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摘要：目的 探讨超声引导下经皮肺穿刺活检对肺内的诊断价值 方法78例肺内肿块患者行超声引导下经皮肺活检术，并把取得的条型组织送病理检查 结果78例中诊断为原发性肺癌25例，转移性肺癌10例，炎性假瘤3例，肺脓肿2例和肺结核2例34例一次确诊，为80.9%（34/42），二次穿刺确诊8例，总确诊率为100%，并发症2例，其中1例为少量咯血，1例气胸，经对症支持治疗均缓解 结论 超声引导下经皮肺穿刺活检诊断周围型肺内占位，安全可靠简单易操作穿刺成功率高，具有十分重要的临床价值。
临床上肺内占位性病灶较为常见，包括结核、肿瘤、炎症，甚至寄生虫等[1-2]，单纯依靠影像学检查鉴别诊断较为困难。因此尽早明确诊断并及时有效治疗对于提高生存率及患者预后至关重要。对于靠近肺门区的病灶，尤其是气管及主支气管黏膜下病变，采用纤维支气管镜活检较好[3]。对于周围型肺病变，支气管镜无法到达病灶处。但CT或是超声能够实时、动态显示针尖的位置，穿刺时能够避开邻近重要脏器及正常肺实质，减少并发症。本文收集2010年3月2013年9月我院呼吸科及胸外科收治的经影像学检查发现、超声引导下经皮肺穿刺术证实的周围型肺病变患者78例，对其阳性率、安全性及诊断价值进行回顾性研究。
1.资料与方法
1.1一般资料 78例周围型肺内肿块患者均为本院2008年2月～2012年2月期间住院或门诊治疗病人，经X线胸片或肺部CT检查均显示为周围型肺内肿块，痰液细胞学检查结果显示为阴性，支气管镜和刷取活检未能明确诊断的患者。其中男50例，女28例，平均年龄为（65.2±6.4）岁，病程3～5年。病灶最大前后径为 1.2～8.5 cm。其中病灶位于右肺38 例，左肺34例，胸壁或胸膜病变 6 例。所有病例穿刺前检查均无出血性疾病及手术禁忌证
1.2仪器
检查所用超声仪器为飞利浦公司的IU22，彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。检装置采用美国 Bard 公司生产的自动活检枪，18G 穿刺针及相匹配的穿刺引导架，射程 1.5 cm或2.2cm。嘱患者采取合适的体位，行超声检查寻找病灶并精确定位，待病灶清晰显示后观察病灶的位置、形态，大小，并用彩色多普勒血流显像探测病灶内部及周边的血供情况，以便穿刺时避开血管结构及含气肺组织，根据上述特点确定最佳穿刺路径及穿刺深度。
1.3穿刺方法
穿刺操作前向患者及其家属讲明本次检查的重要性，可能出现的并发症，签署知情同意书。根据肺内病灶的具体部位决定患者的手术体位（端坐仰卧或侧卧位）首先采用超声探头探测肺内肿块的位置形态和大小等情况，图像最清晰的部位作为经皮肺穿刺活检的穿刺点，常规消毒铺巾后以2%的盐酸利多卡因局部浸润麻醉处理，嘱患者屏住呼吸，迅速推针进入病灶内并取材，随即拔针。根据取材结果决定穿刺次数，为保险起见，确保能取到组织，一般取材2～3次。伤口消毒后加压包扎，将穿刺槽内的组织标本置于10%甲醛溶液中固定并送病理学检查。术后嘱咐患者平卧休息，平静呼吸，两小时后常规胸透检查，观察是否出现气胸出血等严重并发症。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学分析软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验。计数资料以率表示，采用 χ2检验。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 穿刺结果
穿刺活检病理结果78 例患者，穿刺 1-2 次取材成功48例（61.5%），穿刺 3次取材成功28例（35.9%），2 例（2.6%）患者第1次穿刺后即出现呼吸困难遂停止再次穿刺。病理可明确诊断76例，不能确诊2 例，诊断阳性率为97.4%（74/78），其中明确诊断恶性病变 67例，良性病变7例。恶性病变包括：腺癌7 例，鳞癌24例，小细胞肺癌 12 例，未定型非小细胞肺癌 7 例，转移癌 10 例，霍奇金淋巴瘤 3 例，恶性间皮瘤 4 例;良性病变包括：炎性病变4 例，结核2例，血管球瘤1例。穿刺中及穿刺后出现的并发症包括胸膜反应3例、气胸2例、术后痰中带血2例，经过休息及吸氧、止血，并监测血压、呼吸等生命体征，1～2 d 后恢复正常。，其余患者均未出现明显不适症状。
3 讨 论
临床上肺内占位性病灶较为常见，部分肺疾病的影像学和肿瘤指标特异性及敏感性并不高，并不能明确诊断其性质，对疾病诊断及后续的治疗带来困难。特别是肺癌，其治疗手段无外乎手术、化疗、放疗等，但对于不同的病理类型其治療手段大不一样。
活检手段无外乎外科手术、纤维支气管镜活检、胸腔镜和纵隔镜等方法进行检查。但纤支镜检查仅能观察到亚段支气管部位，对于周围型占位望尘莫及，取材困难，诊断敏感性也不高，而外科手术、胸腔镜等有创检查手段对病人身体造成较大的损害，大多数病人拒绝上述检查方法。因此近年来经皮肺穿刺已成为主流手段，CT 引导下经皮肺穿刺适用范围广，可透过肋骨和肺气显示，尤其是对于中央型或较小的占位具有它的优势;但操作过于复杂，临床医生不易掌握，另外CT具有辐射，对于患者造成潜在的伤害。对于胸膜明显增厚，肺不张等情况的患者，确定肺内肿块的具体位置造成困难，且费用相对较高。[3]
而超声引导下经皮肺穿刺活检检，整个操作过程是可以动态监测的，无辐射、操作简单灵活、价格便宜，并且可以选择最佳的穿刺点，穿刺角度和路线，从而避免损害重要的脏器组织，精准的穿刺抽取肺内肿块组织，近似于在直视下进行检查操作，明显提高病灶组织的取材成功率，显著性减少术后并发症的发生率。另外床边超声携带方便，临床医生在简单学习下就可以掌握，故是一项安全有效操作过程简单易行的方法。[3]当然超声也有它的局限性，适用范围相对较窄，容易受肋骨和肺气的遮挡。综上所述，现代高档彩色多普勒仪器能够清晰显示大部分胸壁、肺周、胸膜等部位的占位病变。超声引导下经皮肺穿刺能够在实时超声显像下观察这些病变，并能够区分占位周边的食管、气管、纵膈、心脏大血管等结构[6]，在动态监控下对病变组织进行穿刺活检，成功率高，并发症少，具有经济、安全、可重复操作的优点，对肺周围型占位病变的诊断有较高的临床价值。
参考文献：
[1]陈志明，吕梁，张家成，等.CT引导下经皮穿刺肺活检术诊断肺部弥漫性病变.中国医学影像技术，2010，26（3）：556-5581
[2]吕岩，谢汝明，周新华，等.磨玻璃晕征环绕的周围型肺癌的CT特征及病理对照观察.中国医学影像技术，2010，26（6）：1104-11071
[3]湛永滋，黄昌杰，黄剑峰，等. X线模拟定位机导向径皮肺穿刺活检的临床应用[J]. 中国现代医学杂志，2004，14（3）：114-115
[4]陈恩国，顾跃英，赵晨，等.超声引导下肺活检对肺周边肿瘤及其他病变的诊断价值[J]. 实用肿瘤杂志，2002，17（5）：343-344.
[5]Sperandeo M，Filabozzi P，Varriale A，et al.Role of thoracic ul-trasound in the assessment of pleural and pulmonary dis-eases[J].Journal of Ultrasound，2008，11：39-46
临床上肺内占位性病灶较为常见，包括结核、肿瘤、炎症，甚至寄生虫等[1-2]，单纯依靠影像学检查鉴别诊断较为困难。因此尽早明确诊断并及时有效治疗对于提高生存率及患者预后至关重要。对于靠近肺门区的病灶，尤其是气管及主支气管黏膜下病变，采用纤维支气管镜活检较好[3]。对于周围型肺病变，支气管镜无法到达病灶处。但CT或是超声能够实时、动态显示针尖的位置，穿刺时能够避开邻近重要脏器及正常肺实质，减少并发症。本文收集2010年3月2013年9月我院呼吸科及胸外科收治的经影像学检查发现、超声引导下经皮肺穿刺术证实的周围型肺病变患者78例，对其阳性率、安全性及诊断价值进行回顾性研究。
1.资料与方法
1.1一般资料 78例周围型肺内肿块患者均为本院2008年2月～2012年2月期间住院或门诊治疗病人，经X线胸片或肺部CT检查均显示为周围型肺内肿块，痰液细胞学检查结果显示为阴性，支气管镜和刷取活检未能明确诊断的患者。其中男50例，女28例，平均年龄为（65.2±6.4）岁，病程3～5年。病灶最大前后径为 1.2～8.5 cm。其中病灶位于右肺38 例，左肺34例，胸壁或胸膜病变 6 例。所有病例穿刺前检查均无出血性疾病及手术禁忌证
1.2仪器
检查所用超声仪器为飞利浦公司的IU22，彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。检装置采用美国 Bard 公司生产的自动活检枪，18G 穿刺针及相匹配的穿刺引导架，射程 1.5 cm或2.2cm。嘱患者采取合适的体位，行超声检查寻找病灶并精确定位，待病灶清晰显示后观察病灶的位置、形态，大小，并用彩色多普勒血流显像探测病灶内部及周边的血供情况，以便穿刺时避开血管结构及含气肺组织，根据上述特点确定最佳穿刺路径及穿刺深度。
1.3穿刺方法
穿刺操作前向患者及其家属讲明本次检查的重要性，可能出现的并发症，签署知情同意书。根据肺内病灶的具体部位决定患者的手术体位（端坐仰卧或侧卧位）首先采用超声探头探测肺内肿块的位置形态和大小等情况，图像最清晰的部位作为经皮肺穿刺活检的穿刺点，常规消毒铺巾后以2%的盐酸利多卡因局部浸润麻醉处理，嘱患者屏住呼吸，迅速推针进入病灶内并取材，随即拔针。根据取材结果决定穿刺次数，为保险起见，确保能取到组织，一般取材2～3次。伤口消毒后加压包扎，将穿刺槽内的组织标本置于10%甲醛溶液中固定并送病理学检查。术后嘱咐患者平卧休息，平静呼吸，两小时后常规胸透检查，观察是否出现气胸出血等严重并发症。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学分析软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验。计数资料以率表示，采用 χ2检验。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 穿刺结果
穿刺活检病理结果78 例患者，穿刺 1-2 次取材成功48例（61.5%），穿刺 3次取材成功28例（35.9%），2 例（2.6%）患者第1次穿刺后即出现呼吸困难遂停止再次穿刺。病理可明确诊断76例，不能确诊2 例，诊断阳性率为97.4%（74/78），其中明确诊断恶性病变 67例，良性病变7例。恶性病变包括：腺癌7 例，鳞癌24例，小细胞肺癌 12 例，未定型非小细胞肺癌 7 例，转移癌 10 例，霍奇金淋巴瘤 3 例，恶性间皮瘤 4 例;良性病变包括：炎性病变4 例，结核2例，血管球瘤1例。穿刺中及穿刺后出现的并发症包括胸膜反应3例、气胸2例、术后痰中带血2例，经过休息及吸氧、止血，并监测血压、呼吸等生命体征，1～2 d 后恢复正常。，其余患者均未出现明显不适症状。
3 讨 论
临床上肺内占位性病灶较为常见，部分肺疾病的影像学和肿瘤指标特异性及敏感性并不高，并不能明确诊断其性质，对疾病诊断及后续的治疗带来困难。特别是肺癌，其治疗手段无外乎手术、化疗、放疗等，但对于不同的病理类型其治療手段大不一样。
活检手段无外乎外科手术、纤维支气管镜活检、胸腔镜和纵隔镜等方法进行检查。但纤支镜检查仅能观察到亚段支气管部位，对于周围型占位望尘莫及，取材困难，诊断敏感性也不高，而外科手术、胸腔镜等有创检查手段对病人身体造成较大的损害，大多数病人拒绝上述检查方法。因此近年来经皮肺穿刺已成为主流手段，CT 引导下经皮肺穿刺适用范围广，可透过肋骨和肺气显示，尤其是对于中央型或较小的占位具有它的优势;但操作过于复杂，临床医生不易掌握，另外CT具有辐射，对于患者造成潜在的伤害。对于胸膜明显增厚，肺不张等情况的患者，确定肺内肿块的具体位置造成困难，且费用相对较高。[3]
而超声引导下经皮肺穿刺活检检，整个操作过程是可以动态监测的，无辐射、操作简单灵活、价格便宜，并且可以选择最佳的穿刺点，穿刺角度和路线，从而避免损害重要的脏器组织，精准的穿刺抽取肺内肿块组织，近似于在直视下进行检查操作，明显提高病灶组织的取材成功率，显著性减少术后并发症的发生率。另外床边超声携带方便，临床医生在简单学习下就可以掌握，故是一项安全有效操作过程简单易行的方法。[3]当然超声也有它的局限性，适用范围相对较窄，容易受肋骨和肺气的遮挡。综上所述，现代高档彩色多普勒仪器能够清晰显示大部分胸壁、肺周、胸膜等部位的占位病变。超声引导下经皮肺穿刺能够在实时超声显像下观察这些病变，并能够区分占位周边的食管、气管、纵膈、心脏大血管等结构[6]，在动态监控下对病变组织进行穿刺活检，成功率高，并发症少，具有经济、安全、可重复操作的优点，对肺周围型占位病变的诊断有较高的临床价值。
参考文献：
[1]陈志明，吕梁，张家成，等.CT引导下经皮穿刺肺活检术诊断肺部弥漫性病变.中国医学影像技术，2010，26（3）：556-5581
[2]吕岩，谢汝明，周新华，等.磨玻璃晕征环绕的周围型肺癌的CT特征及病理对照观察.中国医学影像技术，2010，26（6）：1104-11071
[3]湛永滋，黄昌杰，黄剑峰，等. X线模拟定位机导向径皮肺穿刺活检的临床应用[J]. 中国现代医学杂志，2004，14（3）：114-115
[4]陈恩国，顾跃英，赵晨，等.超声引导下肺活检对肺周边肿瘤及其他病变的诊断价值[J]. 实用肿瘤杂志，2002，17（5）：343-344.
[5]Sperandeo M，Filabozzi P，Varriale A，et al.Role of thoracic ul-trasound in the assessment of pleural and pulmonary dis-eases[J].Journal of Ultrasound，2008，11：39-46