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作者单位：510260 广州医学院第二附属医院
通讯作者：周奕红
【摘要】 目的 探索硬膜外腔置管后注药治疗带状疱疹后遗神经痛患者的护理要点。方法 中重度带状疱疹后遗神经痛患者23例，采用硬膜外腔置管注药2周，观察患者置管前后体位配合、置管后导管的护理、并发症处理，术后1周及2周VAS评分，术后随访3～6月。结果 治疗后经专科护理1周，带状疱疹后遗神经痛患者疼痛程度明显减轻，治疗后1周VAS评分由6～7分下降至3～4分，2周后对疼痛进行VAS评分由3～4分下降至1～2分。结论 常规保护神经用药配合硬膜外腔置管注药治疗带状疱疹后遗神经痛患者，结合疼痛科的专科护理，达到保护神经、缓解疼痛的目的。
【关键词】 硬膜外腔置管注药; 带状疱疹后遗神经痛; 护理
Nursing of postherpetic neuralgia treated with epidural catheter injection ZHOU Yi-hong,FENG Su-qin,FANG Mei-zhi. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260,China
【Abstract】 Objective The purpose is to explore characteristics after epidural catheter drug injection in patients with post herpetic neuralgia care.Methods By methods of Epidural catheter by injection for 2 weeks, on 23 cases with severe post herpetic neuralgia, data are obtained then, by observing patients with catheter position before and after, after the catheter tube care, together with complications treatment, VAS score changes within 1 to 2 weeks post operatively and 3-6 months follow-up surgery.Results After 1 week treatment by the specialist care, pains in patients with post herpetic neuralgia were relieved significantly, with VAS score dropped from 6-7 points down to 3-4 points. After 2 weeks treatment, the VAS pain score dropped from 3-4 points down to 1-2 points.Conclusion Neuroprotective drugs with conventional epidural catheter injections in treatment of patients with postherpetic neuralgia, as well as pain management specialist care will result in nerve protection and pain relief.
【Key words】 Epidural catheter injection； Postherpetic neuralgia； Nursing
带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性、剧烈的、非常顽固的和难治性疼痛［1］。患者的疼痛常是自发性闪电样或撕裂样疼痛，发作时常使患者寝食不安，严重影响生活质量。为了有效地尽快消除患者痛苦，笔者所在科对23例带状疱疹后遗神经痛患者行硬膜外腔置管注药治疗并随访，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科室自2009年4月～2010年6月采用硬膜外腔置管注药治疗23例带状疱疹后遗神经痛患者。其中男11例，女12例，平均年龄63.08岁。
1.2 治疗方法 患者侧卧DSA治疗床上（左侧卧位），先定位穿刺间隙（一般以神经受损定位向上、下两个节段），常规心电监护，开放上肢静脉，常规消毒铺巾，以1%利多卡因进行局部麻醉，在DSA引导下顺利穿刺至硬膜外腔，向头端置入硬膜外导管，经导管回吸无血及脑脊液后，经导管内缓慢推注1 ml欧乃派克，DSA下显示硬膜外腔影，将硬外针退至皮下，沿穿刺针口扩皮，并于皮下局麻，用另一条硬外针于皮下穿刺，经穿刺口引出，退出原硬外针，将硬外导管于皮下硬外针引出，注意勿将导管打折，回抽无血无液、注入生理盐水顺畅后缝合固定导管，外接镇痛泵。
1.3 评定方法 每天通过VAS评分，观察患者疼痛减轻程度，显效为VAS评分2～3分，不显效为VAS评分6分以上。术后1周及2周VAS评分变化，术后随访3～6月。
2 结果
患者置管后治疗的效果见表1。
表1 患者置管后治疗的效果
3 护理
3.1 硬膜外腔置管前护理
3.1.1 心理护理 由于患者长期受疼痛折磨，反复发作，身心均受到不同程度损害，使许多患者产生焦虑、恐惧的心理，对治疗失去信心，首先应给患者创造良好的治疗环境，热情主动关心患者，消除焦虑和不安的心理，耐心地解答患者提出的问题，详细讲解治疗方法及注意事项，消除患者的顾虑，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3.1.2 询问患者有无出血性疾病或出血倾向，检查血常规及凝血功能，检查穿刺部位皮肤有无破损感染，了解有无药物过敏等，备好器械药物、氧气和急救物品。
3.1.3 术前标识手术部位，皮肤备皮，补液抗感染治疗，以减少患者术后感染的发生。
3.2 硬膜外腔置管术中护理
3.2.1 严格执行无菌操作，置管时协助医师调整并固定患者体位，患者取头颈屈曲左侧卧位，双手抱膝，，使得腰椎间隙增大，提醒患者保持体位，勿动。本组有15例患者年龄大于70岁，耐受力较低，所以必须由两名以上医务人员协助固定体位，以免影响操作。在治疗中应严格执行“三查七对”注意药物的不良反应，在配合医师完成硬膜外置管同时，要严格观察病人的生命体征、全身反应和自觉症状，如有异常立即报告医生，并采取抢救措施。
3.2.2 观察导管位置是否正确，置管后测试感觉平面，予导管内注入1%利多卡因3 ml，注药前必须回抽，无脑脊液及血液才可注药，硬膜外置管注药30分钟后本组65%患者出现节段性反应，即以受累神经为主，向上﹑向下扩散2个节段左右皮肤感觉减退。30 min后症状可逐渐消失，无不适感，此时要告诉患者这些是正常反应，并适时解答患者疑问。同时要注意有否发生全脊麻现象及局麻药中毒反应，即患者注药后出现躯体瘫痪、无感觉，提示置管达到蛛网膜内，要马上拔出导管，30 min后症状可逐渐消失，此时应做好解释工作，防止患者产生不安和恐惧。
3.3 硬膜外置管术后护理
3.3.1 管道护理 每次注药前先回抽无血无液时方可缓慢注入，注药时要同时观察患者的反应，有无不适，观察穿刺点有无红、肿、热、痛等感染征像。术后三天更换穿刺点敷料，保持穿刺点敷料干净和导管通畅固定，防止管道扭曲、受压、脱出、堵塞，观察患者疼痛改善程度，每天予VAS评分，并做好记录。本组有22例患者均能留置硬膜外导管超过12 d，有1例患者术后第3 d因管道在皮下折叠，需要拔除导管。
3.3.2 镇痛泵护理 指导患者及家属正确使用镇痛泵，既要避免由于知识缺乏和误解而在不痛时自行给药，也要避免因害怕药物成瘾等而不能及时给药的情况［2］。注意观察镇痛泵是否运作正常，如出现镇痛泵报警要排除是否堵塞、低电压、设定参数不合理、没药、注药量满要清零。本组22例患者经护士细心的观察，均能保障镇痛泵正常运行。
3.3.3 用药后观察：连接镇痛泵后，予持续注入药液，根据患者神经损害情况不同，本组5例患者使用生理盐水150 ml+1%利多卡因50 ml，有14例患者使用生理盐水150 ml+0.375%布比卡因50 ml，有3例患者使用生理盐水150 ml+神经妥乐平48 ml。无一例出现药物不良反应。
3.3.4 协助生活护理 患者因置管留置在腰背部，使得患者日常生活不便，不能洗澡和洗头，尤其本组有15例患者年龄大于70岁，在生活护理中护士要做得耐心细致，并注重基础护理，每天给予患者协助擦身，定期协助患者洗头。保持床单干洁。因患者置管留置在背部，平卧时与床单位接触机会多，为了防止管道穿刺口感染和细菌沿管道进入硬膜外腔，每天的晨间护理要保持床单清洁，有污物随时更换。经过精心的护理，本组患者无一例出现穿刺口感染和硬膜外腔感染。
3.3.5 并发症处理
3.3.5.1 硬膜外导管阻塞 在置入及做皮下隧道的过程中，硬膜外导管有可能发生折曲，导致导管堵塞，在皮下隧道引出的过程中注意勿使导管折曲成角，缝合固定过程中注意勿结扎过紧，反复回吸及推注可及时发现导管有无堵塞。本组有1例出现硬膜外导管阻塞，发生率4.34%。
3.3.5.2 导管连接头脱落 在留置导管过程中经常出现导管外接头脱落的现象，我们的经验是将导管弧形的返折到接头上，用窄胶布固定在导管头上，此方法可预防接头脱落。若出现接头脱落现象，及时通知医生处理。本组无出现导管连接头脱落。
3.3.5.3 镇痛不全 由于患者对镇痛泵的高估，认为使用镇痛泵后就一点疼痛感觉都没有，所以使用前，医护人员要做好宣教，指导患者感觉疼痛时就要按键加压给药，不能等到疼痛剧烈了才应用［3～6］。本组有2例出现镇痛不全，出现率8.69%。
4 讨论
带状疱疹后遗神经痛是疱疹病毒引起神经破坏，使神经受刺激导致神经炎性水肿而发生疼痛，常局限于带状疱疹所在的神经分布区，是较难治的疼痛顽症之一。硬膜外腔注药可使药液沿神经根扩散作用于病变部位，使病变局部毛细血管通透性改变，微循环改善，从而修复受损神经；该技术直接将含有激素、局麻药、维生素、神经妥乐平的复合镇痛药注入病变部位达到治疗目的。硬膜外腔置管连接镇痛泵可减少患者多次穿刺硬膜外腔的痛苦，可自行控制，操作方便，易使药液持久稳定注入所需治疗部位。由于置管特殊且置管时间较长，一般须放置7 d以上，护士特别要做好硬膜外导管的固定和护理，观察患者有否皮肤胶布过敏，导管是否粘牢，1～2 d换药一次，注意穿刺部位有无压痛等情况，起床活动时镇痛泵是否随身携带，注意及时与患者心理沟通，取得配合，确保硬膜外置管能成功有效治疗带状疱疹后遗神经痛患者的疾病。
参 考 文 献
［1］ 王松,陈家骅.带状疱疹后神经痛的诊疗现状及发展.安徽医药,2009,13（1）:91-92.
［2］ 刘丽华.自控镇痛泵的护理.井冈山医专学报,2008,9:73-74.
［3］ 罗春,张春梅.50例骨科术后应用镇痛泵的护理体会.长春中医学大学学报,2008,12:746.
［4］ 查日俊，杨林，张爱灵.晚期癌痛硬膜外皮下隧道置管镇痛术的价值.中国肿瘤临床与康复，2003，7（3）：12.
［5］ 王家双，朱月萍.硬膜外和椎旁神经根注药法对带状疱疹后遗神经痛的疗效观察.中国疼痛医学杂志，1997，21（1）：56.
［6］ Locksle RM，Flournoy N，Sullivan KM.Infection with varicella-zoster virus after marrow transplantation. Journal of Infectious Diseases，1985，34（6）：1254-1256.
（收稿日期：2011-02-18）
（本文编辑：王春芸）
通讯作者：周奕红
【摘要】 目的 探索硬膜外腔置管后注药治疗带状疱疹后遗神经痛患者的护理要点。方法 中重度带状疱疹后遗神经痛患者23例，采用硬膜外腔置管注药2周，观察患者置管前后体位配合、置管后导管的护理、并发症处理，术后1周及2周VAS评分，术后随访3～6月。结果 治疗后经专科护理1周，带状疱疹后遗神经痛患者疼痛程度明显减轻，治疗后1周VAS评分由6～7分下降至3～4分，2周后对疼痛进行VAS评分由3～4分下降至1～2分。结论 常规保护神经用药配合硬膜外腔置管注药治疗带状疱疹后遗神经痛患者，结合疼痛科的专科护理，达到保护神经、缓解疼痛的目的。
【关键词】 硬膜外腔置管注药; 带状疱疹后遗神经痛; 护理
Nursing of postherpetic neuralgia treated with epidural catheter injection ZHOU Yi-hong,FENG Su-qin,FANG Mei-zhi. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260,China
【Abstract】 Objective The purpose is to explore characteristics after epidural catheter drug injection in patients with post herpetic neuralgia care.Methods By methods of Epidural catheter by injection for 2 weeks, on 23 cases with severe post herpetic neuralgia, data are obtained then, by observing patients with catheter position before and after, after the catheter tube care, together with complications treatment, VAS score changes within 1 to 2 weeks post operatively and 3-6 months follow-up surgery.Results After 1 week treatment by the specialist care, pains in patients with post herpetic neuralgia were relieved significantly, with VAS score dropped from 6-7 points down to 3-4 points. After 2 weeks treatment, the VAS pain score dropped from 3-4 points down to 1-2 points.Conclusion Neuroprotective drugs with conventional epidural catheter injections in treatment of patients with postherpetic neuralgia, as well as pain management specialist care will result in nerve protection and pain relief.
【Key words】 Epidural catheter injection； Postherpetic neuralgia； Nursing
带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性、剧烈的、非常顽固的和难治性疼痛［1］。患者的疼痛常是自发性闪电样或撕裂样疼痛，发作时常使患者寝食不安，严重影响生活质量。为了有效地尽快消除患者痛苦，笔者所在科对23例带状疱疹后遗神经痛患者行硬膜外腔置管注药治疗并随访，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科室自2009年4月～2010年6月采用硬膜外腔置管注药治疗23例带状疱疹后遗神经痛患者。其中男11例，女12例，平均年龄63.08岁。
1.2 治疗方法 患者侧卧DSA治疗床上（左侧卧位），先定位穿刺间隙（一般以神经受损定位向上、下两个节段），常规心电监护，开放上肢静脉，常规消毒铺巾，以1%利多卡因进行局部麻醉，在DSA引导下顺利穿刺至硬膜外腔，向头端置入硬膜外导管，经导管回吸无血及脑脊液后，经导管内缓慢推注1 ml欧乃派克，DSA下显示硬膜外腔影，将硬外针退至皮下，沿穿刺针口扩皮，并于皮下局麻，用另一条硬外针于皮下穿刺，经穿刺口引出，退出原硬外针，将硬外导管于皮下硬外针引出，注意勿将导管打折，回抽无血无液、注入生理盐水顺畅后缝合固定导管，外接镇痛泵。
1.3 评定方法 每天通过VAS评分，观察患者疼痛减轻程度，显效为VAS评分2～3分，不显效为VAS评分6分以上。术后1周及2周VAS评分变化，术后随访3～6月。
2 结果
患者置管后治疗的效果见表1。
表1 患者置管后治疗的效果
3 护理
3.1 硬膜外腔置管前护理
3.1.1 心理护理 由于患者长期受疼痛折磨，反复发作，身心均受到不同程度损害，使许多患者产生焦虑、恐惧的心理，对治疗失去信心，首先应给患者创造良好的治疗环境，热情主动关心患者，消除焦虑和不安的心理，耐心地解答患者提出的问题，详细讲解治疗方法及注意事项，消除患者的顾虑，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3.1.2 询问患者有无出血性疾病或出血倾向，检查血常规及凝血功能，检查穿刺部位皮肤有无破损感染，了解有无药物过敏等，备好器械药物、氧气和急救物品。
3.1.3 术前标识手术部位，皮肤备皮，补液抗感染治疗，以减少患者术后感染的发生。
3.2 硬膜外腔置管术中护理
3.2.1 严格执行无菌操作，置管时协助医师调整并固定患者体位，患者取头颈屈曲左侧卧位，双手抱膝，，使得腰椎间隙增大，提醒患者保持体位，勿动。本组有15例患者年龄大于70岁，耐受力较低，所以必须由两名以上医务人员协助固定体位，以免影响操作。在治疗中应严格执行“三查七对”注意药物的不良反应，在配合医师完成硬膜外置管同时，要严格观察病人的生命体征、全身反应和自觉症状，如有异常立即报告医生，并采取抢救措施。
3.2.2 观察导管位置是否正确，置管后测试感觉平面，予导管内注入1%利多卡因3 ml，注药前必须回抽，无脑脊液及血液才可注药，硬膜外置管注药30分钟后本组65%患者出现节段性反应，即以受累神经为主，向上﹑向下扩散2个节段左右皮肤感觉减退。30 min后症状可逐渐消失，无不适感，此时要告诉患者这些是正常反应，并适时解答患者疑问。同时要注意有否发生全脊麻现象及局麻药中毒反应，即患者注药后出现躯体瘫痪、无感觉，提示置管达到蛛网膜内，要马上拔出导管，30 min后症状可逐渐消失，此时应做好解释工作，防止患者产生不安和恐惧。
3.3 硬膜外置管术后护理
3.3.1 管道护理 每次注药前先回抽无血无液时方可缓慢注入，注药时要同时观察患者的反应，有无不适，观察穿刺点有无红、肿、热、痛等感染征像。术后三天更换穿刺点敷料，保持穿刺点敷料干净和导管通畅固定，防止管道扭曲、受压、脱出、堵塞，观察患者疼痛改善程度，每天予VAS评分，并做好记录。本组有22例患者均能留置硬膜外导管超过12 d，有1例患者术后第3 d因管道在皮下折叠，需要拔除导管。
3.3.2 镇痛泵护理 指导患者及家属正确使用镇痛泵，既要避免由于知识缺乏和误解而在不痛时自行给药，也要避免因害怕药物成瘾等而不能及时给药的情况［2］。注意观察镇痛泵是否运作正常，如出现镇痛泵报警要排除是否堵塞、低电压、设定参数不合理、没药、注药量满要清零。本组22例患者经护士细心的观察，均能保障镇痛泵正常运行。
3.3.3 用药后观察：连接镇痛泵后，予持续注入药液，根据患者神经损害情况不同，本组5例患者使用生理盐水150 ml+1%利多卡因50 ml，有14例患者使用生理盐水150 ml+0.375%布比卡因50 ml，有3例患者使用生理盐水150 ml+神经妥乐平48 ml。无一例出现药物不良反应。
3.3.4 协助生活护理 患者因置管留置在腰背部，使得患者日常生活不便，不能洗澡和洗头，尤其本组有15例患者年龄大于70岁，在生活护理中护士要做得耐心细致，并注重基础护理，每天给予患者协助擦身，定期协助患者洗头。保持床单干洁。因患者置管留置在背部，平卧时与床单位接触机会多，为了防止管道穿刺口感染和细菌沿管道进入硬膜外腔，每天的晨间护理要保持床单清洁，有污物随时更换。经过精心的护理，本组患者无一例出现穿刺口感染和硬膜外腔感染。
3.3.5 并发症处理
3.3.5.1 硬膜外导管阻塞 在置入及做皮下隧道的过程中，硬膜外导管有可能发生折曲，导致导管堵塞，在皮下隧道引出的过程中注意勿使导管折曲成角，缝合固定过程中注意勿结扎过紧，反复回吸及推注可及时发现导管有无堵塞。本组有1例出现硬膜外导管阻塞，发生率4.34%。
3.3.5.2 导管连接头脱落 在留置导管过程中经常出现导管外接头脱落的现象，我们的经验是将导管弧形的返折到接头上，用窄胶布固定在导管头上，此方法可预防接头脱落。若出现接头脱落现象，及时通知医生处理。本组无出现导管连接头脱落。
3.3.5.3 镇痛不全 由于患者对镇痛泵的高估，认为使用镇痛泵后就一点疼痛感觉都没有，所以使用前，医护人员要做好宣教，指导患者感觉疼痛时就要按键加压给药，不能等到疼痛剧烈了才应用［3～6］。本组有2例出现镇痛不全，出现率8.69%。
4 讨论
带状疱疹后遗神经痛是疱疹病毒引起神经破坏，使神经受刺激导致神经炎性水肿而发生疼痛，常局限于带状疱疹所在的神经分布区，是较难治的疼痛顽症之一。硬膜外腔注药可使药液沿神经根扩散作用于病变部位，使病变局部毛细血管通透性改变，微循环改善，从而修复受损神经；该技术直接将含有激素、局麻药、维生素、神经妥乐平的复合镇痛药注入病变部位达到治疗目的。硬膜外腔置管连接镇痛泵可减少患者多次穿刺硬膜外腔的痛苦，可自行控制，操作方便，易使药液持久稳定注入所需治疗部位。由于置管特殊且置管时间较长，一般须放置7 d以上，护士特别要做好硬膜外导管的固定和护理，观察患者有否皮肤胶布过敏，导管是否粘牢，1～2 d换药一次，注意穿刺部位有无压痛等情况，起床活动时镇痛泵是否随身携带，注意及时与患者心理沟通，取得配合，确保硬膜外置管能成功有效治疗带状疱疹后遗神经痛患者的疾病。
参 考 文 献
［1］ 王松,陈家骅.带状疱疹后神经痛的诊疗现状及发展.安徽医药,2009,13（1）:91-92.
［2］ 刘丽华.自控镇痛泵的护理.井冈山医专学报,2008,9:73-74.
［3］ 罗春,张春梅.50例骨科术后应用镇痛泵的护理体会.长春中医学大学学报,2008,12:746.
［4］ 查日俊，杨林，张爱灵.晚期癌痛硬膜外皮下隧道置管镇痛术的价值.中国肿瘤临床与康复，2003，7（3）：12.
［5］ 王家双，朱月萍.硬膜外和椎旁神经根注药法对带状疱疹后遗神经痛的疗效观察.中国疼痛医学杂志，1997，21（1）：56.
［6］ Locksle RM，Flournoy N，Sullivan KM.Infection with varicella-zoster virus after marrow transplantation. Journal of Infectious Diseases，1985，34（6）：1254-1256.
（收稿日期：2011-02-18）
（本文编辑：王春芸）