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【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0086-02
胫骨骨干骨折是最常见的长骨骨折，笔者自2010年6月至2013年10月用带锁髓内钉固定治疗胫骨骨干骨折38例，疗效满意，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组38例，男26例，女12例，年龄19-62岁。致伤原因：车祸伤12例，摔伤15例，高处坠落伤5例，压砸伤6例。闭合性骨折22例，开放性骨折16例，按Gustilo分型[1]：一型12例，二型4例。多段骨折3例。合并股骨骨折2例，合并腰椎压缩性骨折1例。入院后均给予跟骨牵引，闭合性骨折5-10天手术，开放性骨折10-14天手术。
1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度及患侧胫骨髓腔狭窄处直径，预估要选用的带锁髓内钉的型号（钛合金、空心）。患者取仰卧位，于髌骨下缘至胫骨结节上缘之间作长约4cm前正中纵形切口，纵形剖开髌韧带，显露胫骨平台前方皮质，于胫骨平台前缘与胫骨结节连线中点处平行胫骨嵴开口作为进针点，助手协助下使患肢尽量屈膝，足掌抵于手术床上，闭合整复骨折端，如闭合复位困难，于骨折处作小切口辅助复位，自上述进针点将导针放入胫骨髓腔，经骨折端达胫骨远端髓腔，确定导针在髓腔内，沿导针适当扩髓，选用比扩髓器小1号的髓内钉击入胫骨髓腔，拔出导针，胫骨远端作皮肤小切口，电钻钻孔至髓内钉，安装定位杆及远端锁钉瞄准器，利用瞄准器，根据骨折部位及稳定性，胫骨远端可拧入2-4枚锁钉（冠状面及矢状面各有2个钉孔），需要注意的是胫骨远端内侧锁钉时尽量避免损伤大隐静脉，作皮肤切口时仅切到皮下，然后用止血钳钝性分离皮下组织达骨膜，利用套筒推开保护大隐静脉。拆除远端瞄准器，如为横形或短斜形骨折，可适当回拔髓内钉使骨折端加压。利用近端瞄准器，拧入锁钉2-4枚，置入尾帽，冲洗缝合切口。
1.3 术后处理 术后次日即指导患者逐渐行膝踝关节被动或主动屈伸活动练习，逐渐行增强肌力锻炼。对骨折相对稳定患者，术后2周可扶拐部分负重行走锻炼，6周内逐渐达到完全负重。对骨折不稳定患者，术后4-6周开始扶拐部分负重行走锻炼，摄X线片有骨痂生长表现后可完全负重。定期复查X线片，骨折完全愈合后可行内固定物取出术。如骨折延迟愈合或骨折断端骨质吸收不愈合，则取出离骨折端较远的锁钉，使静力固定变为动力固定，骨折端加压，促进骨折愈合。
2 结果
本组病例均获得随访，随访8-24个月，按Johner-Wruh评分标准[2]评定疗效，优26例，良2例。所有病例均骨性愈合，平均愈合时间16周（10-26周）。无内固定物松动、退出及断裂情况，无畸形愈合，无术后感染、皮肤坏死及脂肪栓塞综合征等并发症。
3 讨论
3.1 胫骨的生理解剖特点 胫骨前内侧面绝大部分位于皮下，无肌肉组织覆盖，故血供较其它长管状骨差，称为“穷骨头”，受伤后易发生开放性骨折，常并发骨折延迟愈合、不愈合及感染。胫骨位置表浅，皮外就能触及骨折端，，大部分骨折均可成功闭合复位，减少软组织剥离，术中出血少，促进骨折愈合。膝、踝关节均为铰链式关节，术中骨折复位时需注意矫正旋转、短缩及成角畸形，否则会改变相邻关节的正常载荷，可加速膝、踝关节创伤后关节炎的发生[3]。
3.2 内固定机制 本术式通过髓内钉的主钉与远近两端的锁钉形成中轴线固定，可有效地控制骨折端旋转，并能保持肢体长度，允许临近关节早期活动。骨折端均匀承受轴向压力，，应力分散，属三维固定，同时髓内钉固定可保留骨折周围的软组织覆盖，对骨折端血运及生物力学干扰较小。髓内钉与锁钉、髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激骨痂形成，促进骨折愈合。当骨折达到临床愈合后，拔除远离骨折端一侧的锁钉，则静力固定变为动力弹性固定，增加骨折端应力刺激，减少应力遮挡，促进后期骨痂塑形。而髓外固定中，骨折周围软组织剥离范围较广，因胫骨为“穷骨头”的生理解剖特点，易出现伤口软组织坏死、感染，甚至发生胫骨、内固定物外露及骨不连，需再次手术处理。髓外固定为偏心固定，不符合生物力学原理，产生应力集中和偏心性应力分布现象，易导致骨质疏松及再骨折发生。如有C臂X线透视，术中则尽量采用闭合复位穿钉，以减少软组织及骨外膜损伤，促进骨折愈合。
3.3 手术适应症 本手术方式，适合于骨骺已完全闭合的成年人，无明显解剖畸形，进钉点皮肤正常，距关节面5cm以上的各型胫骨干骨折，如长螺旋型、粉碎型及多段骨折等，特别适用于多段骨折。
3.4 有关扩髓的问题 对是否扩髓目前尚有争议[4]，本人认为扩髓后髓内钉与髓腔匹配程度增加，能打入更粗的髓内钉，增加抗旋转力和强度，使得骨折端的稳定性增加。同时扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，有利于骨折愈合。如不扩髓，所选用髓内钉直径较小，断钉率相对较高，髓腔不规则，髓内钉与骨髓腔接触面积小，插入髓内钉时可出现髓腔狭窄处卡住，进退两难。基于以上观点，本人主张扩髓，但对开放性骨折或有骨筋膜间室综合征倾向者尽量不扩髓，以免加重加重损伤，可能使污染或感染扩散。
目前，带锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折，具有手术创伤小，固定坚强牢靠，骨折愈合率高，能早期活动，并发症少等优点，已成为大多数胫骨干骨折内固定治疗的首选方法。
参考文献
[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Current concepts review：the management of open fractures[J].J Bone Joint Surg Am，1990；72（2）：299-300
[2] Johner R，Wruh SO.Classification tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop，1983；（178）：7-25
[3][4] 坎贝尔骨科手术学，第11版，2011，第3卷：2446-2451
胫骨骨干骨折是最常见的长骨骨折，笔者自2010年6月至2013年10月用带锁髓内钉固定治疗胫骨骨干骨折38例，疗效满意，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组38例，男26例，女12例，年龄19-62岁。致伤原因：车祸伤12例，摔伤15例，高处坠落伤5例，压砸伤6例。闭合性骨折22例，开放性骨折16例，按Gustilo分型[1]：一型12例，二型4例。多段骨折3例。合并股骨骨折2例，合并腰椎压缩性骨折1例。入院后均给予跟骨牵引，闭合性骨折5-10天手术，开放性骨折10-14天手术。
1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度及患侧胫骨髓腔狭窄处直径，预估要选用的带锁髓内钉的型号（钛合金、空心）。患者取仰卧位，于髌骨下缘至胫骨结节上缘之间作长约4cm前正中纵形切口，纵形剖开髌韧带，显露胫骨平台前方皮质，于胫骨平台前缘与胫骨结节连线中点处平行胫骨嵴开口作为进针点，助手协助下使患肢尽量屈膝，足掌抵于手术床上，闭合整复骨折端，如闭合复位困难，于骨折处作小切口辅助复位，自上述进针点将导针放入胫骨髓腔，经骨折端达胫骨远端髓腔，确定导针在髓腔内，沿导针适当扩髓，选用比扩髓器小1号的髓内钉击入胫骨髓腔，拔出导针，胫骨远端作皮肤小切口，电钻钻孔至髓内钉，安装定位杆及远端锁钉瞄准器，利用瞄准器，根据骨折部位及稳定性，胫骨远端可拧入2-4枚锁钉（冠状面及矢状面各有2个钉孔），需要注意的是胫骨远端内侧锁钉时尽量避免损伤大隐静脉，作皮肤切口时仅切到皮下，然后用止血钳钝性分离皮下组织达骨膜，利用套筒推开保护大隐静脉。拆除远端瞄准器，如为横形或短斜形骨折，可适当回拔髓内钉使骨折端加压。利用近端瞄准器，拧入锁钉2-4枚，置入尾帽，冲洗缝合切口。
1.3 术后处理 术后次日即指导患者逐渐行膝踝关节被动或主动屈伸活动练习，逐渐行增强肌力锻炼。对骨折相对稳定患者，术后2周可扶拐部分负重行走锻炼，6周内逐渐达到完全负重。对骨折不稳定患者，术后4-6周开始扶拐部分负重行走锻炼，摄X线片有骨痂生长表现后可完全负重。定期复查X线片，骨折完全愈合后可行内固定物取出术。如骨折延迟愈合或骨折断端骨质吸收不愈合，则取出离骨折端较远的锁钉，使静力固定变为动力固定，骨折端加压，促进骨折愈合。
2 结果
本组病例均获得随访，随访8-24个月，按Johner-Wruh评分标准[2]评定疗效，优26例，良2例。所有病例均骨性愈合，平均愈合时间16周（10-26周）。无内固定物松动、退出及断裂情况，无畸形愈合，无术后感染、皮肤坏死及脂肪栓塞综合征等并发症。
3 讨论
3.1 胫骨的生理解剖特点 胫骨前内侧面绝大部分位于皮下，无肌肉组织覆盖，故血供较其它长管状骨差，称为“穷骨头”，受伤后易发生开放性骨折，常并发骨折延迟愈合、不愈合及感染。胫骨位置表浅，皮外就能触及骨折端，，大部分骨折均可成功闭合复位，减少软组织剥离，术中出血少，促进骨折愈合。膝、踝关节均为铰链式关节，术中骨折复位时需注意矫正旋转、短缩及成角畸形，否则会改变相邻关节的正常载荷，可加速膝、踝关节创伤后关节炎的发生[3]。
3.2 内固定机制 本术式通过髓内钉的主钉与远近两端的锁钉形成中轴线固定，可有效地控制骨折端旋转，并能保持肢体长度，允许临近关节早期活动。骨折端均匀承受轴向压力，，应力分散，属三维固定，同时髓内钉固定可保留骨折周围的软组织覆盖，对骨折端血运及生物力学干扰较小。髓内钉与锁钉、髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激骨痂形成，促进骨折愈合。当骨折达到临床愈合后，拔除远离骨折端一侧的锁钉，则静力固定变为动力弹性固定，增加骨折端应力刺激，减少应力遮挡，促进后期骨痂塑形。而髓外固定中，骨折周围软组织剥离范围较广，因胫骨为“穷骨头”的生理解剖特点，易出现伤口软组织坏死、感染，甚至发生胫骨、内固定物外露及骨不连，需再次手术处理。髓外固定为偏心固定，不符合生物力学原理，产生应力集中和偏心性应力分布现象，易导致骨质疏松及再骨折发生。如有C臂X线透视，术中则尽量采用闭合复位穿钉，以减少软组织及骨外膜损伤，促进骨折愈合。
3.3 手术适应症 本手术方式，适合于骨骺已完全闭合的成年人，无明显解剖畸形，进钉点皮肤正常，距关节面5cm以上的各型胫骨干骨折，如长螺旋型、粉碎型及多段骨折等，特别适用于多段骨折。
3.4 有关扩髓的问题 对是否扩髓目前尚有争议[4]，本人认为扩髓后髓内钉与髓腔匹配程度增加，能打入更粗的髓内钉，增加抗旋转力和强度，使得骨折端的稳定性增加。同时扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，有利于骨折愈合。如不扩髓，所选用髓内钉直径较小，断钉率相对较高，髓腔不规则，髓内钉与骨髓腔接触面积小，插入髓内钉时可出现髓腔狭窄处卡住，进退两难。基于以上观点，本人主张扩髓，但对开放性骨折或有骨筋膜间室综合征倾向者尽量不扩髓，以免加重加重损伤，可能使污染或感染扩散。
目前，带锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折，具有手术创伤小，固定坚强牢靠，骨折愈合率高，能早期活动，并发症少等优点，已成为大多数胫骨干骨折内固定治疗的首选方法。
参考文献
[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Current concepts review：the management of open fractures[J].J Bone Joint Surg Am，1990；72（2）：299-300
[2] Johner R，Wruh SO.Classification tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop，1983；（178）：7-25
[3][4] 坎贝尔骨科手术学，第11版，2011，第3卷：2446-2451