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摘 要：针对医院物流管理及支出控制问题，以天津市北辰医院为样本进行研究，提出将精细化管理理念融入物流系统建设之中。通过第三方物流实现库房外延，降低医院物流运营成本；依托物流信息系统实现支出预算管理、“收入成本比”分析等，将医院支出的事前计划、事中控制和事后分析相结合，有效控制医院支出增长，以达到提升医院精细化管理水平的目的。
关键词：医院管理；精细化管理；物流系统
随着医疗卫生体制改革的不断深入，传统的粗放管理模式已经不再适用于现代医院的运营，过高的支出成本在一定程度上制约了医院的发展，也必然导致一部分成本转嫁到患者身上，从而增加患者的看病负担。正是意识到了这一点，天津北辰医院结合自身发展情况，依托信息化建设，不断创新和探索实践医院精细化管理理念，加强内涵建设，提高管理效能，完善管理制度，堵塞管理漏洞。自2009年开始，医院对已有的物流系统进行了改造升级，重新梳理物资的招标、采购、入库、科室领用、出库、配送等环节，取得了良好成效。
一、医院物流管理存在的问题
在更新物流系统之前，我们多次与库房负责人及相关科室工作人员沟通，深入了解实际工作中存在的问题，并将其归纳、整理，具体如下：
（一）耗材供应商众多，缺少统一的服务标准
医院耗材供应商众多，各供应商规模大小不一、仓库分散、服务缺乏统一标准，送货时间难以把握，缺货现象时有发生。
（二）总库房与科室二级库房库存管理脱钩
总库房不能实时掌握科室二级库房库存情况。总库房备货过多易导致库存积压，形成浪费；备货过少又会导致缺货，影响科室领用。
（三）总库房占用了大量空间
每年因物资保存不当而导致的耗损浪费了不少医院资金。
（四）库房送货不及时、配送错误等现象时有发生
整个物流过程中，医院需要投入大量人力用于采购、物资及票据核对、科室配送等环节。由于供应商缺货导致的库房送货不及时或物资的品规、数量配送错误等现象的发生，经常导致一线科室对后勤服务部门投诉，影响工作情绪。
（五）经常出现信息传递中的错误
科室一般采用通过电话向总库房订货的方式，由于缺乏信息系统的支持和统一的标准，信息在传递过程中非常容易发生名称、种类及数量的错误。而且，错误一旦发生，不仅责任不好界定，也给采购和配送环节造成了不必要的麻烦。
（六）支出的实时、动态监控难以实现
物资材料支出增长过快，医院对科室物资领用的控制水平不高，同时缺乏信息化系统支撑，不能形成对支出的实时、动态监控。
针对上述物流供应存在的问题，我们一方面成立物流系统建设小组，由主管副院长牵头，联合信息科、物资科等相关科室负责人一起讨论研究，对问题逐个分析、商讨对策，寻求优化医院物流系统的途径并制订解决这些问题的方案；另一方面，有针对性地考察、比较物流软件系统供应商。
我们根据物流系统存在的实际问题以及院内仓储、人员情况，结合前期物流建设的经验和成果，经过层层筛选，自2011年9月起与第三方物流公司合作，提出将精细化管理理念与物流系统建设相结合的思想，开启了医院物流系统建设的新型管理模式。
二、搭建物流管理系统平台
精细化管理理念的落实离不开信息系统的支撑，我们将物流系统建设小组的前期讨论成果与物流软件供应商提供的物流建设方案有机结合，提出以下解决医院物流问题的方式，并搭建物流管理系统平台，为下一步的精细理念实施提供基础：
（一）统一物流供应商
将医院绝大部分物资材料交由第三方物流公司统一配送，这样有利于医院制订物流配送的统一服务标准，便于管理。同时，保证原有物资材料的品牌、规格、价格不变。
（二）将医院库房外延，实现中央零库存
既减少库房占用面积，又避免总库房的库存备货压力。同时，严格规定物资从采购到配送至医院库房的时间，彻底杜绝送货不及时和库存积压的问题。
（三）由物流公司派驻人员，完成医院内部科室的配送工作
第三方物流可以通过规模效益弥补这些配送人员的成本，医院也节省了原库房配送人员的支出。
（四）安装物流系统软件客户端，取消原电话请领方式
在有物资申请需求的科室安装物流系统软件客户端，取消原电话请领方式。科室的物资申请计划全部使用软件系统请领，物资申请人在本科室的电脑终端上填写需要申请的物资名称、规格、数量等信息，通过软件系统上传至库房管理人员，彻底杜绝信息传递错误。
（五）在医院库房安装物流管理系统，设专人对接
由库房管理员汇总科室申请单，形成统一采购单发送给第三方物流公司；同时将物流公司送货明细单与物资核对无误后通过双方接口导入医院物流系统中，根据科室申请单，完成科室出库工作，并将科室出库明细数据生成医院支出报表。
三、实现对支出的有效控制
以上介绍了北辰医院物流系统建设的整体情况，而对于解决医院支出增长过快等相关问题的方法，我们将其作为建设重点，更新管理理念，采取了一系列有效措施，重新制订了相关科室工作的管理规定，规范了操作流程，特别是将精细化管理理念透过物流软件系统建设落实到管理实处，通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个环节做到精确化、数据化。
（一）对耗材入库价格的监管
医院在年初开展耗材价格的招标工作，中标价格就是各种耗材在该年度内的入库价格，一般不允许发生变动。然而，在实际耗材入库的工作中，价格监管工作如果没有信息系统的支持，单靠人力，就会使得入库工作变得十分繁琐，同时也很容易由于工作疏漏，导致某些材料未按照招标价格入库。这种错误即便事后得以修正，也构成了医院管理漏洞，不仅可能造成医院的损失，而且也可能是导致医院支出上涨的一个潜在因素。根据需求，我们在物流系统中通过以下3个步骤，完成了对入库价格的系统自动监管功能： 1.提供招标价格录入功能，每年初库房管理员把招标价格录入信息系统；
2.系统设定在入库时只能使用系统自动提示的招标价格，对于普通入库人员不提供价格修改权限；
3.将价格修改权限赋予库房管理员，同时必须对每一次价格修改的原因及修改情况做详细记录。
（二）物资支出的事前预算计划和事中控制
为有效控制科室支出，避免支出非正常上涨情况的发生，我们设置了科室支出预算管理功能，对科室超出预算支出的部分实现实时预警。预算的编制工作由财务科根据本年度医院的发展战略规划及经济形势制定院级的年度目标，再按照科室性质如临床、医技、医辅、管理科室分配二级预算指标。在形成科室级预算后，就可以结合物流系统提供的预算控制功能实现对支出的控制，具体操作流程如下：
1.系统提供科室预算额录入功能；
2.科室物资出库时，系统自动查询该科室当月已申领情况，并与该科室预算额做比较，如果超出预算金额，则系统给予预警，不允许生成出库单；
3.医院制定严格的超预算申请流程，对资金的超预算审批进行严格管理，如确实属于科室业务需要使用的物资，库管员则予以批准申请，必要时适当调整预算额并做详细记录；如属于非正常情况超额申请，则予以驳回。
通过预算控制的方法，医院对支出的控制由单纯的事后分析转变为结合事前计划和事中控制，从终末管理走向过程管理，从主观式的经验决策转变为客观的数据导航，彻底将医院决策层由被动转为主动。
（三）物资支出的事后“收入成本比”分析
每月底，由审计科根据物流系统数据出具科室支出同期对比分析报表，并参考当月科室收入情况，计算出科室收益的“收入成本比”，分析科室支出上涨的原因以及收支比例上涨不相匹配的原因，并将分析结果纳入科主任、护士长的绩效考核体系，使得支出控制与科室负责人的绩效相联系，充分发挥绩效考核的导向作用，通过事后分析报表及结果为医院决策层提供数据支持，有效增强全院职工控制成本的意识，达到降低医院运营成本的目的。
（四）将物资支出情况按照“物资类别”分离出“维修材料”进行分析
考虑到医院旧楼的部分科室的设备、房屋陈旧，该部分科室维修材料支出会比较大，同时随着设备使用年限的增加，科室有些设备的维修也不可避免。因此，我们在分析科室支出情况时按照物资类别从总支出中分离出“维修材料支出”。由于“维修材料支出”具有金额大、出库量少的特点，我们对“维修材料支出”情况采用了跨度相对较大的办法进行分析，实行季度考核和年考核。
而剥离了“维修材料”之后的支出，更加能够反映出科室的实际支出问题，且可以与科室“材料费”的收入情况相比较，更加准确地反映科室实际支出上涨情况，以及收支匹配情况。
综上，我们将解决支出上涨过快的问题细化为3个阶段处理，即事前计划、事中控制和事后分析。在事前阶段我们通过监管入库价格、制订科室预算等方法进行计划；在事中阶段严格制订管理制度并规范工作流程，对支出进行实时监管；在事后阶段采用“收入成本比”、“剥离维修材料”等多种分析手段充分挖掘数据信息，力求通过数据呈现出管理问题所在，并加以解决，切实将精细化理念与物流信息系统建设相结合，从而应用到管理实处，使决策层有章可循，有据可查，在控制支出问题上取得了良好成效。
四、结束语
医院应用精细化管理是将精细化管理的思想和作风贯彻到医院所有管理环节的一种管理模式，强调将管理工作做细、做精，以全面提高管理水平。精细化管理对于医院而言，不仅是超越竞争者、超越自我的需要，也是可持续发展的必然选择。
医院的精细化管理也是一项庞大而系统的工程，建立起全面的、长效的精细化管理体系首先需要医院领导的高度重视，其次需要全院各个部门紧密协作以及全院职工的积极参与，在实践中积累经验、不断修正并持续改进，只有这样才能把精细化管理落到实处，切实提升医院管理水平。 （编辑 吕志新）
参考文献
[1]赵莉丽，李道苹，金新政.精细理念在医院管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2006， 13（5）：71-73
[2]毛羽，张岩，邢红娟，等.公立医院实施精细化管理的可行性[J].中华医院管理，2008， 24（5）：345-347
[3]张文静，钟胜，吴晓东.医院内部物流配送管理信息系统设计及库房主动式管理模式探讨[J].现代仪器与医疗，2013，19（3）：33-37
[4]刘芮华，武子雨，由宝剑.医院全面预算管理与资金支出控制系统设计[J].会计之友，2013（1）：31-32
[5]赵阳，易利华，胡敏敏，等.公立医院实施精细化管理的实践与展望[J].中华医院管理，2011，27（9）：653-657
关键词：医院管理；精细化管理；物流系统
随着医疗卫生体制改革的不断深入，传统的粗放管理模式已经不再适用于现代医院的运营，过高的支出成本在一定程度上制约了医院的发展，也必然导致一部分成本转嫁到患者身上，从而增加患者的看病负担。正是意识到了这一点，天津北辰医院结合自身发展情况，依托信息化建设，不断创新和探索实践医院精细化管理理念，加强内涵建设，提高管理效能，完善管理制度，堵塞管理漏洞。自2009年开始，医院对已有的物流系统进行了改造升级，重新梳理物资的招标、采购、入库、科室领用、出库、配送等环节，取得了良好成效。
一、医院物流管理存在的问题
在更新物流系统之前，我们多次与库房负责人及相关科室工作人员沟通，深入了解实际工作中存在的问题，并将其归纳、整理，具体如下：
（一）耗材供应商众多，缺少统一的服务标准
医院耗材供应商众多，各供应商规模大小不一、仓库分散、服务缺乏统一标准，送货时间难以把握，缺货现象时有发生。
（二）总库房与科室二级库房库存管理脱钩
总库房不能实时掌握科室二级库房库存情况。总库房备货过多易导致库存积压，形成浪费；备货过少又会导致缺货，影响科室领用。
（三）总库房占用了大量空间
每年因物资保存不当而导致的耗损浪费了不少医院资金。
（四）库房送货不及时、配送错误等现象时有发生
整个物流过程中，医院需要投入大量人力用于采购、物资及票据核对、科室配送等环节。由于供应商缺货导致的库房送货不及时或物资的品规、数量配送错误等现象的发生，经常导致一线科室对后勤服务部门投诉，影响工作情绪。
（五）经常出现信息传递中的错误
科室一般采用通过电话向总库房订货的方式，由于缺乏信息系统的支持和统一的标准，信息在传递过程中非常容易发生名称、种类及数量的错误。而且，错误一旦发生，不仅责任不好界定，也给采购和配送环节造成了不必要的麻烦。
（六）支出的实时、动态监控难以实现
物资材料支出增长过快，医院对科室物资领用的控制水平不高，同时缺乏信息化系统支撑，不能形成对支出的实时、动态监控。
针对上述物流供应存在的问题，我们一方面成立物流系统建设小组，由主管副院长牵头，联合信息科、物资科等相关科室负责人一起讨论研究，对问题逐个分析、商讨对策，寻求优化医院物流系统的途径并制订解决这些问题的方案；另一方面，有针对性地考察、比较物流软件系统供应商。
我们根据物流系统存在的实际问题以及院内仓储、人员情况，结合前期物流建设的经验和成果，经过层层筛选，自2011年9月起与第三方物流公司合作，提出将精细化管理理念与物流系统建设相结合的思想，开启了医院物流系统建设的新型管理模式。
二、搭建物流管理系统平台
精细化管理理念的落实离不开信息系统的支撑，我们将物流系统建设小组的前期讨论成果与物流软件供应商提供的物流建设方案有机结合，提出以下解决医院物流问题的方式，并搭建物流管理系统平台，为下一步的精细理念实施提供基础：
（一）统一物流供应商
将医院绝大部分物资材料交由第三方物流公司统一配送，这样有利于医院制订物流配送的统一服务标准，便于管理。同时，保证原有物资材料的品牌、规格、价格不变。
（二）将医院库房外延，实现中央零库存
既减少库房占用面积，又避免总库房的库存备货压力。同时，严格规定物资从采购到配送至医院库房的时间，彻底杜绝送货不及时和库存积压的问题。
（三）由物流公司派驻人员，完成医院内部科室的配送工作
第三方物流可以通过规模效益弥补这些配送人员的成本，医院也节省了原库房配送人员的支出。
（四）安装物流系统软件客户端，取消原电话请领方式
在有物资申请需求的科室安装物流系统软件客户端，取消原电话请领方式。科室的物资申请计划全部使用软件系统请领，物资申请人在本科室的电脑终端上填写需要申请的物资名称、规格、数量等信息，通过软件系统上传至库房管理人员，彻底杜绝信息传递错误。
（五）在医院库房安装物流管理系统，设专人对接
由库房管理员汇总科室申请单，形成统一采购单发送给第三方物流公司；同时将物流公司送货明细单与物资核对无误后通过双方接口导入医院物流系统中，根据科室申请单，完成科室出库工作，并将科室出库明细数据生成医院支出报表。
三、实现对支出的有效控制
以上介绍了北辰医院物流系统建设的整体情况，而对于解决医院支出增长过快等相关问题的方法，我们将其作为建设重点，更新管理理念，采取了一系列有效措施，重新制订了相关科室工作的管理规定，规范了操作流程，特别是将精细化管理理念透过物流软件系统建设落实到管理实处，通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个环节做到精确化、数据化。
（一）对耗材入库价格的监管
医院在年初开展耗材价格的招标工作，中标价格就是各种耗材在该年度内的入库价格，一般不允许发生变动。然而，在实际耗材入库的工作中，价格监管工作如果没有信息系统的支持，单靠人力，就会使得入库工作变得十分繁琐，同时也很容易由于工作疏漏，导致某些材料未按照招标价格入库。这种错误即便事后得以修正，也构成了医院管理漏洞，不仅可能造成医院的损失，而且也可能是导致医院支出上涨的一个潜在因素。根据需求，我们在物流系统中通过以下3个步骤，完成了对入库价格的系统自动监管功能： 1.提供招标价格录入功能，每年初库房管理员把招标价格录入信息系统；
2.系统设定在入库时只能使用系统自动提示的招标价格，对于普通入库人员不提供价格修改权限；
3.将价格修改权限赋予库房管理员，同时必须对每一次价格修改的原因及修改情况做详细记录。
（二）物资支出的事前预算计划和事中控制
为有效控制科室支出，避免支出非正常上涨情况的发生，我们设置了科室支出预算管理功能，对科室超出预算支出的部分实现实时预警。预算的编制工作由财务科根据本年度医院的发展战略规划及经济形势制定院级的年度目标，再按照科室性质如临床、医技、医辅、管理科室分配二级预算指标。在形成科室级预算后，就可以结合物流系统提供的预算控制功能实现对支出的控制，具体操作流程如下：
1.系统提供科室预算额录入功能；
2.科室物资出库时，系统自动查询该科室当月已申领情况，并与该科室预算额做比较，如果超出预算金额，则系统给予预警，不允许生成出库单；
3.医院制定严格的超预算申请流程，对资金的超预算审批进行严格管理，如确实属于科室业务需要使用的物资，库管员则予以批准申请，必要时适当调整预算额并做详细记录；如属于非正常情况超额申请，则予以驳回。
通过预算控制的方法，医院对支出的控制由单纯的事后分析转变为结合事前计划和事中控制，从终末管理走向过程管理，从主观式的经验决策转变为客观的数据导航，彻底将医院决策层由被动转为主动。
（三）物资支出的事后“收入成本比”分析
每月底，由审计科根据物流系统数据出具科室支出同期对比分析报表，并参考当月科室收入情况，计算出科室收益的“收入成本比”，分析科室支出上涨的原因以及收支比例上涨不相匹配的原因，并将分析结果纳入科主任、护士长的绩效考核体系，使得支出控制与科室负责人的绩效相联系，充分发挥绩效考核的导向作用，通过事后分析报表及结果为医院决策层提供数据支持，有效增强全院职工控制成本的意识，达到降低医院运营成本的目的。
（四）将物资支出情况按照“物资类别”分离出“维修材料”进行分析
考虑到医院旧楼的部分科室的设备、房屋陈旧，该部分科室维修材料支出会比较大，同时随着设备使用年限的增加，科室有些设备的维修也不可避免。因此，我们在分析科室支出情况时按照物资类别从总支出中分离出“维修材料支出”。由于“维修材料支出”具有金额大、出库量少的特点，我们对“维修材料支出”情况采用了跨度相对较大的办法进行分析，实行季度考核和年考核。
而剥离了“维修材料”之后的支出，更加能够反映出科室的实际支出问题，且可以与科室“材料费”的收入情况相比较，更加准确地反映科室实际支出上涨情况，以及收支匹配情况。
综上，我们将解决支出上涨过快的问题细化为3个阶段处理，即事前计划、事中控制和事后分析。在事前阶段我们通过监管入库价格、制订科室预算等方法进行计划；在事中阶段严格制订管理制度并规范工作流程，对支出进行实时监管；在事后阶段采用“收入成本比”、“剥离维修材料”等多种分析手段充分挖掘数据信息，力求通过数据呈现出管理问题所在，并加以解决，切实将精细化理念与物流信息系统建设相结合，从而应用到管理实处，使决策层有章可循，有据可查，在控制支出问题上取得了良好成效。
四、结束语
医院应用精细化管理是将精细化管理的思想和作风贯彻到医院所有管理环节的一种管理模式，强调将管理工作做细、做精，以全面提高管理水平。精细化管理对于医院而言，不仅是超越竞争者、超越自我的需要，也是可持续发展的必然选择。
医院的精细化管理也是一项庞大而系统的工程，建立起全面的、长效的精细化管理体系首先需要医院领导的高度重视，其次需要全院各个部门紧密协作以及全院职工的积极参与，在实践中积累经验、不断修正并持续改进，只有这样才能把精细化管理落到实处，切实提升医院管理水平。 （编辑 吕志新）
参考文献
[1]赵莉丽，李道苹，金新政.精细理念在医院管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2006， 13（5）：71-73
[2]毛羽，张岩，邢红娟，等.公立医院实施精细化管理的可行性[J].中华医院管理，2008， 24（5）：345-347
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