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关键词：下颌骨骨折；气管切开；气管食管瘘；多发伤；护理
下颌骨由于存在多处薄弱环节且有两组强大的咀嚼肌附着，外伤后多出现严重移位，且常伴致命性的并发症，需对伤员进行紧急的抢救，从而致使颌骨骨折不能及时处置而形成陈旧性骨折[1]。如伴发颅脑或胸腹部的严重损伤，常需通过建立人工气道解除急性上呼吸道梗阻。人工气道进行长时间机械通气，在此过程中，多种因素可能导致气管壁的损伤，造成气管后壁与食道前壁之间的异常窦道，即气管食管瘘。一旦发生则容易引起吸人性肺炎，且严重影响机械通气，两者均可危及患者生命。[2]我科今年发生一例下颌骨骨折术后行气管切开并发气管食管瘘的病例。现将护理报告如下：
1病历简介
患者，男，23岁，6日前车祸后出现昏迷，伴左耳撕脱出血，工友急诊送至外院就诊，出现呼吸困难，予以紧急气管插管呼吸机辅助通气，为进一步治疗急诊入我院重症监护室治疗，外院带入气管插管。入院后体温最高39.1℃，予对症治疗，医嘱予抗感染、化痰、补液、消肿、激素治疗。拔除气管插管两次，每次拔除后即刻出现上气道梗阻表现，插管时可见会厌肿胀明显，行气管切开术。病情稳定后因下颌骨骨折转口腔颌面外科，在全麻下行下颌骨骨折切复内固定+颌间牵引钉植入+带蒂复合组织瓣转移修复，术后第一天恢复良好，更换金属套管后呛咳明显，鼻饲流质时尤甚，查体见患者气管套管通畅，堵管不能发音，嘶哑明显，呼吸困难，堵管失败，咽喉部螺旋CT平扫示气管食管瘘。术后20天患者一般情况可，恢复良好，予出院。
2护理
2.1 抗感染的护理患者术后出现气管食管瘘，控制感染是保证瘘口自然愈合的重要因素[3]。①予鼻饲流质，鼻饲时抬高床头30°～45°，减少胃内容物经瘘口返流至呼吸道。术后第三天时，患者每次鼻饲时均坐起，结束后在病区内散步半小时，呛咳现象明显减少。②据研究，气管切开导致气管食管瘘与患者的营养状况呈正相关，所以加强营养也是促进瘘口愈合的条件[3]，予高热量、高蛋白、高维生素流质。③保持气道湿润，控制室温在18～20℃，湿度60%～70%，灭菌注射用水5ml/h持续气道湿化。④吸痰、翻身，吸痰时动作应轻柔，减少瘘口处的刺激，使糜烂破溃处的粘膜能自行修复。患者痰多，经多次指导有效咳嗽，痰液大多能自行咳出，减少了吸痰次数，进而减少对瘘口的刺激。⑤遵医嘱予头孢美唑钠抗感染治疗，并做好用药评估。⑥保持室内空气新鲜，一日通风两次，每次至少30min，限制陪客人数。⑦严格无菌操作，勤洗手，拔除导尿管前每日一次会阴护理。⑧观察口内、口外伤口有无红、肿等异常，保持伤口敷料清洁干燥。
2.2 呼吸道的护理 ①保持气切套管的通畅，用小氧气面罩5l/min吸氧，同时也可防止异物进入。术后第一天更换金属套管试堵管，患者出现明显呼吸困难，堵管失败。②严密观察气切口有无渗血，观察患者呼吸情况，以防窒息。③嘱家属自备湿纸巾，切勿用普通卫生纸，以防卫生纸浸湿后被吸入气切口内。
2.3预防深静脉血栓的护理 患者外伤后，血液处于高凝状态，根据病情落实肢体主动运动和被动运动，以促进血液循环，预防栓塞。①指导家属可予按摩臀部、腰背、肩部以及四肢。每日行双下肢的气压治疗，一次30min。②指導患者卧床时抬臀运动，四肢的主动运动。每日行腹部顺时针环形按摩，每次2～3min，每天3～5次[4]。③术后第八天，患者已能在家属协助下下床活动，每天病区内活动3次，一次至少30min，患者完成活动量后无不适。④密切观察病情及生命体征变化，如突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，立即报告医生。
2.4 口腔护理 患者术后出现低蛋白血症，全身营养状况差，抵抗力差，并且不能经口进食，导致口腔自洁能力下降，特别是行颌间牵引后，细菌容易繁殖，并且局部组织水肿，静脉回流不畅易出现创口感染，所以口腔护理对促进创口愈合和骨折愈合起关键的作用。[5]①护士每日用生理盐水做口腔护理bid，及时清除口内分泌物及血痂。②术后第一天颌间牵引，指导患者加强漱口，浓替硝唑含漱液2ml+凉开水50ml漱口qid。③经口少量间断喂水。
2.5 心理护理 患者因突发意外交通事故入院，突如其来的打击易让患者及家属产生负面情绪，以及外伤造成患者咀嚼功能障碍，影响外观引起的焦虑、烦躁等消极情绪易给患者带来极大的痛苦以及产生不必要的医疗纠纷，所以从始至终的心理干预极有必要。①入院第一天，责任护士对其进行医院环境的初步熟悉，向其做好自我介绍以及主管医生的介绍，增加亲近感，减轻患者孤单的情绪以及陌生感。②详细做好疾病相关的宣教，让患者及家属对疾病有一定的了解。③护士耐心解答患者的疑问，提高患者对护士的信任感。④鼓励家属用积极乐观的心态面对患者，多与患者进行沟通。
3 小 结
下颌骨骨折多为突发事故，患者无心理准备，围手术期的心理护理尤其重要。且患者术后进食、咀嚼、语言等生理功能发生障碍，术后的口腔护理、饮食护理、功能训练降低了术后颞下颌关节紊乱和关节僵直的发生，减少术后并发症的发生，恢复了良好的形态和功能，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]曾剑友，杨红，邹宏艺，董海平，张培勇.102例陈旧性下颌骨骨折治疗的临床分析[J].临床口腔医学杂志，2014，30（8）：501-502.
[2]盛志勇，胡婧亭.人工气道所致气管食管瘘的原因及救治措施探讨[J].江西医药，2016，51（5）：431-432.
[3]朱彦玲，王冬梅.1例机械通气导致气管食管瘘患者的护理[J].中国老年医保健医学，2016，14（3）：88-89.
[4]陈纯柳，许倩茹，梁煜程.床上操对气管切开患者术后恢复的效果观察[J].护士进修杂志，2013，28（9）：831-832.
[5]董琴.下颌骨骨折的围手术期循证护理体会[J].中外医学研究，2015，13（3）：91-92.
下颌骨由于存在多处薄弱环节且有两组强大的咀嚼肌附着，外伤后多出现严重移位，且常伴致命性的并发症，需对伤员进行紧急的抢救，从而致使颌骨骨折不能及时处置而形成陈旧性骨折[1]。如伴发颅脑或胸腹部的严重损伤，常需通过建立人工气道解除急性上呼吸道梗阻。人工气道进行长时间机械通气，在此过程中，多种因素可能导致气管壁的损伤，造成气管后壁与食道前壁之间的异常窦道，即气管食管瘘。一旦发生则容易引起吸人性肺炎，且严重影响机械通气，两者均可危及患者生命。[2]我科今年发生一例下颌骨骨折术后行气管切开并发气管食管瘘的病例。现将护理报告如下：
1病历简介
患者，男，23岁，6日前车祸后出现昏迷，伴左耳撕脱出血，工友急诊送至外院就诊，出现呼吸困难，予以紧急气管插管呼吸机辅助通气，为进一步治疗急诊入我院重症监护室治疗，外院带入气管插管。入院后体温最高39.1℃，予对症治疗，医嘱予抗感染、化痰、补液、消肿、激素治疗。拔除气管插管两次，每次拔除后即刻出现上气道梗阻表现，插管时可见会厌肿胀明显，行气管切开术。病情稳定后因下颌骨骨折转口腔颌面外科，在全麻下行下颌骨骨折切复内固定+颌间牵引钉植入+带蒂复合组织瓣转移修复，术后第一天恢复良好，更换金属套管后呛咳明显，鼻饲流质时尤甚，查体见患者气管套管通畅，堵管不能发音，嘶哑明显，呼吸困难，堵管失败，咽喉部螺旋CT平扫示气管食管瘘。术后20天患者一般情况可，恢复良好，予出院。
2护理
2.1 抗感染的护理患者术后出现气管食管瘘，控制感染是保证瘘口自然愈合的重要因素[3]。①予鼻饲流质，鼻饲时抬高床头30°～45°，减少胃内容物经瘘口返流至呼吸道。术后第三天时，患者每次鼻饲时均坐起，结束后在病区内散步半小时，呛咳现象明显减少。②据研究，气管切开导致气管食管瘘与患者的营养状况呈正相关，所以加强营养也是促进瘘口愈合的条件[3]，予高热量、高蛋白、高维生素流质。③保持气道湿润，控制室温在18～20℃，湿度60%～70%，灭菌注射用水5ml/h持续气道湿化。④吸痰、翻身，吸痰时动作应轻柔，减少瘘口处的刺激，使糜烂破溃处的粘膜能自行修复。患者痰多，经多次指导有效咳嗽，痰液大多能自行咳出，减少了吸痰次数，进而减少对瘘口的刺激。⑤遵医嘱予头孢美唑钠抗感染治疗，并做好用药评估。⑥保持室内空气新鲜，一日通风两次，每次至少30min，限制陪客人数。⑦严格无菌操作，勤洗手，拔除导尿管前每日一次会阴护理。⑧观察口内、口外伤口有无红、肿等异常，保持伤口敷料清洁干燥。
2.2 呼吸道的护理 ①保持气切套管的通畅，用小氧气面罩5l/min吸氧，同时也可防止异物进入。术后第一天更换金属套管试堵管，患者出现明显呼吸困难，堵管失败。②严密观察气切口有无渗血，观察患者呼吸情况，以防窒息。③嘱家属自备湿纸巾，切勿用普通卫生纸，以防卫生纸浸湿后被吸入气切口内。
2.3预防深静脉血栓的护理 患者外伤后，血液处于高凝状态，根据病情落实肢体主动运动和被动运动，以促进血液循环，预防栓塞。①指导家属可予按摩臀部、腰背、肩部以及四肢。每日行双下肢的气压治疗，一次30min。②指導患者卧床时抬臀运动，四肢的主动运动。每日行腹部顺时针环形按摩，每次2～3min，每天3～5次[4]。③术后第八天，患者已能在家属协助下下床活动，每天病区内活动3次，一次至少30min，患者完成活动量后无不适。④密切观察病情及生命体征变化，如突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，立即报告医生。
2.4 口腔护理 患者术后出现低蛋白血症，全身营养状况差，抵抗力差，并且不能经口进食，导致口腔自洁能力下降，特别是行颌间牵引后，细菌容易繁殖，并且局部组织水肿，静脉回流不畅易出现创口感染，所以口腔护理对促进创口愈合和骨折愈合起关键的作用。[5]①护士每日用生理盐水做口腔护理bid，及时清除口内分泌物及血痂。②术后第一天颌间牵引，指导患者加强漱口，浓替硝唑含漱液2ml+凉开水50ml漱口qid。③经口少量间断喂水。
2.5 心理护理 患者因突发意外交通事故入院，突如其来的打击易让患者及家属产生负面情绪，以及外伤造成患者咀嚼功能障碍，影响外观引起的焦虑、烦躁等消极情绪易给患者带来极大的痛苦以及产生不必要的医疗纠纷，所以从始至终的心理干预极有必要。①入院第一天，责任护士对其进行医院环境的初步熟悉，向其做好自我介绍以及主管医生的介绍，增加亲近感，减轻患者孤单的情绪以及陌生感。②详细做好疾病相关的宣教，让患者及家属对疾病有一定的了解。③护士耐心解答患者的疑问，提高患者对护士的信任感。④鼓励家属用积极乐观的心态面对患者，多与患者进行沟通。
3 小 结
下颌骨骨折多为突发事故，患者无心理准备，围手术期的心理护理尤其重要。且患者术后进食、咀嚼、语言等生理功能发生障碍，术后的口腔护理、饮食护理、功能训练降低了术后颞下颌关节紊乱和关节僵直的发生，减少术后并发症的发生，恢复了良好的形态和功能，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]曾剑友，杨红，邹宏艺，董海平，张培勇.102例陈旧性下颌骨骨折治疗的临床分析[J].临床口腔医学杂志，2014，30（8）：501-502.
[2]盛志勇，胡婧亭.人工气道所致气管食管瘘的原因及救治措施探讨[J].江西医药，2016，51（5）：431-432.
[3]朱彦玲，王冬梅.1例机械通气导致气管食管瘘患者的护理[J].中国老年医保健医学，2016，14（3）：88-89.
[4]陈纯柳，许倩茹，梁煜程.床上操对气管切开患者术后恢复的效果观察[J].护士进修杂志，2013，28（9）：831-832.
[5]董琴.下颌骨骨折的围手术期循证护理体会[J].中外医学研究，2015，13（3）：91-92.