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摘要 目的 探讨关节镜下治疗半月板损伤的方法选择以及临床效果。方法 2009年10月至 2013年5月收治的126 例膝关节半月板损伤患者纳入本次研究， 在关节镜下根据半月板损伤的不同情况进行相应的处理，对11例红区和红白区桶柄状撕裂的半月板行半月板缝合， 对93例患者行半月板部分切除成形术，对22例患者行半月板全切术，术后进行个体化的功能康复训练。结果 所有患者均获得随访，平均随访8～22个月，采用 Lysholm 关节功能评分标准进行疗效评定，术前功能评分( 68.2±5. 5)分，末次随访关节功能评分(90.3±7.2) 分，手术前后关节功能评分差别有统计学意义(P <0. 05)，有16例半月板全切术合并骨性关节炎患者剧烈活动时有关节疼痛。结论 关节镜下根据半月板损伤的不同情况进行相应的处理，可明显改善关节功能，对合并骨性关节炎患者术后尚需综合治疗。
关键词 膝关节；关节镜；半月板
半月板损伤为骨科常见膝关节疾病，随着运动医学及影像技术的发展，尤其是MRI应用于关节的检查，医生对膝关节疾患认知程度增加。近年来膝关节镜手术操作技术日益成熟，为顺应临床需求，器械发展也日益完善和科学，其已被广泛应用到半月板损伤治疗中。我院自2009年10月至2013年5月，对126 例膝关节半月板损伤患者根据半月板损伤不同情况进行相应的处理并全部获得随访，取得较为满意的近期临床效果，现报道如下：
资料与方法
一 一般资料
自2009年10月至2013年5月，我院骨科根据患者症状体征及影像学资料共收治了126 例半月板损伤患者，其中男58例，女68例；年龄23～66岁，平均47.3岁。有明显外伤史患者59例，这些患者无血管及神经损伤，不伴有交叉韧带以及侧副韧带损伤；不确切外伤史患者16例，无外伤史患者51例。关节镜为美国Stryker关节镜系统30°，直径4.0mm，摄像广角关节镜，700三晶片摄像系统，所有手术均用腰麻，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，大腿固定架固定下肢，常规前内、前外入路，先按常规顺序镜检，利用探钩探明损伤部位及类型和程度及范围。
二 手术方法
根据半月板损伤情况选择不同处理方法，对半月板部分损伤行部分切除成形术，对损伤严重和半月板体部横断裂伤、半月板后份完全断裂、变性严重对应的关节软骨损伤严重（Outerbridge分级3-4级）行全切除术，对红－红区及红－白区半月板桶柄状撕裂进行缝合，半月板前角损伤采用由外向内缝合法，体部及后角采用全内缝合法。全内缝合法选用施乐辉公司 FAST- FIX 半月板全内缝合修补系统经两个后内侧或后外侧入路或标准内外侧入路，在关节内完成垂直褥式缝合打结及剪线。由外向内缝合法采用2枚腰穿针自关节外向关节内穿刺，通过破裂的半月板上下表面损伤部位后带入缝合线，伸膝位将缝线在关节囊浅层打结固定。
三 术后康复
所有患者术后支具（数字卡盘式膝关节外固定支具）外固定于伸直0°位，术后一周内以股四头肌等长收缩及直腿抬高练习为主，无关节软骨损伤或损伤较轻患者鼓励术后第一天下床活动，关节软骨损伤严重患者建议患肢一月内不负重屈伸运动，对半月板缝合患者采取渐进康复训练，即术后第一周末屈伸膝关节功能锻炼0～90°；术后第2周末活动度0～ 110°；4周内屈曲不超过120°；6周后逐渐加大屈曲角度；术后第6周可戴支具部分负重行走；8周后可完全负重；3个月要求达到正常范围。
结 果
所有患者术后均未出现切口和关节感染，无血管损伤及下肢深静脉血栓形成等严重并发症。且均获得随访，平均随访8～22个月，采用 Lysholm 关节功能评分标准进行疗效评定，术前功能评分( 68.2±5. 5)分，末次随访关节功能评分(90. 3±7.2) 分，手术前后关节功能评分差别有统计学意义(P <0. 05)，有16例半月板全切术合并骨性关节炎患者剧烈活动时有关节疼痛，对该类患者予局部理疗、合理的运动、口服软骨营养药物及关节腔内注射玻璃酸钠。
讨 论
半月板损伤在膝关节疾病患者中比较常见，多由创伤、关节退变等因素引起，前者多见于年轻人，后者多见于成年人和老年人，本组患者中有明显外伤史患者59例，其余均无明确的外伤史，说明关节退变也是导致半月板损伤的重要因素。半月板具有传递负荷、吸收冲击、稳定关节、协调膝关节运动等重要功能。一旦损伤如破裂或发生变性失去正常弹性，不但失去其保护关节的功能，反而会对关节软骨进行啃挫、剪切和磨损，另外损伤后半月板产生炎性介质，从而产生一系列的膝关节临床症状，影响患者的工作和生活，故半月板损伤后需积极治疗。目前半月板损伤关节镜治疗方法包括半月板全切除、半月板次全切除、半月板部分切除、半月板缝合修复等。半月板修复研究如半月板移植、半月板支架等发展也较快。半月板全切除术后患者膝关节接触面积减少，应力集中增加加快关节软骨退变、骨关节炎[1]。因此，尽量保留原有半月板结构，减少半月板切除部分，尽可能避免半月板全切除术的观点，已受到广大临床医生认同[2]。但对损伤严重的半月板，如半月板边缘放射状裂伤、半月板体部横断裂伤、半月板后份完全断裂、变性严重而无法保留的损伤进行全切除。如果切除范围不当，反而对患者关节软骨无法起到有效的保护作用[3]。本组患者中有16例镜下见半月板形态完整，但质地很硬，对应的股骨髁关节软骨损伤严重（Outerbridge分级3-4级），说明变性的半月板对关节软骨未起到保护作用，反而造成伤害，给予变性的半月板全切除，年轻患者为半月板移植做好准备，年老患者靠关节囊表面滑膜向关节内生长形成“类半月板”结构来保护膝关节。半月板的稳定主要靠其前后份在胫骨平台的附着，如前后份完全撕裂，半月板稳定性丧失，本组患者中有6例半月板后份完全撕裂予全切除术，未发现半月板前份完全撕裂患者，考虑膝关节过度屈曲是半月板后份损伤的重要因素。半月板体部横断裂伤缝合要求较高，本组患者均予全切除，对年轻患者来说虽然术后症状改善明显，但无远期随访资料，所以对年轻患者的此半月板损伤此手术方式仍欠合理性，建议其到上级医院行缝合修复。
缝合修补术对半月板血运区（红－红区及红－白区）损伤的疗效良好，文献报道愈合率可高达９０％［4］［5］，但对无血运区（即白区）损伤的效果不佳［6］。关节镜下半月板缝合修补可分为由内向外缝合修补、由外向内缝合修补、完全关节内缝合修补等几种。目前关节镜下全内缝合及由内向外缝合术是目前较为常见的方法，由内向外缝合修补技术存有腓总神经麻痹及腘窝血管损伤风险。本组患者前角的半月板损伤采用腰穿针由外向内缝合，而体部及后角的半月板损伤才用全内缝合法，采用 FAST- FIX 半月板缝合器，其操作较简单、方便、安全、损伤小，在半月板后角损伤中使用能减小神经及血管损伤的可能，对于后角的损伤可以达到牢固固定。本组行半月板缝合术患者术后疗效确切， 但无与部分切除术后的患者对比资料， 有待临床进一步研究
总之，关节镜下治疗半月板损伤，原则是尽量保留正常半月板组织，但尚需考慮保留的半月板的稳定性和其对对应关节软骨的保护作用。
参 考 文 献
1.Shirmmer RC,Brulhart KB,Duff C,et al.Arthroscopic partial meniscectomy:a 12-year follow-up and two-step evaluation of the long-term course.Arthroscopy,1998,14(2):136-142
2.Kninghts CB,Gentry C,Bevan S. Partial meniscectomy produces osteoarthritis pain-related behavior in female C57BL/6 mice. Pain,2012,153(2):281-292
3.Ahn JH,Lee SH,Yoo JC,et al. Arthrosocopic partial meniscectomy with repair of the peripheral tear for symptomatic discoid lateral meniscus in childen:results of minimum 2 years of follow-up.Arthroscopy,2008,24(8):888-898
4.Makris EA,Hadidi P,Athanasiou KA.The knee meniscus:structure-function,pathophysiology,current repair techniques,and prospects for regeneration.Biomaterials,2011,32(30):7411-7431
5冯华，洪雷，耿向苏等。前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂的临床治疗。中国运动医学杂志，2008，7( 4):424 － 427．
6.Kelller MW,Sgaglione NA.Aoo-arthroscopic meniscus repair of avascular and biologically at-risk meniscal tearsl.Instr Course Lect,2011,60:439-452
关键词 膝关节；关节镜；半月板
半月板损伤为骨科常见膝关节疾病，随着运动医学及影像技术的发展，尤其是MRI应用于关节的检查，医生对膝关节疾患认知程度增加。近年来膝关节镜手术操作技术日益成熟，为顺应临床需求，器械发展也日益完善和科学，其已被广泛应用到半月板损伤治疗中。我院自2009年10月至2013年5月，对126 例膝关节半月板损伤患者根据半月板损伤不同情况进行相应的处理并全部获得随访，取得较为满意的近期临床效果，现报道如下：
资料与方法
一 一般资料
自2009年10月至2013年5月，我院骨科根据患者症状体征及影像学资料共收治了126 例半月板损伤患者，其中男58例，女68例；年龄23～66岁，平均47.3岁。有明显外伤史患者59例，这些患者无血管及神经损伤，不伴有交叉韧带以及侧副韧带损伤；不确切外伤史患者16例，无外伤史患者51例。关节镜为美国Stryker关节镜系统30°，直径4.0mm，摄像广角关节镜，700三晶片摄像系统，所有手术均用腰麻，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，大腿固定架固定下肢，常规前内、前外入路，先按常规顺序镜检，利用探钩探明损伤部位及类型和程度及范围。
二 手术方法
根据半月板损伤情况选择不同处理方法，对半月板部分损伤行部分切除成形术，对损伤严重和半月板体部横断裂伤、半月板后份完全断裂、变性严重对应的关节软骨损伤严重（Outerbridge分级3-4级）行全切除术，对红－红区及红－白区半月板桶柄状撕裂进行缝合，半月板前角损伤采用由外向内缝合法，体部及后角采用全内缝合法。全内缝合法选用施乐辉公司 FAST- FIX 半月板全内缝合修补系统经两个后内侧或后外侧入路或标准内外侧入路，在关节内完成垂直褥式缝合打结及剪线。由外向内缝合法采用2枚腰穿针自关节外向关节内穿刺，通过破裂的半月板上下表面损伤部位后带入缝合线，伸膝位将缝线在关节囊浅层打结固定。
三 术后康复
所有患者术后支具（数字卡盘式膝关节外固定支具）外固定于伸直0°位，术后一周内以股四头肌等长收缩及直腿抬高练习为主，无关节软骨损伤或损伤较轻患者鼓励术后第一天下床活动，关节软骨损伤严重患者建议患肢一月内不负重屈伸运动，对半月板缝合患者采取渐进康复训练，即术后第一周末屈伸膝关节功能锻炼0～90°；术后第2周末活动度0～ 110°；4周内屈曲不超过120°；6周后逐渐加大屈曲角度；术后第6周可戴支具部分负重行走；8周后可完全负重；3个月要求达到正常范围。
结 果
所有患者术后均未出现切口和关节感染，无血管损伤及下肢深静脉血栓形成等严重并发症。且均获得随访，平均随访8～22个月，采用 Lysholm 关节功能评分标准进行疗效评定，术前功能评分( 68.2±5. 5)分，末次随访关节功能评分(90. 3±7.2) 分，手术前后关节功能评分差别有统计学意义(P <0. 05)，有16例半月板全切术合并骨性关节炎患者剧烈活动时有关节疼痛，对该类患者予局部理疗、合理的运动、口服软骨营养药物及关节腔内注射玻璃酸钠。
讨 论
半月板损伤在膝关节疾病患者中比较常见，多由创伤、关节退变等因素引起，前者多见于年轻人，后者多见于成年人和老年人，本组患者中有明显外伤史患者59例，其余均无明确的外伤史，说明关节退变也是导致半月板损伤的重要因素。半月板具有传递负荷、吸收冲击、稳定关节、协调膝关节运动等重要功能。一旦损伤如破裂或发生变性失去正常弹性，不但失去其保护关节的功能，反而会对关节软骨进行啃挫、剪切和磨损，另外损伤后半月板产生炎性介质，从而产生一系列的膝关节临床症状，影响患者的工作和生活，故半月板损伤后需积极治疗。目前半月板损伤关节镜治疗方法包括半月板全切除、半月板次全切除、半月板部分切除、半月板缝合修复等。半月板修复研究如半月板移植、半月板支架等发展也较快。半月板全切除术后患者膝关节接触面积减少，应力集中增加加快关节软骨退变、骨关节炎[1]。因此，尽量保留原有半月板结构，减少半月板切除部分，尽可能避免半月板全切除术的观点，已受到广大临床医生认同[2]。但对损伤严重的半月板，如半月板边缘放射状裂伤、半月板体部横断裂伤、半月板后份完全断裂、变性严重而无法保留的损伤进行全切除。如果切除范围不当，反而对患者关节软骨无法起到有效的保护作用[3]。本组患者中有16例镜下见半月板形态完整，但质地很硬，对应的股骨髁关节软骨损伤严重（Outerbridge分级3-4级），说明变性的半月板对关节软骨未起到保护作用，反而造成伤害，给予变性的半月板全切除，年轻患者为半月板移植做好准备，年老患者靠关节囊表面滑膜向关节内生长形成“类半月板”结构来保护膝关节。半月板的稳定主要靠其前后份在胫骨平台的附着，如前后份完全撕裂，半月板稳定性丧失，本组患者中有6例半月板后份完全撕裂予全切除术，未发现半月板前份完全撕裂患者，考虑膝关节过度屈曲是半月板后份损伤的重要因素。半月板体部横断裂伤缝合要求较高，本组患者均予全切除，对年轻患者来说虽然术后症状改善明显，但无远期随访资料，所以对年轻患者的此半月板损伤此手术方式仍欠合理性，建议其到上级医院行缝合修复。
缝合修补术对半月板血运区（红－红区及红－白区）损伤的疗效良好，文献报道愈合率可高达９０％［4］［5］，但对无血运区（即白区）损伤的效果不佳［6］。关节镜下半月板缝合修补可分为由内向外缝合修补、由外向内缝合修补、完全关节内缝合修补等几种。目前关节镜下全内缝合及由内向外缝合术是目前较为常见的方法，由内向外缝合修补技术存有腓总神经麻痹及腘窝血管损伤风险。本组患者前角的半月板损伤采用腰穿针由外向内缝合，而体部及后角的半月板损伤才用全内缝合法，采用 FAST- FIX 半月板缝合器，其操作较简单、方便、安全、损伤小，在半月板后角损伤中使用能减小神经及血管损伤的可能，对于后角的损伤可以达到牢固固定。本组行半月板缝合术患者术后疗效确切， 但无与部分切除术后的患者对比资料， 有待临床进一步研究
总之，关节镜下治疗半月板损伤，原则是尽量保留正常半月板组织，但尚需考慮保留的半月板的稳定性和其对对应关节软骨的保护作用。
参 考 文 献
1.Shirmmer RC,Brulhart KB,Duff C,et al.Arthroscopic partial meniscectomy:a 12-year follow-up and two-step evaluation of the long-term course.Arthroscopy,1998,14(2):136-142
2.Kninghts CB,Gentry C,Bevan S. Partial meniscectomy produces osteoarthritis pain-related behavior in female C57BL/6 mice. Pain,2012,153(2):281-292
3.Ahn JH,Lee SH,Yoo JC,et al. Arthrosocopic partial meniscectomy with repair of the peripheral tear for symptomatic discoid lateral meniscus in childen:results of minimum 2 years of follow-up.Arthroscopy,2008,24(8):888-898
4.Makris EA,Hadidi P,Athanasiou KA.The knee meniscus:structure-function,pathophysiology,current repair techniques,and prospects for regeneration.Biomaterials,2011,32(30):7411-7431
5冯华，洪雷，耿向苏等。前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂的临床治疗。中国运动医学杂志，2008，7( 4):424 － 427．
6.Kelller MW,Sgaglione NA.Aoo-arthroscopic meniscus repair of avascular and biologically at-risk meniscal tearsl.Instr Course Lect,2011,60:439-452