截瘫患者生活质量的目的。
总之，术前针刺治疗加上呼吸功能锻炼有助于截瘫患者术后肺功能的恢复，对减少术后肺部并发症具有实际的临床意义。
[关键词]针刺治疗；呼吸功能锻炼；肺功能；截瘫患者；皮瓣；修复术；褥疮
[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0047-03
截瘫患者长期卧床，局部皮肤受压导致褥疮发生，其褥疮总的的发病率大约80%。由于截瘫患者心肺储备功能较差，呼吸系统并发症的发生率高达67%；呼吸系统疾患是严重危害截瘫患者健康的合并症之一，是导致截瘫患者死亡原因的前3位。长期卧床所致主动运动受限，呼吸道粘膜纤毛活动减少，粘液排除受阻，加上呼吸肌肌力减退，术后易出现肺部感染及低氧血症等一系列并发症的发生。这些症状在中医病症属于肺胀范畴，针刺相关穴位，以通肺气、升脾气调节阴阳等功效，针刺治疗患者依从性良好且临床易于实施，加上呼吸锻炼提高心肺储备功能，对减少患者术后并发症，降低死亡率，以及改善患者的生存质量均有重要意义。
1.对象和方法
1.1研究对象：选自2013年04月至2015年04月在我院烧伤科，稳定期截瘫褥疮患者125例作为研究对象，所有的患者均进行褥疮清创皮瓣修复术。入选标准：①符合截瘫褥疮诊断标准；②病情严重分级在中度；ASA分级II～III；③病情处于稳定期；④愿意配合各种检查。按随机数字表法分为观察组与对照组，观察组65例，男34例，女31例，年龄56～75岁，平均（70±6.4）岁，病程8～26年；对照组60例，男32例，女28例，年龄57～79岁，平均年龄（72±5.8）岁，病程7～28年。患者均知情同意。两组患者年龄、性别、病程、基础肺功能等一般资料比较，差异无统计学意义。排除标准：严重的肝肾功能受损和活动性炎症；脑栓塞等大脑器质性病变；精神病以及精神类药物对大脑的干扰，针刺局部感染者。
1.2研究方法
1.2.1对照组：给予内科治疗加术前戒烟2周，进行健康宣传教育，内容包括截瘫保健基本知识教育、戒烟劝导和呼吸训练辅导。呼吸训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸吹气球及全身呼吸操，共2周，每天固定时间做一次集中呼吸训炼。
1.2.2观察组；除内科治疗、戒烟和呼吸训练外，穴位选择及操作：常规针刺肺俞（双侧）、肾俞（双侧）、气海、关元、膻中、足三里（双侧），平补平泻，得气后，连接G6805 II型治疗仪，将治疗仪和针灸针连接固定，打开治疗仪电源，设备检查良好以后，使用输出频率由弱到强（100～1 000次/min）的连续波，以患者可以耐受的强度（输出电压正脉冲>12.5V，负脉冲>20V，负载250mA）为最佳，30min后拔针。疗程：每天治疗2次，共2周。
1.3术中管理：患者进入手术室后开放静脉通路给予输液，术中保持手术室温度25℃～28℃。监测心电图、血氧饱和度，呼吸末二氧化碳分压、无创血压及尿量；监测血气分析、凝血情况和血糖。并根据监测数据来调整内环境稳定。用保温毯保暖并监测体温。输入液体总量=补偿性扩容量（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量，其中CVE采用6%羟乙基淀粉溶液（130/0.4）以7ml/kg计算，继续损失量以6%羟乙基淀粉溶液等量补充，第三间隙丢失量采用平衡液以5ml/（kg·h）计算，生理需要量与累计缺失量根据4-2-2法则以平衡液补充。
1.4呼吸相关功能测试：术前1d、术后12h，术后24h、术后48h分别用动脉血气分析、肺功能对患者进行测试。肺部感染的诊断：根据临床症状、胸片、痰和血细菌培养结果诊断肺部感染，以及肺不张的发生。
1.5统计学处理：采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组一般情况的比较：观察组、对照组病程、年龄、体重、出血量、手术时间、输液量的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组术前、术后血气分析、呼吸功能的比较：观察组、对照组于术前1d以及术后24h，48h和术后72h的二氧化碳分压（PacO2）、动脉血压分氧（PaO2）、动脉血氧饱和度（saO2）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEVl/FVC%），（P<0.05）。治疗组与对照组治疗后各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组肺部感染及肺不张发生的比较：对照组术后肺部感染发生率为10%，肺不张的发生率21%，而观察组术后肺部并发症包括肺部感染率4.6%、肺不张的发生率8.3%，明显低于对照组且具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3.讨论
相比于正常人，截瘫患者呼吸肌肌力水平和呼吸中枢驱动性均显著下降。加上皮瓣修复手术后，卧床对呼吸道干扰至纤毛活动减少，排痰减少，引起分泌物潴留，容易导致肺不张和肺部感染等肺部并发症的发生增加。而肺部并发症可延长患者住院时间，增加住院费用，严重者威胁患者生命质量和存活率。高位截瘫患者行皮瓣修复术，虽然患者痛觉反应消失，而低位中枢仍然能产生应激；并且患者脊髓损伤，植物神经功能失去平衡，手术刺激可出现心血管功能紊乱，故完善的术中管理可以消除应激反应，维持患者围术期的生命体征稳定。
截瘫引起肺部并发症在中医属于肺胀范畴，中医描述是一种以慢性肺胀为特征的疾病，肺胀顾名思义，表示肺气胀满而不能下降的病症，多因素如粘痰郁结和外界因素如手术创伤，截瘫所处的仰卧位均可以使之恶化。肺胀的治疗以治气祛痰为本，而调理肺脾肾为治本之法。
肺主水，病变在肺，截瘫患者长期仰卧位使肺气不通，形成肺胀，同时还累及脾脏和肾脏的。外部的病因通过鼻、口、皮肤伤及肺脏，影响肺气的下降，从而导致咳嗽和呼吸困难，最终发展为肺胀和肺气缺乏的发生，最终引起脾、肾功能失调。
而肺、脾、肾失调可致气缺乏，气缺乏可引起液、血的淤滞，导致粘痰难以咳出。治疗的关键在于肺气通畅，也就是通肺气，加上固肾强脾治疗。本研究肺俞、肾俞、膻中针刺用来通肺气，气海、关元、足三里通肾气，同时足三里可以防止脾气的下降。膻中、关元可以协调阴阳，使之达到温阳散寒的作用。
吸烟可以加重患者肺功能的损害，故本研究对象术前均戒烟处理。针对截瘫患者的病理生理特点，术前进行规律、系统、集中肺功能锻炼，加上中医针刺通肺气，协调阴阳，升脾使之达到温阳散寒的功效，并促进痰排除。观察组经过2周治疗后发现，术后FEVl%增加明显（FEVl%常用于评估阻塞性通气功能障碍的严重程度，也最常用于监测术后肺部并发症的发生，受损的FEVl%是肺部并发症的危险因子，术前FEVl%<65%患者肺部感染的发生率增加），其差异具有统计学意义。观察组术后24、72h的SPO2%明显高于对照组（PaO2和SPO2%用于观察肺部氧合情况）；且术后72hPACO2的值也比对照组要低。说明呼吸肌力的增加使CO2的排除能力增强，并增强肺的氧合能力。其次，与对照组相比，观察组术后并发症包括肺部感染和肺不张的发生率均小于对照组（P<0.05）。
截瘫患者由于活动减少使呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降，严重影响术后肺功能恢复。针刺治疗加上呼吸肌肌力训练，可以使呼吸肌代谢增强，促进分泌物的排出，减少呼吸道末端闭塞及呼吸道塌陷。此外，针刺治疗加上呼吸肌肌力训练可以增加呼吸肌的工作效率，提高换气功能，减少肺部感染发生，从而达到改善截瘫患者生活质量的目的。
总之，术前针刺治疗加上呼吸功能锻炼有助于截瘫患者术后肺功能的恢复，对减少术后肺部并发症具有实际的临床意义。