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【摘要】目的:探讨腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的临床效果,达到早期诊断、及时治疗,降低病死率。方法：对40例输卵管妊娠行腹腔镜检查,根据妊娠部位选择合适的手术方法,观察平均手术时间、平均出血量。结果：壶腹妊娠31例,峡部妊娠7例,伞部妊娠2例,切除部分输卵管18例,开窗术20例,伞端切开2例,术中无一例脏器损伤及并发症。结论 腹腔镜治疗输卵管妊娠具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点。
【关键词】腹腔镜；输卵管妊娠；手术治疗
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0033-02
近年来输卵管妊娠有增加趋势。自2000年5月~2002年8月,我院利用腹腔镜对输卵管妊娠40例进行手术治疗,临床效果较满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组40例患者年龄20~45岁,平均年龄31岁;均有停经史;阴道不规则出血31例;40例均有腹痛,术前尿妊娠试验阳性,B超提示:子宫稍大,宫腔内未见孕囊,附件区有大小不等包块,盆腔有液性暗区32例。37例术前诊断输卵管妊娠,3例高度怀疑输卵管妊娠。
1.2材料与方法
使用德国Wolf公司腹腔镜及配套的手术器械,全部采用全麻。
1.2.1置镜检查
麻醉与体位:气管插管全身麻醉,头低臀高仰卧位;常规建立气腹;脐轮下缘做第1穿刺孔(直径10mm)置镜,右下腹麦氏点做第2穿刺孔(直径10mm),左下腹相当于麦氏点做第3穿刺孔(直径5mm)。依次检查子宫、双卵巢、双输卵管、阔韧带、子宫直肠窝,明确诊断后根据孕囊部位决定术式。
1.2.2手术方式
壶腹部和峡部妊娠未破裂型行输卵管开窗术。在输卵管系膜对侧妊娠包块最突出处,单极电针纵形切开输卵管肌层达管腔,切口长度根据妊娠包块大小而定,挤出妊娠物,取净腔内绒毛。输卵管创面出血者用双极电凝止血;输卵管切口如无出血不缝合。输卵管妊娠破裂型行输卵管切除术。采用单极电凝钳,自输卵管伞端靠近输卵管,电凝电切输卵管,尽可能少损伤输卵管系膜以防影响卵巢血供。伞端妊娠行输卵管切开术,固定伞部后将电凝剪一叶从伞端伸入输卵管腔内,于系膜对侧缘无血管区将输卵管伞端剪开,用抓钳钳出绒毛组织和血块,电凝钳电凝伞端管腔残余绒毛,创面出血者电凝止血,切开伞端不缝合。术毕,5%葡萄糖彻底冲洗盆腹腔,吸净腹腔积液和积血,盆腔放置海洛特20ml防术后粘连,放出气体,拔出套管,缝合切口。切除组织送病检。
2结果
本组40例病人均在腹腔镜下明确诊断并实施手术,其中陈旧性输卵管妊娠4例,输卵管妊娠流产型31例,破裂型5例;右侧21例,左侧19例;壶腹部和峡部妊娠38例,伞部妊娠2例;切除部分输卵管18例,开窗术20例,伞端切开2例。手术平均时间69min(25~180min);40例患者均在24h内排气;术后6h拔除导管,自排小便;平均住院3~4d,无手术并发症和死亡。40例输卵管妊娠病人症状全部消失,术后随访30例,血B2HCG术后很快下降,术后半月恢复正常,B超检查均未发现输卵管包块。要求生育者15例,术后首次月经干净后3~7天行输卵管通液,10例输卵管通畅,3例通而不畅,2例不通。
3讨论
3.1腹腔镜诊治输卵管妊娠的作用
其优点是:创伤小:腹壁切口均为小切口(2个直径10mm,1个直径5mm),术后患者疼痛轻。恢复快:术后排气时间均在24h内,术后6h麻醉恢复后拔除尿管,即可下床活动,术后第3天出院,最迟5天出院。手术并发症少:无一例出现腹腔切口感染及其它并发症。腹腔镜可提高诊断率:腹腔镜的早期诊断率可达99.4%[1]。可有效避免术前异位妊娠的误诊和漏诊,特别是对症状不典型,体征不明显的早期输卵管妊娠B超较难在早期明确胚胎着床部位,临床需一定时间动态观察,而腹腔镜则可以立即明确诊断并可同时手术治疗。目前认为,腹腔镜技术是异位妊娠早期诊治的最佳选择[2],易于被病人接受。
3.2手术方式选择
对于输卵管明显破裂和陈旧性宫外孕,盆腔内粘连较重,无生育要求及保守性手术无法镜下止血者,行患侧输卵管切除术;对无子女,希望生育的早期输卵管妊娠未破裂型或者早期破裂型,破口小,病灶直径小于5cm,出血少生命体征平稳者,可行保守性手术。保守性手术方式要根据输卵管妊娠的部位选择,如为壶腹部及峡部妊娠,主张行输卵管开窗术;输卵管伞部妊娠行伞部切开取胚术;22例保守性手术均取得良好效果,无术后并发症。文献报道腹腔镜术后的宫内受孕率为61%重复输卵管妊娠的发生率为15.5%,与剖腹组的61.4%、15.4%相似[3]。异位妊娠患者中未生育者明显增多,但患者大多数盆腔及对侧输卵管亦有相关性改变,故应尽可能采用保留输卵管的手术因为保留输卵管后发生宫内妊娠为异位妊娠的倍[4]。近年来,接受保守性手术的患者术后已有50%~70%活产率。
参考文献
[1]Slegler AM,Wang CF,Westoffc Management of unruptured tubal pvegnacy.ObstetGynecol Surgery,1981,36(1):599
[2]惠宁,崔英,刘玉环.异位妊娠腹腔镜手术204例总结.中国内镜杂志,1999,5(5):23~24
[3]Yao M.TulandiT.Current ltatusofsurgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy.Fertility and sterility,1997 67(3):11
[4]胡立,翁铭庆,译.妇科手术图谱.第2版.广州:广东科技出版社,1996:212
【关键词】腹腔镜；输卵管妊娠；手术治疗
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0033-02
近年来输卵管妊娠有增加趋势。自2000年5月~2002年8月,我院利用腹腔镜对输卵管妊娠40例进行手术治疗,临床效果较满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组40例患者年龄20~45岁,平均年龄31岁;均有停经史;阴道不规则出血31例;40例均有腹痛,术前尿妊娠试验阳性,B超提示:子宫稍大,宫腔内未见孕囊,附件区有大小不等包块,盆腔有液性暗区32例。37例术前诊断输卵管妊娠,3例高度怀疑输卵管妊娠。
1.2材料与方法
使用德国Wolf公司腹腔镜及配套的手术器械,全部采用全麻。
1.2.1置镜检查
麻醉与体位:气管插管全身麻醉,头低臀高仰卧位;常规建立气腹;脐轮下缘做第1穿刺孔(直径10mm)置镜,右下腹麦氏点做第2穿刺孔(直径10mm),左下腹相当于麦氏点做第3穿刺孔(直径5mm)。依次检查子宫、双卵巢、双输卵管、阔韧带、子宫直肠窝,明确诊断后根据孕囊部位决定术式。
1.2.2手术方式
壶腹部和峡部妊娠未破裂型行输卵管开窗术。在输卵管系膜对侧妊娠包块最突出处,单极电针纵形切开输卵管肌层达管腔,切口长度根据妊娠包块大小而定,挤出妊娠物,取净腔内绒毛。输卵管创面出血者用双极电凝止血;输卵管切口如无出血不缝合。输卵管妊娠破裂型行输卵管切除术。采用单极电凝钳,自输卵管伞端靠近输卵管,电凝电切输卵管,尽可能少损伤输卵管系膜以防影响卵巢血供。伞端妊娠行输卵管切开术,固定伞部后将电凝剪一叶从伞端伸入输卵管腔内,于系膜对侧缘无血管区将输卵管伞端剪开,用抓钳钳出绒毛组织和血块,电凝钳电凝伞端管腔残余绒毛,创面出血者电凝止血,切开伞端不缝合。术毕,5%葡萄糖彻底冲洗盆腹腔,吸净腹腔积液和积血,盆腔放置海洛特20ml防术后粘连,放出气体,拔出套管,缝合切口。切除组织送病检。
2结果
本组40例病人均在腹腔镜下明确诊断并实施手术,其中陈旧性输卵管妊娠4例,输卵管妊娠流产型31例,破裂型5例;右侧21例,左侧19例;壶腹部和峡部妊娠38例,伞部妊娠2例;切除部分输卵管18例,开窗术20例,伞端切开2例。手术平均时间69min(25~180min);40例患者均在24h内排气;术后6h拔除导管,自排小便;平均住院3~4d,无手术并发症和死亡。40例输卵管妊娠病人症状全部消失,术后随访30例,血B2HCG术后很快下降,术后半月恢复正常,B超检查均未发现输卵管包块。要求生育者15例,术后首次月经干净后3~7天行输卵管通液,10例输卵管通畅,3例通而不畅,2例不通。
3讨论
3.1腹腔镜诊治输卵管妊娠的作用
其优点是:创伤小:腹壁切口均为小切口(2个直径10mm,1个直径5mm),术后患者疼痛轻。恢复快:术后排气时间均在24h内,术后6h麻醉恢复后拔除尿管,即可下床活动,术后第3天出院,最迟5天出院。手术并发症少:无一例出现腹腔切口感染及其它并发症。腹腔镜可提高诊断率:腹腔镜的早期诊断率可达99.4%[1]。可有效避免术前异位妊娠的误诊和漏诊,特别是对症状不典型,体征不明显的早期输卵管妊娠B超较难在早期明确胚胎着床部位,临床需一定时间动态观察,而腹腔镜则可以立即明确诊断并可同时手术治疗。目前认为,腹腔镜技术是异位妊娠早期诊治的最佳选择[2],易于被病人接受。
3.2手术方式选择
对于输卵管明显破裂和陈旧性宫外孕,盆腔内粘连较重,无生育要求及保守性手术无法镜下止血者,行患侧输卵管切除术;对无子女,希望生育的早期输卵管妊娠未破裂型或者早期破裂型,破口小,病灶直径小于5cm,出血少生命体征平稳者,可行保守性手术。保守性手术方式要根据输卵管妊娠的部位选择,如为壶腹部及峡部妊娠,主张行输卵管开窗术;输卵管伞部妊娠行伞部切开取胚术;22例保守性手术均取得良好效果,无术后并发症。文献报道腹腔镜术后的宫内受孕率为61%重复输卵管妊娠的发生率为15.5%,与剖腹组的61.4%、15.4%相似[3]。异位妊娠患者中未生育者明显增多,但患者大多数盆腔及对侧输卵管亦有相关性改变,故应尽可能采用保留输卵管的手术因为保留输卵管后发生宫内妊娠为异位妊娠的倍[4]。近年来,接受保守性手术的患者术后已有50%~70%活产率。
参考文献
[1]Slegler AM,Wang CF,Westoffc Management of unruptured tubal pvegnacy.ObstetGynecol Surgery,1981,36(1):599
[2]惠宁,崔英,刘玉环.异位妊娠腹腔镜手术204例总结.中国内镜杂志,1999,5(5):23~24
[3]Yao M.TulandiT.Current ltatusofsurgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy.Fertility and sterility,1997 67(3):11
[4]胡立,翁铭庆,译.妇科手术图谱.第2版.广州:广东科技出版社,1996:212