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【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0113-01慢性肺心病是由于慢性肺、支气管、肺血管、胸廓的病变致肺动脉高压，进而引起右心室肥大、右心功能不全的疾病。近年来，肺心病住院死亡率多稳定在10%左右，且有回升趋势，如果要进一步降低死亡率，还需要从多方面入手，提高诊治水平。下面仅就临床工作中常见肺心病治疗矛盾及处理作一简要阐述。
1 感染与控制感染的矛盾
感染是肺心病加重的主要诱因，控制感染是肺心病的一项根本治疗。然而临床效果不尽理想，可能与下列因素有关：（1）呼吸道粘膜炎症充血水肿、分泌物潴留，有利于细菌繁殖；（2）反复感染、呼吸道粘膜增生，形成瘢痕，抗生素不易发挥作用；（3）机体衰弱，免疫功能低下；（4）长期应用抗生素、激素，细菌产生耐药，致二重感染及难治性感染；（5）反复肌肉注射，局部硬结，药物吸收不良。
为了尽可能避免感染难以控制，对于急性发作期病人，应在痰菌检查的同时尽可能选用有效的抗生素联合应用；对于一般感染，选用青霉素+氨苄青霉素或氨基糖甙类合用；金葡菌感染可选用头孢菌素也可与氨基甙类合用；大肠杆菌、变形杆菌感染可选用氨基糖甙类、头孢类、青霉素类；绿脓杆菌类选用氧哌嗪青霉素、羧苄青霉素、第三代头孢、多粘菌素等；青霉素对大多厌氧菌有效，对脆弱类杆菌选用林可霉素、甲硝唑等；军团菌可选用红霉素、氨基糖甙类、磺胺类等。在应用抗生素的同时应注意各种抗生素的毒副反应，并分次给药，保证血药有效浓度，更换用药应慎重，一般3-5天无效后方可换用或加用。为避免二重感染，非必要最好不用广谱抗生素及高效新型抗生素，剂量不能无限制加大，为避免难治感染，应重视痰培养，以便有针对性使用抗生素。为取得迅速疗效，抗生素可局部给药。如雾化吸入，并加强体位引流。对全身状况差者，应加强支持治疗。
2 缺氧和改善缺氧的矛盾
肺心病呼吸衰竭是常见的并发症，需要综合治疗，首先是氧疗。氧疗对纠正肺动脉高压，提高抗感染的疗效等方面起重要作用。但给氧不当不仅不能达到改善缺氧的目的，反而会引起呼吸抑制。重要表现为二氧化碳麻醉和氧中毒。当呼衰病人氧分压降低，二氧化碳分压升高，呼吸中枢对二氧化碳改善已不敏感，而依赖缺氧的刺激来维持通气量，此时若不控制吸氧浓度，消除缺氧对呼吸刺激而造成通气量下降，二氧化碳分压不断上升，导致二氧化碳麻醉。而高浓度吸氧可抑制气管内纤毛运动，分泌物排除受阻，若用气管插管或切开给氧，患者有失水、高热和分泌物粘稠等，常会使分泌物干结，加重通气障碍。吸入氧的最大安全浓度大致是60%，超过此浓度时，不可避免的引起肺损害、肺泡毛细血管瘀血、间质出血水肿、肺泡萎缩，导致肺不张，即为氧中毒。
为避免上述不良反应发生，其氧疗的原则应为低浓度（35%）持续给氧，对肺泡通气不足伴换气损害的缺氧严重的呼衰病人，需较高浓度氧疗，为防止二氧化碳麻醉，可加用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂监测其疗效，如无效，应给予鼻罩或口鼻面罩，或人工机械通气氧疗。给氧时要知道给氧的浓度，影响氧浓度的因素，如呼吸频率、呼吸方式、导管是否通畅等。氧疗的同时，注意保持气道通畅，注意湿化、加温等。只有注意上述各项，并严密观察患者病情变化才可能避免二氧化碳麻醉和氧中毒的发生。
3 右心衰和使用强心药物的矛盾
肺心病心衰时，只要积极控制感染，辅以利尿剂，在一般支持疗法与氧疗配合下，多数病例可获得满意控制，而洋地黄不是主要的治疗手段。临床应以速效制剂，少量应用为原则，其有效指标不以心率快慢为标准，应以症状和体征改善为主，否则易过量引起中毒。其原因是心肌缺氧，对洋地黄敏感增加，且常合并代谢紊乱，酸中毒，Na+泵失灵，K+外流，Na+、H+进入细胞内，另外常因利尿剂、激素应用引起低K+、低CI-碱中毒，洋地黄对缺K+心肌敏感性急剧增加，且患者多为老年人，肝肾功能较差影响洋地黄转化、排泄，导致洋地黄耐量减低易引起中毒。
为避免上述问题，非必要时可采用血管活性药物如多巴酚丁胺20-40mg加入10%葡萄糖250ml静点。或消心痛10mg口服等对心衰可起到良好的疗效。
4 利尿剂与防治电解质紊乱和酸碱平衡的矛盾
利尿剂是治疗肺心病心衰较好的药物，一般积极控制感染、改善肺功能，酌情使用利尿剂，心衰可得到纠正。但利尿过急，使血液浓缩、痰液粘稠、电解质紊乱、酸碱失衡。为解决这一矛盾，使用利尿剂时注意先口服，剂量适中短期间歇，逐渐利尿，同时注意补钾，预防和治疗由于使用利尿剂引起的低K+、低CI-性碱中毒。对重症患者发生急性肺水肿，可采用快速利尿剂以达到大量利尿，改善肺功能的目的。酸碱失衡中，呼吸性酸中毒最多见，其次是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。只要改善通气，体内二氧化碳潴留减轻，呼吸性酸中毒会随之好转。无乱呼酸或代酸，碱性药物不宜作为矫正的常规用药，如用药不当，可导致或加重代碱。更严重的是在呼衰情况下，由于碳酸氢钠分解产生二氧化碳，使呼酸进一步加重，严重影响预后。碳酸氢钠仅用于失代偿性酸中毒PH<7.20或失代偿性代酸合并休克时急救用。若碱中毒为主要矛盾，轻者补充氯化钾或生理盐水至PH为7.0即可。必要时给予20%氯化铵250ml或盐酸精氨酸20g.
5 脑水肿和使用脱水药的矛盾
肺心病严重缺氧，二氧化碳潴留均可引起脑水肿。针对脑水肿使用脱水剂，应根据具体情况，给予降低脑细胞代谢或脑细胞代谢促进剂，改善脑循环等措施。脱水剂 只能减轻细胞间水肿，不能改善细胞内水肿，并有使血容量增加、心负荷加重，酸碱和电解质紊乱进一步加重。对于缺氧和二氧化碳潴留所致的脑水肿，最主要的方法是纠正缺氧及二氧化碳潴留。仅在证明脑水肿明显时使用甘露醇、山梨醇及高渗糖。必要时可颈静脉内推注，可不增加心脏负荷。
前面仅就肺心病治疗中的常见矛盾及处理作了简要阐述。临床中尚有许多矛盾需要我们加以克服，并给与合理处理。只有这樣才能制定合理的治疗方案，提高治疗效果，减少死亡率，这将是我们所面临的一个艰巨任务。
参考文献
[1]陈灏珠 李忠明 慢性肺源性心脏病 内科学第四版1996.24
[2]江涛、罗永艾. 慢性肺心病的几个治疗矛盾及其对策.见临床肺科杂志 2001，6.（1）
1 感染与控制感染的矛盾
感染是肺心病加重的主要诱因，控制感染是肺心病的一项根本治疗。然而临床效果不尽理想，可能与下列因素有关：（1）呼吸道粘膜炎症充血水肿、分泌物潴留，有利于细菌繁殖；（2）反复感染、呼吸道粘膜增生，形成瘢痕，抗生素不易发挥作用；（3）机体衰弱，免疫功能低下；（4）长期应用抗生素、激素，细菌产生耐药，致二重感染及难治性感染；（5）反复肌肉注射，局部硬结，药物吸收不良。
为了尽可能避免感染难以控制，对于急性发作期病人，应在痰菌检查的同时尽可能选用有效的抗生素联合应用；对于一般感染，选用青霉素+氨苄青霉素或氨基糖甙类合用；金葡菌感染可选用头孢菌素也可与氨基甙类合用；大肠杆菌、变形杆菌感染可选用氨基糖甙类、头孢类、青霉素类；绿脓杆菌类选用氧哌嗪青霉素、羧苄青霉素、第三代头孢、多粘菌素等；青霉素对大多厌氧菌有效，对脆弱类杆菌选用林可霉素、甲硝唑等；军团菌可选用红霉素、氨基糖甙类、磺胺类等。在应用抗生素的同时应注意各种抗生素的毒副反应，并分次给药，保证血药有效浓度，更换用药应慎重，一般3-5天无效后方可换用或加用。为避免二重感染，非必要最好不用广谱抗生素及高效新型抗生素，剂量不能无限制加大，为避免难治感染，应重视痰培养，以便有针对性使用抗生素。为取得迅速疗效，抗生素可局部给药。如雾化吸入，并加强体位引流。对全身状况差者，应加强支持治疗。
2 缺氧和改善缺氧的矛盾
肺心病呼吸衰竭是常见的并发症，需要综合治疗，首先是氧疗。氧疗对纠正肺动脉高压，提高抗感染的疗效等方面起重要作用。但给氧不当不仅不能达到改善缺氧的目的，反而会引起呼吸抑制。重要表现为二氧化碳麻醉和氧中毒。当呼衰病人氧分压降低，二氧化碳分压升高，呼吸中枢对二氧化碳改善已不敏感，而依赖缺氧的刺激来维持通气量，此时若不控制吸氧浓度，消除缺氧对呼吸刺激而造成通气量下降，二氧化碳分压不断上升，导致二氧化碳麻醉。而高浓度吸氧可抑制气管内纤毛运动，分泌物排除受阻，若用气管插管或切开给氧，患者有失水、高热和分泌物粘稠等，常会使分泌物干结，加重通气障碍。吸入氧的最大安全浓度大致是60%，超过此浓度时，不可避免的引起肺损害、肺泡毛细血管瘀血、间质出血水肿、肺泡萎缩，导致肺不张，即为氧中毒。
为避免上述不良反应发生，其氧疗的原则应为低浓度（35%）持续给氧，对肺泡通气不足伴换气损害的缺氧严重的呼衰病人，需较高浓度氧疗，为防止二氧化碳麻醉，可加用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂监测其疗效，如无效，应给予鼻罩或口鼻面罩，或人工机械通气氧疗。给氧时要知道给氧的浓度，影响氧浓度的因素，如呼吸频率、呼吸方式、导管是否通畅等。氧疗的同时，注意保持气道通畅，注意湿化、加温等。只有注意上述各项，并严密观察患者病情变化才可能避免二氧化碳麻醉和氧中毒的发生。
3 右心衰和使用强心药物的矛盾
肺心病心衰时，只要积极控制感染，辅以利尿剂，在一般支持疗法与氧疗配合下，多数病例可获得满意控制，而洋地黄不是主要的治疗手段。临床应以速效制剂，少量应用为原则，其有效指标不以心率快慢为标准，应以症状和体征改善为主，否则易过量引起中毒。其原因是心肌缺氧，对洋地黄敏感增加，且常合并代谢紊乱，酸中毒，Na+泵失灵，K+外流，Na+、H+进入细胞内，另外常因利尿剂、激素应用引起低K+、低CI-碱中毒，洋地黄对缺K+心肌敏感性急剧增加，且患者多为老年人，肝肾功能较差影响洋地黄转化、排泄，导致洋地黄耐量减低易引起中毒。
为避免上述问题，非必要时可采用血管活性药物如多巴酚丁胺20-40mg加入10%葡萄糖250ml静点。或消心痛10mg口服等对心衰可起到良好的疗效。
4 利尿剂与防治电解质紊乱和酸碱平衡的矛盾
利尿剂是治疗肺心病心衰较好的药物，一般积极控制感染、改善肺功能，酌情使用利尿剂，心衰可得到纠正。但利尿过急，使血液浓缩、痰液粘稠、电解质紊乱、酸碱失衡。为解决这一矛盾，使用利尿剂时注意先口服，剂量适中短期间歇，逐渐利尿，同时注意补钾，预防和治疗由于使用利尿剂引起的低K+、低CI-性碱中毒。对重症患者发生急性肺水肿，可采用快速利尿剂以达到大量利尿，改善肺功能的目的。酸碱失衡中，呼吸性酸中毒最多见，其次是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。只要改善通气，体内二氧化碳潴留减轻，呼吸性酸中毒会随之好转。无乱呼酸或代酸，碱性药物不宜作为矫正的常规用药，如用药不当，可导致或加重代碱。更严重的是在呼衰情况下，由于碳酸氢钠分解产生二氧化碳，使呼酸进一步加重，严重影响预后。碳酸氢钠仅用于失代偿性酸中毒PH<7.20或失代偿性代酸合并休克时急救用。若碱中毒为主要矛盾，轻者补充氯化钾或生理盐水至PH为7.0即可。必要时给予20%氯化铵250ml或盐酸精氨酸20g.
5 脑水肿和使用脱水药的矛盾
肺心病严重缺氧，二氧化碳潴留均可引起脑水肿。针对脑水肿使用脱水剂，应根据具体情况，给予降低脑细胞代谢或脑细胞代谢促进剂，改善脑循环等措施。脱水剂 只能减轻细胞间水肿，不能改善细胞内水肿，并有使血容量增加、心负荷加重，酸碱和电解质紊乱进一步加重。对于缺氧和二氧化碳潴留所致的脑水肿，最主要的方法是纠正缺氧及二氧化碳潴留。仅在证明脑水肿明显时使用甘露醇、山梨醇及高渗糖。必要时可颈静脉内推注，可不增加心脏负荷。
前面仅就肺心病治疗中的常见矛盾及处理作了简要阐述。临床中尚有许多矛盾需要我们加以克服，并给与合理处理。只有这樣才能制定合理的治疗方案，提高治疗效果，减少死亡率，这将是我们所面临的一个艰巨任务。
参考文献
[1]陈灏珠 李忠明 慢性肺源性心脏病 内科学第四版1996.24
[2]江涛、罗永艾. 慢性肺心病的几个治疗矛盾及其对策.见临床肺科杂志 2001，6.（1）