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摘要：目的 分析探讨无痛分娩分级护理制度对产科质量、护理水平的影响。方法 将2008年实施无痛分娩的初产妇3628例按护理改革前后分为2组，评价无痛分娩分级护理前后产科质量、护理质量、镇痛满意度。结果 无痛分娩分级护理使产科宫颈裂伤、会阴伤口感染、产后出血、新生儿窒息的比率显著降低（P<0.05）；护理投诉、护理差错的发生比率显著下降（P<0.01），护理事故未发生；产妇满意率由78.62%上升为96.94%（P<0.01）显著提高。结论 在无痛分娩中实施分级护理充分发挥人才金字塔式结构，使无痛分娩真正做到无忧、无痛。
关键词： 无痛分娩；分级护理；产科质量；护理质量
无痛分娩旨在维护产妇及胎儿安全的原则下， 在产妇分娩过程中适当实施麻醉以起到镇痛作用， 从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，国际医学界应用最广泛的方式是采用持续性硬膜外小剂量给予芬太尼、罗哌卡因[1]。
我院自2008开始实施无痛分娩，在减少产妇生理性疼痛的同时，结合本科室助产士护理梯队的实际情况采用分级护理制度，尝试性的开创了更为合理、科学、人性化的无痛分娩护理方案。
1 一般资料
将2008年在河北钢铁集团宣钢医院妇产科自愿接受无痛分娩的足月初产妇3628例按护理改革前后分为2组。实施无痛分娩分级护理前的初产妇1796例，护理后的为1832例，两组在年龄、孕周、身高、体重等方面差异均无显著性。既往无精神病史，具有初中以上文化程度、意识清楚、愿意配合无痛分娩护理测试。
2 方法
2.1 无痛分娩分级护理梯队
我院妇产科有助产人员28名，其中主管护师7名、护师11名、护士10名；年龄20～45岁，平均29岁。当孕妇进入活跃期（宫口开3cm），我院开始实施无痛分娩分级护理。层流净化产房区由护士长统筹规划，将助产技术人员分为6组，实行产房无痛分娩巡回护士一护理督导一责任助产士的分级管理模式，配合产科医师和麻醉医师共同完成分娩的医疗护理工作。
每组组员按职称、年资、助产工作能力、沟通能力、对外交流学习经验，在尊重个人意愿的前提下从工作实际出发，按照老、中、青金字塔式的人才梯队运转模式，巡回护士由护师梯队组成，平均年龄33岁；主要负责第一产程和第二产程的基础护理和分娩监护，护理任务在待产室完成；护理督导由经验丰富的主管护师分担，平均年龄44岁，主要负责进入分娩镇痛后整个产程护理工作的统筹安排、助产技术指导、镇痛效果评估，确保医疗护理安全，护理任务在分娩室完成；年轻护士承担责任助产士的工作，平均年龄25岁，主要负责完成第二三产程产床边接产工作，护理任务在分娩室产床边完成。三梯队人员分工严谨合理，既保证产妇在舒适、无菌、无痛环境里安全分娩，又真正实现全产程人性化护理理念。
2.2 无痛分娩分级护理制度
分娩疼痛既是一个生理学、病理学的问题，又是医学心理学的问题， 疼痛的自我耐受程度与产妇的精神状态密切相关。一般来讲，产妇普遍存在焦虑、抑郁、紧张、恐惧等不良心理因素，往往会缺乏自信， 易产生无助感， 并表现出失去耐心、抑郁，因此，分娩面临的心理、生理健康问题复杂多样[2]。
2.2.1 巡回护士职责 （1）产妇产时心理疏导。首先，巡回护士需根据产妇及其家属的文化程度以及对分娩过程的认知情况有针对性地讲解麻醉药物对母子的影响，并告知整个分娩过程在严密观察下进行是安全可靠的， 消除他们的恐惧心理。同时，要重视疼痛产妇的心理反应， 关心、体贴、安慰产妇，使产妇精神愉快、情绪稳定、思想放松， 借以提高产妇的疼痛阈值； 此外，当产妇的承受能力消极时，助产士要指导产妇采取预防或减轻疼痛的一些方法， 如深呼吸、听音乐、分散注意力等，增加其信心。（2）产妇生命体征的监测及产程观察。硬膜外麻醉后由于受阻滞节段血管扩张， 使回心血量减少， 加之由于妊娠时硬膜外腔隙变小， 经硬膜外腔注入一定量的局麻药， 可引起阻滞平面过广的现象， 表现为血压下降、脉快、伴恶心、呕吐等症状。同时， 由于芬太尼对呼吸有抑制作用， 在置管前使用多参数监护仪， 对生命体征进行监测。首次注药30min内， 为预防呼吸抑制、低血压，助产士每5min甚至每3min重复监测血压1次， 连续5 次以上。如果主要生命体征保持稳定30min以上，即可每隔30min测1次，直至分娩结束。同时持续给氧， 开放静脉通道， 常规产程观察，发现异常， 立即通知麻醉师和产科医师采取相应措施。（3）产妇麻醉并发症的护理。持续硬膜外阻滞麻醉由于阻断了病人的骼交感和副交感神经，由其控制的膀胧肌会松驰。因此， 助产士应注意膀胱充盈情况， 以免阻碍胎头的下降， 影响产程进展。每2h鼓励协助产妇下床排空膀胱， 有利胎头的下降[3]。发现膀胱胀满， 要及时处理， 必要时给予导尿。部分产妇可出现膀胱肌麻痹，尿液无法排出， 阻碍分娩，应该留置导尿管导尿。（4）胎儿分娩动态监测。产妇进入活跃期开始无痛分娩时，我院即全程进行胎心监护。由于硬膜外镇痛引起运动神经阻滞， 导致盆底肌肉松弛，在严密监测胎心变化的同时， 应注意宫缩情况，助产士根据宫缩强度适时规律用手触摸产妇腹部， 以免发生强直宫缩[4]。发现异常及时给予加压吸氧、迅速准备剖腹产等处理。
2.2.2 护理督导职责 产妇进入活跃减速期宫颈口开大至9cm时，巡回助产士通知麻醉科医师关闭镇痛泵，同时平推产妇迅速入分娩室缓冲区交责任护士推至产床上做分娩前准备。护理督导随同入分娩室。
（1）产妇基本信息核实。为确保分娩护理的有序无误性，护理督导在进入分娩室的同时核查病历、患者姓名、年龄、住院号，同时听取胎心，指导产妇情绪镇定、分娩姿势规范。（2）产妇镇痛效果的评估。分娩疼痛的评估是护士必备的护理素质。护理督导正确的评估镇痛效果可进一步确保无痛分娩质量并降低麻醉的风险和意外。根据WHO疼痛IV级评定标准， 观察镇痛效果： I级为完全无痛； II 级为轻度疼痛组不需用镇痛剂； III级为疼痛较轻， 能忍受， 活动时加重； IV 级为重度疼痛， 需要镇痛剂。助产士需通过加强对疼痛的认识， 重视非语言的线索（ 面部表情， 身体运动等） ， 将疼痛控制在I、II之间，同时保证有效、规律的宫缩节律和强度。（3）指导责任助产士协助产妇分娩。护理督导在产床边全程指导责任助产士正常接产工作。在胎儿娩出前准备好小儿气管插管所用的喉镜、小儿气管插管、吸引器、吸痰管， 呼吸、心脏兴奋剂等抢救用品以便及时抢救。如产妇妊娠合并高血压、巨大儿、羊水偏多等高危因素，或胎儿突然出现急性呼吸窘迫现象，需立即参与难产的接生和新生儿抢救工作。 2.2.3 责任助产士职责 （1）第二产程接产。当宫口开全后，胎头拨弄，产妇会阴高度膨隆，肛门松弛，助产士应及时肛查。由于麻醉后会阴及盆底组织松弛，部分产妇胎头压迫直肠感觉减轻或消失， 在宫口开全时，无明显的便意。助产士应适时触摸腹部感知宫缩强度和频率，指导孕妇在宫缩时向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，利于体力恢复，并加速产程的进展。（2）第三产程处理。胎儿娩出后进入第三产程，在及时完整的娩出胎盘后，孕妇若行会阴切口缝合术，助产士请求麻醉医师重新开放镇痛泵，追加药物。缝合完毕，责任助产士协助麻醉科医师拔除硬膜外导管，无菌小纱布加压覆盖并予固定。同时，观察拔除麻醉导管后有无出血，尤其重视预防局部污染。此外，观察产后出血、子宫收缩、血压情况应同时有效进行。
3 结果
从表1可见：实施无痛分娩分级护理后产科质量明显提高，宫颈裂伤、会阴伤口感染、产后出血、新生儿窒息的比率显著降低（P<0.05），有统计学意义。
从表2可见：实施无痛分娩分级护理后护理质量明显提高，护理投诉、护理差错的发生比率显著下降（P<0.01），有统计学意义。护理制度改革前后护理事故无统计学意义（P>0.05）。
从表3可见：实施无痛分娩分级护理后产妇满意率由78.62%上升为96.94%（P<0.01），有统计学意义。人性化护理机制得到社会认可。
4 讨论
无痛分娩与其他方式相比有其显著的优点。首先它是一个自然分娩过程， 其处理方法对产妇的生理机能干扰小，明显减轻产妇分娩时的痛苦， 使产妇能够主动配合治疗[5-6]。而且可以使产妇精神状态放松， 无恐惧、焦虑情绪， 骨盆肌放松， 宫口开大加快， 能明显缩短产程时间[7]。我院在无痛分娩的基础上提供人性化分级护理制度显著提高了产科质量和产房护理质量。
巡回护士一护理督导一责任助产士的分级管理模式，使产科服务分工明细，搭配合理。在减轻了年轻护士护理压力的同时，充分发挥护理督导指导作用。护理督导的助产技能精湛、责任心强、处理急症危险情况经验丰富、沟通技巧良好，在整个护理工作中口传心授，现场指导，避免了护理差错和护理投诉的发生，加速了低年资护理队伍的成长周期，保证了无痛分娩真正做到无忧、无痛。
参 考 文 献：
[1] 刘楠， 闻良珍. 分娩期镇痛方法的选择及应有[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2005， 21（5）： 217-274.
[2] Janofsky JS， Tamburello AC. Diversion to the M ental Health System： Emergency Psychiatric Evaluations[J] . J Am Acad Psychiatry Law， 2006， 34（3） ： 283-291.
[3] 罗惠娟， 邹鹏， 罗新， 等. 罗哌卡因和芬太尼无痛分娩对产程及母婴影响的研究[J] . 中华现代妇产科杂志， 2005， 2（11）： 867-969.
[4]刘晓平， 宋丽华， 王璐， 等. 硬膜外阻滞麻醉无痛分娩88 例护理[J].解放军护理杂志， 2004， 21（10）： 66～67.
[5] Comparative Obstetric Mobile EpiduralTrail（ COM-ET）Study Group， UK. Effect of low-dose mobileversus traditional epidural techniques on mode of delivery[J]. A random- ized controlled trail Lancel 2001， 7（ 19-23）.
[6] Norris MC， Fogel ST， Conway long C. Combined spinal epidural versus epidural labor analgesia[J]. Anesthesiology， 2001， 95（ 913-92）.
[7] 肖兰凤， 范琴. 180 例无痛分娩的观察及护理体会[J]. 内蒙古医学杂志， 2006， 38（11） ： 1075-1076.
关键词： 无痛分娩；分级护理；产科质量；护理质量
无痛分娩旨在维护产妇及胎儿安全的原则下， 在产妇分娩过程中适当实施麻醉以起到镇痛作用， 从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，国际医学界应用最广泛的方式是采用持续性硬膜外小剂量给予芬太尼、罗哌卡因[1]。
我院自2008开始实施无痛分娩，在减少产妇生理性疼痛的同时，结合本科室助产士护理梯队的实际情况采用分级护理制度，尝试性的开创了更为合理、科学、人性化的无痛分娩护理方案。
1 一般资料
将2008年在河北钢铁集团宣钢医院妇产科自愿接受无痛分娩的足月初产妇3628例按护理改革前后分为2组。实施无痛分娩分级护理前的初产妇1796例，护理后的为1832例，两组在年龄、孕周、身高、体重等方面差异均无显著性。既往无精神病史，具有初中以上文化程度、意识清楚、愿意配合无痛分娩护理测试。
2 方法
2.1 无痛分娩分级护理梯队
我院妇产科有助产人员28名，其中主管护师7名、护师11名、护士10名；年龄20～45岁，平均29岁。当孕妇进入活跃期（宫口开3cm），我院开始实施无痛分娩分级护理。层流净化产房区由护士长统筹规划，将助产技术人员分为6组，实行产房无痛分娩巡回护士一护理督导一责任助产士的分级管理模式，配合产科医师和麻醉医师共同完成分娩的医疗护理工作。
每组组员按职称、年资、助产工作能力、沟通能力、对外交流学习经验，在尊重个人意愿的前提下从工作实际出发，按照老、中、青金字塔式的人才梯队运转模式，巡回护士由护师梯队组成，平均年龄33岁；主要负责第一产程和第二产程的基础护理和分娩监护，护理任务在待产室完成；护理督导由经验丰富的主管护师分担，平均年龄44岁，主要负责进入分娩镇痛后整个产程护理工作的统筹安排、助产技术指导、镇痛效果评估，确保医疗护理安全，护理任务在分娩室完成；年轻护士承担责任助产士的工作，平均年龄25岁，主要负责完成第二三产程产床边接产工作，护理任务在分娩室产床边完成。三梯队人员分工严谨合理，既保证产妇在舒适、无菌、无痛环境里安全分娩，又真正实现全产程人性化护理理念。
2.2 无痛分娩分级护理制度
分娩疼痛既是一个生理学、病理学的问题，又是医学心理学的问题， 疼痛的自我耐受程度与产妇的精神状态密切相关。一般来讲，产妇普遍存在焦虑、抑郁、紧张、恐惧等不良心理因素，往往会缺乏自信， 易产生无助感， 并表现出失去耐心、抑郁，因此，分娩面临的心理、生理健康问题复杂多样[2]。
2.2.1 巡回护士职责 （1）产妇产时心理疏导。首先，巡回护士需根据产妇及其家属的文化程度以及对分娩过程的认知情况有针对性地讲解麻醉药物对母子的影响，并告知整个分娩过程在严密观察下进行是安全可靠的， 消除他们的恐惧心理。同时，要重视疼痛产妇的心理反应， 关心、体贴、安慰产妇，使产妇精神愉快、情绪稳定、思想放松， 借以提高产妇的疼痛阈值； 此外，当产妇的承受能力消极时，助产士要指导产妇采取预防或减轻疼痛的一些方法， 如深呼吸、听音乐、分散注意力等，增加其信心。（2）产妇生命体征的监测及产程观察。硬膜外麻醉后由于受阻滞节段血管扩张， 使回心血量减少， 加之由于妊娠时硬膜外腔隙变小， 经硬膜外腔注入一定量的局麻药， 可引起阻滞平面过广的现象， 表现为血压下降、脉快、伴恶心、呕吐等症状。同时， 由于芬太尼对呼吸有抑制作用， 在置管前使用多参数监护仪， 对生命体征进行监测。首次注药30min内， 为预防呼吸抑制、低血压，助产士每5min甚至每3min重复监测血压1次， 连续5 次以上。如果主要生命体征保持稳定30min以上，即可每隔30min测1次，直至分娩结束。同时持续给氧， 开放静脉通道， 常规产程观察，发现异常， 立即通知麻醉师和产科医师采取相应措施。（3）产妇麻醉并发症的护理。持续硬膜外阻滞麻醉由于阻断了病人的骼交感和副交感神经，由其控制的膀胧肌会松驰。因此， 助产士应注意膀胱充盈情况， 以免阻碍胎头的下降， 影响产程进展。每2h鼓励协助产妇下床排空膀胱， 有利胎头的下降[3]。发现膀胱胀满， 要及时处理， 必要时给予导尿。部分产妇可出现膀胱肌麻痹，尿液无法排出， 阻碍分娩，应该留置导尿管导尿。（4）胎儿分娩动态监测。产妇进入活跃期开始无痛分娩时，我院即全程进行胎心监护。由于硬膜外镇痛引起运动神经阻滞， 导致盆底肌肉松弛，在严密监测胎心变化的同时， 应注意宫缩情况，助产士根据宫缩强度适时规律用手触摸产妇腹部， 以免发生强直宫缩[4]。发现异常及时给予加压吸氧、迅速准备剖腹产等处理。
2.2.2 护理督导职责 产妇进入活跃减速期宫颈口开大至9cm时，巡回助产士通知麻醉科医师关闭镇痛泵，同时平推产妇迅速入分娩室缓冲区交责任护士推至产床上做分娩前准备。护理督导随同入分娩室。
（1）产妇基本信息核实。为确保分娩护理的有序无误性，护理督导在进入分娩室的同时核查病历、患者姓名、年龄、住院号，同时听取胎心，指导产妇情绪镇定、分娩姿势规范。（2）产妇镇痛效果的评估。分娩疼痛的评估是护士必备的护理素质。护理督导正确的评估镇痛效果可进一步确保无痛分娩质量并降低麻醉的风险和意外。根据WHO疼痛IV级评定标准， 观察镇痛效果： I级为完全无痛； II 级为轻度疼痛组不需用镇痛剂； III级为疼痛较轻， 能忍受， 活动时加重； IV 级为重度疼痛， 需要镇痛剂。助产士需通过加强对疼痛的认识， 重视非语言的线索（ 面部表情， 身体运动等） ， 将疼痛控制在I、II之间，同时保证有效、规律的宫缩节律和强度。（3）指导责任助产士协助产妇分娩。护理督导在产床边全程指导责任助产士正常接产工作。在胎儿娩出前准备好小儿气管插管所用的喉镜、小儿气管插管、吸引器、吸痰管， 呼吸、心脏兴奋剂等抢救用品以便及时抢救。如产妇妊娠合并高血压、巨大儿、羊水偏多等高危因素，或胎儿突然出现急性呼吸窘迫现象，需立即参与难产的接生和新生儿抢救工作。 2.2.3 责任助产士职责 （1）第二产程接产。当宫口开全后，胎头拨弄，产妇会阴高度膨隆，肛门松弛，助产士应及时肛查。由于麻醉后会阴及盆底组织松弛，部分产妇胎头压迫直肠感觉减轻或消失， 在宫口开全时，无明显的便意。助产士应适时触摸腹部感知宫缩强度和频率，指导孕妇在宫缩时向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，利于体力恢复，并加速产程的进展。（2）第三产程处理。胎儿娩出后进入第三产程，在及时完整的娩出胎盘后，孕妇若行会阴切口缝合术，助产士请求麻醉医师重新开放镇痛泵，追加药物。缝合完毕，责任助产士协助麻醉科医师拔除硬膜外导管，无菌小纱布加压覆盖并予固定。同时，观察拔除麻醉导管后有无出血，尤其重视预防局部污染。此外，观察产后出血、子宫收缩、血压情况应同时有效进行。
3 结果
从表1可见：实施无痛分娩分级护理后产科质量明显提高，宫颈裂伤、会阴伤口感染、产后出血、新生儿窒息的比率显著降低（P<0.05），有统计学意义。
从表2可见：实施无痛分娩分级护理后护理质量明显提高，护理投诉、护理差错的发生比率显著下降（P<0.01），有统计学意义。护理制度改革前后护理事故无统计学意义（P>0.05）。
从表3可见：实施无痛分娩分级护理后产妇满意率由78.62%上升为96.94%（P<0.01），有统计学意义。人性化护理机制得到社会认可。
4 讨论
无痛分娩与其他方式相比有其显著的优点。首先它是一个自然分娩过程， 其处理方法对产妇的生理机能干扰小，明显减轻产妇分娩时的痛苦， 使产妇能够主动配合治疗[5-6]。而且可以使产妇精神状态放松， 无恐惧、焦虑情绪， 骨盆肌放松， 宫口开大加快， 能明显缩短产程时间[7]。我院在无痛分娩的基础上提供人性化分级护理制度显著提高了产科质量和产房护理质量。
巡回护士一护理督导一责任助产士的分级管理模式，使产科服务分工明细，搭配合理。在减轻了年轻护士护理压力的同时，充分发挥护理督导指导作用。护理督导的助产技能精湛、责任心强、处理急症危险情况经验丰富、沟通技巧良好，在整个护理工作中口传心授，现场指导，避免了护理差错和护理投诉的发生，加速了低年资护理队伍的成长周期，保证了无痛分娩真正做到无忧、无痛。
参 考 文 献：
[1] 刘楠， 闻良珍. 分娩期镇痛方法的选择及应有[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2005， 21（5）： 217-274.
[2] Janofsky JS， Tamburello AC. Diversion to the M ental Health System： Emergency Psychiatric Evaluations[J] . J Am Acad Psychiatry Law， 2006， 34（3） ： 283-291.
[3] 罗惠娟， 邹鹏， 罗新， 等. 罗哌卡因和芬太尼无痛分娩对产程及母婴影响的研究[J] . 中华现代妇产科杂志， 2005， 2（11）： 867-969.
[4]刘晓平， 宋丽华， 王璐， 等. 硬膜外阻滞麻醉无痛分娩88 例护理[J].解放军护理杂志， 2004， 21（10）： 66～67.
[5] Comparative Obstetric Mobile EpiduralTrail（ COM-ET）Study Group， UK. Effect of low-dose mobileversus traditional epidural techniques on mode of delivery[J]. A random- ized controlled trail Lancel 2001， 7（ 19-23）.
[6] Norris MC， Fogel ST， Conway long C. Combined spinal epidural versus epidural labor analgesia[J]. Anesthesiology， 2001， 95（ 913-92）.
[7] 肖兰凤， 范琴. 180 例无痛分娩的观察及护理体会[J]. 内蒙古医学杂志， 2006， 38（11） ： 1075-1076.