论文部分内容阅读
［摘 要］ 目的 进一步做好高血压社区综合干预工作，建立一套适 合各类社区“规范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式。方法
按照《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》(简称《规范》)实施方案， 嘉 兴洪合镇作为农村试点。在试点内采用专门为社区高血压综合干预创建的人群管理系统(gxy .u1000.net)，按照信息采集标准，对所辖社区内15岁以上(含15岁)户口在册居民进行基线 调查，建立对社区不同人群(健康人群、高危人群、患病人群)综合干预方法，规范社区人群 健康趋势的监测系统和综合干预管理模式的效益／效果评估体系。结果 1 、通过近两年试点工作，目标人群管理率达到75%，高血压检出率16.79%，随访率达85%。2 、高危人群各类危险因素有所下降。3、高血压患者的治疗率和控制率高于基线调查时的水 平。4、减少了心脑血管病急性事件的发生。结论 在农村社区实施高血压 综合干预信息化管理不仅可行，而且是有效的。
［关键词］ 农村社区；高血压；综合干预；信息化管理
中图分类号：R544.1；R181
文 献标识码：B
文章编号：1009-816X(2007)05-034 4-02
高血压是危害人们健康的常见病，是心脑血管疾病最主要的危险因素。随着我国社会经济的 发展和人口的老龄化，居民生活水平的提高与生活方式的改变，高血压的患病率在逐年上升 。国内外经验表明：开展社区人群高血压综合防治是减少高血压发病率、致残率、死亡率， 提高高血压知晓率、治疗率、控制率的有效途径［１］。本文观察嘉兴市秀洲区洪 合镇实施社区综合干预信息化管理两年的初步效果。
1 对象和方法
1.1 对象：嘉兴市秀洲区洪合镇社区2005年15岁及15岁以上户口在册居民(目标人群)为21 461人，2006年为22500人(人口资料由户籍部门提供)。目标人群需每年调整一次，进行动态 管理。
1.2 方法
1.2.1 基线调查建立以社区卫生服务中心、村民委员会、社区卫生服务站医生为一体的 社区防治队伍。先后于2005年、2006年对全镇15岁以上(含15岁)居民作基线调查(包括基本 情况、体检、生化、危险因素、膳食、健康知识)。共调查17075人，应答率75.89%。调查 人群年龄构成比和应答人群年龄构成比基本相似。并及时完成调查数据的录入，按照《规范 》实行分三类人群管理。一般人群：指血压＜140／90mmHg，不伴有任何危险因素者；高危 人群：血压在120～139／80～89mmHg正常高限或有危险因素一项及以上者。高血压人群：指 收缩压≥140或／和舒张压≥90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍在服降压药，血压 正常者［２］。
1.2.2 综合干预策略
一般人群策略：在基线调查的基础上开展了以健康教育为主的高血压综合干预工作。具体内 容包括控制吸烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适量运动、初诊病人测血压等；充分利用各 种传播媒体进行高血压的防治知识宣传，建立社区健康活动中心，开展健康教育课堂、高血 压宣传日等活动；给社区居民发放健康手册和盐勺等［３］；建立社区疾病监测系统 。
高危人群策略：对高危人群的各类危险因素开展针对性的干预。通过控制吸烟、限酒、 调整饮食结构和适当的体育锻炼等方式，改变不良生活习惯。
高血压患者的策略：对所有原发性高血压患者，除施以健康教育和健康促进措施外，同时进 行规则的药物治疗。对高血压患者定期随访、指导给药和进行分级、危险分层管理［２ ］。1级管理：针对1级高血压(血压在140～159／9０～99mmHg)和高血压危险分层为低危 者(不伴有危险因素)，三个月测量血压至少1次，以非药物干预措施为主。若3～6个月无效 再行药物治疗。2级管理：针对2级高血压(血压在160～179／100～109mmHg)和高血压危险分 层为中危者(伴有1个以上危险因素，但无靶器官损害及糖尿病)，至少两个月测血压1次，并 进行健康教育和用药指导。3级管理：针对3级高血压者(血压≥180／110mmHg)或血压虽未持 续≥180／110mmHg，但伴有靶器官损害和／或糖尿病者，高血压危险分层为高危或很高危者 ，至少每月测量血压1次，加强规律性服药，并同时接受个体化健康教育，使血压降至目标 水平。
1.2.3 随访管理
内容主要了解高血压危险因素改变情况，实验室检查是否异常，血压控制是否达标，降压治 疗的依从性如何，治疗药物的副反应情况，靶器官的损伤情况。按人群分类管理的原则和随 访内容定期随访，并将随访的资料及时录入已建立的人群随访管理库；每年根据病情(血压) 改 变情况，调整分级管理级别；建立《保健手册》，将每次测量血压结果、个体的危险因素、 接受健康教育情况记录在册；针对存在的问题进行个体化的综合干预。
1.2.4 质量控制
对参与社区综合干预的各级医务人员进行专业技术培训，定期抽查有关数据，了解检查方法 进度，综合干预的记录情况等。年底随机抽查全社区5～10%的高血压患者资料：了解血压是 否按时测量，保健册与随访表血压记录是否一致，健康教育与用药指导是否到位，服务态度 ，居民需求及意见等。
1.3 统计分析：统计分析采用SPSS11.0软件包，统计方法包括频数分布、χ２检验等 。
2 结果
2.1 人群管理情况：2005年至2006年洪合镇目标人群共22500人，实际调查并建档17075人 ，建档管理率达75.89%。其中2005年调查并建档16176人，2006年新建档899人。建档管理1 7075人中，一般人群为12091人，高危人群为2119人，高血压患者为2865人；高血压的检出 率为16.78%。第一年以全面基线调查及建立数据库工作为主；第二年继续建档并以综合干 预、随访管理为主，共随访人数为13839人，随访率为81.05%。
2.2 高危人群高血压危险因素变化：试点区通过一年多的综合干预和随访管理，高血压危 险因素发生了变化：戒烟53例、戒酒54例；减少吸烟99例、减少饮酒量50例；盐、脂肪摄入 量减少的人数增加；但少运动几乎没改善。
2.3 高血压知晓率、治疗率、控制率的变化见表1。
从表1中看出2006年高血压治疗率、控制率均比2005年有所增长，尤其是药物控制率增加更 明显，说明洪合镇社区实施《规范》后高血压患者接受及时正规治疗依从性有所提高，自我 保护意识也得到加强，不少患者由于改变了某些不良习惯，提高了高血压的控制率。
3 讨论
为进一步做好高血压社区综合干预工作，我省心脑血管病防治中心，建立了一套社区“规 范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式并在不同类型社区进行了试点，通 过近2年的实践，《规范》在高血压社区防治工作中的作用主要体现在以下几个方面：
《规范》的是用现代信息化的管理模式规范社区管理人员、医务人员的卫生服务意识和行为 ，提高了管理效率和服务质量；特别是通过管理系统，帮助找到最佳的个体化干预和治疗方 案，确保了患者治疗的规范化和连续性，提高了治疗的有效率及血压控制率；同时通过对高 血压患者的随访，增强了医务人员的责任心，加强医患沟通，提高患者治疗的依从性。另外 ，还可利用网络信息的异地传输，专家远程指导，从而建立起社区防治高血压网络。
规范社区人群分类、高血压危险分层和综合干预方法，提供了“防”“治”结合的一体化服 务模式 。规范的社区人群健康趋势监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时还要对人群中的危 险因素、血压水平、服药依从性、血压控制情况等进行监测管理，使影响人群健康的各种资 料可以得到及时综合、分类并进行信息反馈。使高血压的防治工作更趋科学和有效。
本文对高血压社区综合防治工作只进行了初期评估，其确切效果还有待较长时间观察。但工 作存在一 定难度：从干预角度来看，主要由于农村人群经济状况、文化水平、医疗服务水平、健康知 识的接受能力等均较城市差，尤其是老年人群，干预措施较难落实。因此要做好工作需要付 出更多的努力。
参考文献
［1］王文.美国心血管病变化趋势——第68届美国心脏学会科学年会信息［J］.高 血压杂志，1996，4(1)：80.
［2］中国高血压防治指南修订委员会［Ｊ］.中国高血压防治指南(2005年修改版全文).
［3］唐新华，金宏义，徐小玲，等.高血压社区综合干预研究［J］.心脑血管病防治，2004 ，4(6)：4-8.
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
按照《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》(简称《规范》)实施方案， 嘉 兴洪合镇作为农村试点。在试点内采用专门为社区高血压综合干预创建的人群管理系统(gxy .u1000.net)，按照信息采集标准，对所辖社区内15岁以上(含15岁)户口在册居民进行基线 调查，建立对社区不同人群(健康人群、高危人群、患病人群)综合干预方法，规范社区人群 健康趋势的监测系统和综合干预管理模式的效益／效果评估体系。结果 1 、通过近两年试点工作，目标人群管理率达到75%，高血压检出率16.79%，随访率达85%。2 、高危人群各类危险因素有所下降。3、高血压患者的治疗率和控制率高于基线调查时的水 平。4、减少了心脑血管病急性事件的发生。结论 在农村社区实施高血压 综合干预信息化管理不仅可行，而且是有效的。
［关键词］ 农村社区；高血压；综合干预；信息化管理
中图分类号：R544.1；R181
文 献标识码：B
文章编号：1009-816X(2007)05-034 4-02
高血压是危害人们健康的常见病，是心脑血管疾病最主要的危险因素。随着我国社会经济的 发展和人口的老龄化，居民生活水平的提高与生活方式的改变，高血压的患病率在逐年上升 。国内外经验表明：开展社区人群高血压综合防治是减少高血压发病率、致残率、死亡率， 提高高血压知晓率、治疗率、控制率的有效途径［１］。本文观察嘉兴市秀洲区洪 合镇实施社区综合干预信息化管理两年的初步效果。
1 对象和方法
1.1 对象：嘉兴市秀洲区洪合镇社区2005年15岁及15岁以上户口在册居民(目标人群)为21 461人，2006年为22500人(人口资料由户籍部门提供)。目标人群需每年调整一次，进行动态 管理。
1.2 方法
1.2.1 基线调查建立以社区卫生服务中心、村民委员会、社区卫生服务站医生为一体的 社区防治队伍。先后于2005年、2006年对全镇15岁以上(含15岁)居民作基线调查(包括基本 情况、体检、生化、危险因素、膳食、健康知识)。共调查17075人，应答率75.89%。调查 人群年龄构成比和应答人群年龄构成比基本相似。并及时完成调查数据的录入，按照《规范 》实行分三类人群管理。一般人群：指血压＜140／90mmHg，不伴有任何危险因素者；高危 人群：血压在120～139／80～89mmHg正常高限或有危险因素一项及以上者。高血压人群：指 收缩压≥140或／和舒张压≥90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍在服降压药，血压 正常者［２］。
1.2.2 综合干预策略
一般人群策略：在基线调查的基础上开展了以健康教育为主的高血压综合干预工作。具体内 容包括控制吸烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适量运动、初诊病人测血压等；充分利用各 种传播媒体进行高血压的防治知识宣传，建立社区健康活动中心，开展健康教育课堂、高血 压宣传日等活动；给社区居民发放健康手册和盐勺等［３］；建立社区疾病监测系统 。
高危人群策略：对高危人群的各类危险因素开展针对性的干预。通过控制吸烟、限酒、 调整饮食结构和适当的体育锻炼等方式，改变不良生活习惯。
高血压患者的策略：对所有原发性高血压患者，除施以健康教育和健康促进措施外，同时进 行规则的药物治疗。对高血压患者定期随访、指导给药和进行分级、危险分层管理［２ ］。1级管理：针对1级高血压(血压在140～159／9０～99mmHg)和高血压危险分层为低危 者(不伴有危险因素)，三个月测量血压至少1次，以非药物干预措施为主。若3～6个月无效 再行药物治疗。2级管理：针对2级高血压(血压在160～179／100～109mmHg)和高血压危险分 层为中危者(伴有1个以上危险因素，但无靶器官损害及糖尿病)，至少两个月测血压1次，并 进行健康教育和用药指导。3级管理：针对3级高血压者(血压≥180／110mmHg)或血压虽未持 续≥180／110mmHg，但伴有靶器官损害和／或糖尿病者，高血压危险分层为高危或很高危者 ，至少每月测量血压1次，加强规律性服药，并同时接受个体化健康教育，使血压降至目标 水平。
1.2.3 随访管理
内容主要了解高血压危险因素改变情况，实验室检查是否异常，血压控制是否达标，降压治 疗的依从性如何，治疗药物的副反应情况，靶器官的损伤情况。按人群分类管理的原则和随 访内容定期随访，并将随访的资料及时录入已建立的人群随访管理库；每年根据病情(血压) 改 变情况，调整分级管理级别；建立《保健手册》，将每次测量血压结果、个体的危险因素、 接受健康教育情况记录在册；针对存在的问题进行个体化的综合干预。
1.2.4 质量控制
对参与社区综合干预的各级医务人员进行专业技术培训，定期抽查有关数据，了解检查方法 进度，综合干预的记录情况等。年底随机抽查全社区5～10%的高血压患者资料：了解血压是 否按时测量，保健册与随访表血压记录是否一致，健康教育与用药指导是否到位，服务态度 ，居民需求及意见等。
1.3 统计分析：统计分析采用SPSS11.0软件包，统计方法包括频数分布、χ２检验等 。
2 结果
2.1 人群管理情况：2005年至2006年洪合镇目标人群共22500人，实际调查并建档17075人 ，建档管理率达75.89%。其中2005年调查并建档16176人，2006年新建档899人。建档管理1 7075人中，一般人群为12091人，高危人群为2119人，高血压患者为2865人；高血压的检出 率为16.78%。第一年以全面基线调查及建立数据库工作为主；第二年继续建档并以综合干 预、随访管理为主，共随访人数为13839人，随访率为81.05%。
2.2 高危人群高血压危险因素变化：试点区通过一年多的综合干预和随访管理，高血压危 险因素发生了变化：戒烟53例、戒酒54例；减少吸烟99例、减少饮酒量50例；盐、脂肪摄入 量减少的人数增加；但少运动几乎没改善。
2.3 高血压知晓率、治疗率、控制率的变化见表1。
从表1中看出2006年高血压治疗率、控制率均比2005年有所增长，尤其是药物控制率增加更 明显，说明洪合镇社区实施《规范》后高血压患者接受及时正规治疗依从性有所提高，自我 保护意识也得到加强，不少患者由于改变了某些不良习惯，提高了高血压的控制率。
3 讨论
为进一步做好高血压社区综合干预工作，我省心脑血管病防治中心，建立了一套社区“规 范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式并在不同类型社区进行了试点，通 过近2年的实践，《规范》在高血压社区防治工作中的作用主要体现在以下几个方面：
《规范》的是用现代信息化的管理模式规范社区管理人员、医务人员的卫生服务意识和行为 ，提高了管理效率和服务质量；特别是通过管理系统，帮助找到最佳的个体化干预和治疗方 案，确保了患者治疗的规范化和连续性，提高了治疗的有效率及血压控制率；同时通过对高 血压患者的随访，增强了医务人员的责任心，加强医患沟通，提高患者治疗的依从性。另外 ，还可利用网络信息的异地传输，专家远程指导，从而建立起社区防治高血压网络。
规范社区人群分类、高血压危险分层和综合干预方法，提供了“防”“治”结合的一体化服 务模式 。规范的社区人群健康趋势监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时还要对人群中的危 险因素、血压水平、服药依从性、血压控制情况等进行监测管理，使影响人群健康的各种资 料可以得到及时综合、分类并进行信息反馈。使高血压的防治工作更趋科学和有效。
本文对高血压社区综合防治工作只进行了初期评估，其确切效果还有待较长时间观察。但工 作存在一 定难度：从干预角度来看，主要由于农村人群经济状况、文化水平、医疗服务水平、健康知 识的接受能力等均较城市差，尤其是老年人群，干预措施较难落实。因此要做好工作需要付 出更多的努力。
参考文献
［1］王文.美国心血管病变化趋势——第68届美国心脏学会科学年会信息［J］.高 血压杂志，1996，4(1)：80.
［2］中国高血压防治指南修订委员会［Ｊ］.中国高血压防治指南(2005年修改版全文).
［3］唐新华，金宏义，徐小玲，等.高血压社区综合干预研究［J］.心脑血管病防治，2004 ，4(6)：4-8.
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文