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摘要本文通过分析当前公立医院全成本核算管理存在的问题，提出了加强公立医院全成本核算管理的对策建议。
关键词公立医院 全成本核算 管理
中图分类号：F230文献标识码：A
随着医疗卫生体制改革的不断深化，积极推行全成本核算管理，降低成本消耗，转变发展方式，提高质量效益，破解影响和制约公立医院建设科学发展的突出问题，已成为各级医疗卫生管理者和财务工作人员的共识，进一步提高公立医院全成本核算管理效益的需求也日益凸显。
一、公立医院全成本核算管理存在的问题
（一）运行机制不够顺畅。
目前大多数医院在财务与经济核算管理上设有两个职能部门：一是在医务部门下设卫生经济管理处（科、办），主要负责核算科室成本效益，医疗服务价格等经济管理工作；二是在院务部门下设财务处（科、办），主要负责医院经费供应保障，财务管理工作。部分医院的院级成本核算由财务处（科、办）推行，科级成本核算由经济管理处（科、办）主抓，在进行全成本核算的过程中，两个部门基本上是各行其是，造成医院的经济缺乏整体、统一、科学的管理。一方面由于经济管理和财务隶属不同部门，管理角色不同，职能权限不同，如果缺乏协调沟通，会影响不同部门的领导意见，进而影响领导层的决策统一；另一方面，由于两个部门的数据来源不统一，数据分析和评估的可比性较差，对医院的经济运营进行评价和管控的整体性较差，不易取长补短，形成管控合力。
（二）制度规定不够完善。
一是核算内容不够统一。目前的医院会计核算管理办法主要对院级核算这一层面进行了阐述，对科级核算没有做出具体表述。对全成本核算的不同理解，导致各医院的成本核算内容各有不同，各医院的成本报表数据缺乏可比性。二是核算方法不够统一。有的医院采用四级分摊方法，即按照公用成本、管理成本、医疗辅助成本和医疗技术成本的顺序进行分摊；有的医院采用五级分摊方法，即在四级分摊的基础上增加后勤服务成本项目。三是核算报表不够完整。缺少关于医院成本、收入项目和经营成果的报表，成本核算报表体系缺乏系统性和全面性，不能完整反映医院成本效益的整体情况。
（三）基础性工作较薄弱。
一是核算信息系统不完善。当前医院全成本核算管理普遍使用的是卫生信息统计和会计核算管理两个系统，卫生信息统计系统用于医疗成本数据的归集统计，会计核算系统对成本数据进行处理形成成本报表。目前这两个系统在运行过程中数据接口不兼容、成本核算功能不完善等问题，制约系统功能的有效利用。二是资产实物管理不严格。目前绝大部分医院固定资产购置程序比较规范，但重购置、轻管理的现象比较普遍，固定资产的管理责任不明确，年末盘点不及时，部分医院资产报废处置程序不规范，不能及时准确反映资产账面价值变化。三是档案资料管理不完整。有的医院成本核算资料留存不全，或是缺少一段时期成本核算相关数据备份，或是报表数据的要素不全，缺少制表、复核、审签人员的签章，对全成本核算资料的规范化管理还有很大的提升空间。
二、加强公立医院全成本核算规范化管理的对策
（一）整合管理组织机构。
一个相对合理的医院经济管理机构，应当是根据医院管理的需要，采取权力相对集中和分工负责的组织机构。为保证医院成本核算工作正常有序地进行，全成本核算应在统一的领导下组织实施。一种管理模式是将医务部的经济管理部门归并到财务部门。原属于经济管理部门的工作职能增加到财务部门统一履行，拓展财务部门的职能权限，由财务部门统一组织医院所有的经济活动。这种模式不改变现行的医院运行编制，能够适应“精兵简政”的需要，比较适合机构改革的近期选择。另一种管理模式是将医院负责全成本核算管理的财务部门和经济管理部门合并成立“财经管理中心”，下设财务办公室、经济管理办公室、收费结算办公室、供应管理办公室，直接对院党委负责，统管医院经济管理工作（如图1）。这种模式有利于明确成本核算管理在医院管理中的地位和作用，实现院领导集中统管，能有效避免本位主义，比较适合远期编制调整时选择。
（二）建立完善规范化管理制度。
1、行业性法规。主要是对所有公立医院全成本核算管理进行系统规划和顶层设计，负责搭建制度平台，以法规建设、改进手段和工作指导为重点，解决医院全成本核算规范化管理的共性问题。一是制定出台《公立医院全成本核算规范化管理办法》，规范和指导医院全成本核算工作，主要包括以下几方面内容：科学界定医院全成本核算规范化管理的内涵，明确医院全成本核算规范化管理的目的、任务、组织领导和分工。确立核算对象，成本核算形式，划分核算单元及项目，规范成本的归集和分摊，统一全成本核算报表体系，提出核算管理对象的基本要求。二是修改《医院会计核算管理办法》，增加和完善各类成本项目的核算办法，如增加科室成本、项目成本、病种成本的管理和核算等内容。
2、单位性制度。各级公立医院是直接负责全成本核算规范化管理的落实的“第一线”。单位性规定由各医院根据全军性法规制度，结合本单位全成本核算规范化管理的实际情况，制定详细、具体、操作性强的管理措施，促使公立医院全成本核算管理更加科学、合理、规范。各医院依据全成本核算要求，结合自身实际情况，建立健全本院的规范化管理制度，如制定《某医院科室成本核算办法》、《某医院项目成本核算办法》、《某医院病种成本核算办法》，来确定相应核算内容的成本项目、收入项目、分摊基础等。比如科室成本数据分析表中，公摊费用核算范围的确定，可以由各医院结合自身情况对医院的成本费用进行分摊归集。
（三）加强基础性建设。
1、完善核算系统建设。一是优化医院卫生信息管理系统。整合数据源代码，使信息数据能够相互采集和汇总，避免数据同源不同数，多口输出等问题，对药剂管理，耗材管理等模块根据医院运行过程中遇到的问题进行升级改进，纠正成本数据采集、加工处理和输出过程中失实和失真的问题，提高医院全成本核算信息数据质量。二是升级会计核算管理系统。适应全军各类医院开展成本核算管理的需要，增加成本核算模块、辅助功能模块，拓展医院成本核算系统的技术功能，提高成本核算工作效率。三是建立“公立医院全成本核算信息平台”。建立由临床信息系统、辅诊科室信息系统、药品物资管理系统等软硬件系统和各子系统集成的信息系统平台，对医院各个环节的成本数据采集、传输、处理和汇总，服务于医院全成本核算管理，形成经济集中统管模式，实现经济活动全方位、全过程、全要素跟踪管理。
2、规范资产实物管理。一是规范购建行为。将资产管理和预算管理结合起来，对资产进行价值控制和预算控制，防止实物资产由货币形态向实物形态转变的环节中出现跑、冒、滴、漏现象。二是规范使用行为。实物资产会计应该跟踪问效，挂帐管理，把资产的实物形态与价值形态管理统一起来，从价值上明确资产现状及使用情况。日常使用、维护、保养管理的责任要落实到部门和个人，实行用、管结合，权、责结合。如库存物资包括低值易耗品、衛生材料、其他材料等，可实施预算管理、以收定支与定额管理相结合的管理办法。三是规范处置行为。严格按照资产处置程序进行报批，按照“处置申报-财务审查-技术鉴定-价值评估-党委审批-价值回收”的程序进行。对非自然因素的要追究有关责任人的行政责任和经济责任，根据情况作出赔偿，及时进行账务处理。
3、规范档案资料管理。一是规范档案资料的分类与编码。全成本核算档案资料根据规范化管理的实际需要，可分为制度、核算、预决算、绩效评价和其他五类，并设置相应的信息代码进行统计存储。二是逐步实现档案资料的数字化管理。加快推进医院管理的数字化进程，不管是临床处方医疗费用还是药品出库数据都应完整保存在数据库中，通过网络传递，经过全成本核算系统处理后进行分类存档，实现数字化全成本核算。
（四）建立绩效评价体系。
1、规范化管理情况。主要反映医院全成本核算规范化管理的水平，可从三方面考核：一是组织实施情况，包括组织机构的设置、相关部门职能的履行、规章制度的落实等；二是核算管理情况，包括成本类型的分类，成本核算单元的划分、各类成本的归集，成本分摊的办法等；三是基础性工作管理情况，包括实物资产、数据采集、档案资料的管理情况。
2、成本效益评价。是对医院的运营过程和经济效益的全面剖析和正确评价，具体可分为：一是经营效益指标，主要反映医院经营状况，包括资产运营能力和偿还债务能力，由资产负债率、成本收益率、投资回报率等构成；二是成本费用指标，主要反映医院人力和物力资源的耗用情况，由总药占比率、工资成本率、管理成本率等组成；三是发展能力指标，主要反映医院经营发展能力状况，由总资产增长率、收益增长率、经费自给率等指标组成。
3、管理效能评价。反映的是医院通过全成本核算规范化管理，医院综合管理效能的水平，主要包括：一是质量效益水平指标，医院成本管理的目标是要让病人活动质优价廉的服务，该指标主要通过病人医药负担水平来反映医院全成本核算管理的成功与否，包括诊次（床）日负担率、出院病人平均负担率和单病种负担率等；二是自主创新能力指标，主要反映医院创新、提高、学习的能力，如科研成果的转化、新技术的应用、医院人才队伍的建设包括人员培训、工作人员满意度等等间接反映医院规范化管理效能的指标；三是信息网络建设指标，主要反映医院管理信息化程度，以信息网络化建设为牵引促进医院全成本核算管理是医院科学、持续建设发展的必由之路，信息化程度的高低反映了全成本核算规范化管理的水平。□
（作者单位：周明娟，解放军第302医院财务科；王语，军事经济学院军队财务系；韩鹏，沈阳军区联勤部财务部）
参考文献：
[1]李城.最新医院成本核算与资本运营管理实务手册.中国知识出版社，2005，747-802.
[2]陳有孝,亢泽峰，褚以德.现代医院全成本核算.人民卫生出版社，2009，198-294.
关键词公立医院 全成本核算 管理
中图分类号：F230文献标识码：A
随着医疗卫生体制改革的不断深化，积极推行全成本核算管理，降低成本消耗，转变发展方式，提高质量效益，破解影响和制约公立医院建设科学发展的突出问题，已成为各级医疗卫生管理者和财务工作人员的共识，进一步提高公立医院全成本核算管理效益的需求也日益凸显。
一、公立医院全成本核算管理存在的问题
（一）运行机制不够顺畅。
目前大多数医院在财务与经济核算管理上设有两个职能部门：一是在医务部门下设卫生经济管理处（科、办），主要负责核算科室成本效益，医疗服务价格等经济管理工作；二是在院务部门下设财务处（科、办），主要负责医院经费供应保障，财务管理工作。部分医院的院级成本核算由财务处（科、办）推行，科级成本核算由经济管理处（科、办）主抓，在进行全成本核算的过程中，两个部门基本上是各行其是，造成医院的经济缺乏整体、统一、科学的管理。一方面由于经济管理和财务隶属不同部门，管理角色不同，职能权限不同，如果缺乏协调沟通，会影响不同部门的领导意见，进而影响领导层的决策统一；另一方面，由于两个部门的数据来源不统一，数据分析和评估的可比性较差，对医院的经济运营进行评价和管控的整体性较差，不易取长补短，形成管控合力。
（二）制度规定不够完善。
一是核算内容不够统一。目前的医院会计核算管理办法主要对院级核算这一层面进行了阐述，对科级核算没有做出具体表述。对全成本核算的不同理解，导致各医院的成本核算内容各有不同，各医院的成本报表数据缺乏可比性。二是核算方法不够统一。有的医院采用四级分摊方法，即按照公用成本、管理成本、医疗辅助成本和医疗技术成本的顺序进行分摊；有的医院采用五级分摊方法，即在四级分摊的基础上增加后勤服务成本项目。三是核算报表不够完整。缺少关于医院成本、收入项目和经营成果的报表，成本核算报表体系缺乏系统性和全面性，不能完整反映医院成本效益的整体情况。
（三）基础性工作较薄弱。
一是核算信息系统不完善。当前医院全成本核算管理普遍使用的是卫生信息统计和会计核算管理两个系统，卫生信息统计系统用于医疗成本数据的归集统计，会计核算系统对成本数据进行处理形成成本报表。目前这两个系统在运行过程中数据接口不兼容、成本核算功能不完善等问题，制约系统功能的有效利用。二是资产实物管理不严格。目前绝大部分医院固定资产购置程序比较规范，但重购置、轻管理的现象比较普遍，固定资产的管理责任不明确，年末盘点不及时，部分医院资产报废处置程序不规范，不能及时准确反映资产账面价值变化。三是档案资料管理不完整。有的医院成本核算资料留存不全，或是缺少一段时期成本核算相关数据备份，或是报表数据的要素不全，缺少制表、复核、审签人员的签章，对全成本核算资料的规范化管理还有很大的提升空间。
二、加强公立医院全成本核算规范化管理的对策
（一）整合管理组织机构。
一个相对合理的医院经济管理机构，应当是根据医院管理的需要，采取权力相对集中和分工负责的组织机构。为保证医院成本核算工作正常有序地进行，全成本核算应在统一的领导下组织实施。一种管理模式是将医务部的经济管理部门归并到财务部门。原属于经济管理部门的工作职能增加到财务部门统一履行，拓展财务部门的职能权限，由财务部门统一组织医院所有的经济活动。这种模式不改变现行的医院运行编制，能够适应“精兵简政”的需要，比较适合机构改革的近期选择。另一种管理模式是将医院负责全成本核算管理的财务部门和经济管理部门合并成立“财经管理中心”，下设财务办公室、经济管理办公室、收费结算办公室、供应管理办公室，直接对院党委负责，统管医院经济管理工作（如图1）。这种模式有利于明确成本核算管理在医院管理中的地位和作用，实现院领导集中统管，能有效避免本位主义，比较适合远期编制调整时选择。
（二）建立完善规范化管理制度。
1、行业性法规。主要是对所有公立医院全成本核算管理进行系统规划和顶层设计，负责搭建制度平台，以法规建设、改进手段和工作指导为重点，解决医院全成本核算规范化管理的共性问题。一是制定出台《公立医院全成本核算规范化管理办法》，规范和指导医院全成本核算工作，主要包括以下几方面内容：科学界定医院全成本核算规范化管理的内涵，明确医院全成本核算规范化管理的目的、任务、组织领导和分工。确立核算对象，成本核算形式，划分核算单元及项目，规范成本的归集和分摊，统一全成本核算报表体系，提出核算管理对象的基本要求。二是修改《医院会计核算管理办法》，增加和完善各类成本项目的核算办法，如增加科室成本、项目成本、病种成本的管理和核算等内容。
2、单位性制度。各级公立医院是直接负责全成本核算规范化管理的落实的“第一线”。单位性规定由各医院根据全军性法规制度，结合本单位全成本核算规范化管理的实际情况，制定详细、具体、操作性强的管理措施，促使公立医院全成本核算管理更加科学、合理、规范。各医院依据全成本核算要求，结合自身实际情况，建立健全本院的规范化管理制度，如制定《某医院科室成本核算办法》、《某医院项目成本核算办法》、《某医院病种成本核算办法》，来确定相应核算内容的成本项目、收入项目、分摊基础等。比如科室成本数据分析表中，公摊费用核算范围的确定，可以由各医院结合自身情况对医院的成本费用进行分摊归集。
（三）加强基础性建设。
1、完善核算系统建设。一是优化医院卫生信息管理系统。整合数据源代码，使信息数据能够相互采集和汇总，避免数据同源不同数，多口输出等问题，对药剂管理，耗材管理等模块根据医院运行过程中遇到的问题进行升级改进，纠正成本数据采集、加工处理和输出过程中失实和失真的问题，提高医院全成本核算信息数据质量。二是升级会计核算管理系统。适应全军各类医院开展成本核算管理的需要，增加成本核算模块、辅助功能模块，拓展医院成本核算系统的技术功能，提高成本核算工作效率。三是建立“公立医院全成本核算信息平台”。建立由临床信息系统、辅诊科室信息系统、药品物资管理系统等软硬件系统和各子系统集成的信息系统平台，对医院各个环节的成本数据采集、传输、处理和汇总，服务于医院全成本核算管理，形成经济集中统管模式，实现经济活动全方位、全过程、全要素跟踪管理。
2、规范资产实物管理。一是规范购建行为。将资产管理和预算管理结合起来，对资产进行价值控制和预算控制，防止实物资产由货币形态向实物形态转变的环节中出现跑、冒、滴、漏现象。二是规范使用行为。实物资产会计应该跟踪问效，挂帐管理，把资产的实物形态与价值形态管理统一起来，从价值上明确资产现状及使用情况。日常使用、维护、保养管理的责任要落实到部门和个人，实行用、管结合，权、责结合。如库存物资包括低值易耗品、衛生材料、其他材料等，可实施预算管理、以收定支与定额管理相结合的管理办法。三是规范处置行为。严格按照资产处置程序进行报批，按照“处置申报-财务审查-技术鉴定-价值评估-党委审批-价值回收”的程序进行。对非自然因素的要追究有关责任人的行政责任和经济责任，根据情况作出赔偿，及时进行账务处理。
3、规范档案资料管理。一是规范档案资料的分类与编码。全成本核算档案资料根据规范化管理的实际需要，可分为制度、核算、预决算、绩效评价和其他五类，并设置相应的信息代码进行统计存储。二是逐步实现档案资料的数字化管理。加快推进医院管理的数字化进程，不管是临床处方医疗费用还是药品出库数据都应完整保存在数据库中，通过网络传递，经过全成本核算系统处理后进行分类存档，实现数字化全成本核算。
（四）建立绩效评价体系。
1、规范化管理情况。主要反映医院全成本核算规范化管理的水平，可从三方面考核：一是组织实施情况，包括组织机构的设置、相关部门职能的履行、规章制度的落实等；二是核算管理情况，包括成本类型的分类，成本核算单元的划分、各类成本的归集，成本分摊的办法等；三是基础性工作管理情况，包括实物资产、数据采集、档案资料的管理情况。
2、成本效益评价。是对医院的运营过程和经济效益的全面剖析和正确评价，具体可分为：一是经营效益指标，主要反映医院经营状况，包括资产运营能力和偿还债务能力，由资产负债率、成本收益率、投资回报率等构成；二是成本费用指标，主要反映医院人力和物力资源的耗用情况，由总药占比率、工资成本率、管理成本率等组成；三是发展能力指标，主要反映医院经营发展能力状况，由总资产增长率、收益增长率、经费自给率等指标组成。
3、管理效能评价。反映的是医院通过全成本核算规范化管理，医院综合管理效能的水平，主要包括：一是质量效益水平指标，医院成本管理的目标是要让病人活动质优价廉的服务，该指标主要通过病人医药负担水平来反映医院全成本核算管理的成功与否，包括诊次（床）日负担率、出院病人平均负担率和单病种负担率等；二是自主创新能力指标，主要反映医院创新、提高、学习的能力，如科研成果的转化、新技术的应用、医院人才队伍的建设包括人员培训、工作人员满意度等等间接反映医院规范化管理效能的指标；三是信息网络建设指标，主要反映医院管理信息化程度，以信息网络化建设为牵引促进医院全成本核算管理是医院科学、持续建设发展的必由之路，信息化程度的高低反映了全成本核算规范化管理的水平。□
（作者单位：周明娟，解放军第302医院财务科；王语，军事经济学院军队财务系；韩鹏，沈阳军区联勤部财务部）
参考文献：
[1]李城.最新医院成本核算与资本运营管理实务手册.中国知识出版社，2005，747-802.
[2]陳有孝,亢泽峰，褚以德.现代医院全成本核算.人民卫生出版社，2009，198-294.