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[摘要] 目的 探讨不同麻醉方式对老年高血压病患者术中应激反应的影响。 方法 随机选择2009年2月～2011年8月上腹部手术的老年高血压患者60例，随机分为两组，分别采用单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞。于麻醉前、切皮、手术60 min、拔管时分别测皮质醇、肾上腺素、内皮素水平、MAP值及HR值。 结果 全身麻醉联合硬膜外阻滞组患者手术60 min及拔管时皮质醇、肾上腺素明显低于全身麻醉组（P＜0.05）；切皮时、手术60 min及拔管时内皮素水平、HR值明显低于全身麻醉组（P ＜0.05）；拔管时MAP值明显低于全身麻醉组（P＜0.05）。 结论 全身麻醉联合硬膜外阻滞可很好地调控老年高血压病患者术中应激反应，值得推广应用。
[关键词] 单纯全身麻醉；全身麻醉联合硬膜外阻滞；老年高血压病患者；应激反应
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-115-02
老年高血压病患者由于高血压引发的靶器官严重损伤常导致身体各项生理功能发生退缩性变化，给麻醉带来一定困难，手术过程中更容易出现由应激引发的严重并发症[1]。因此调控老年高血压患者术中应激反应具有十分重要的意义。本研究通过比较老年高血压病患者采用单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞时，术中血流动力学变化及内皮素、皮质醇、肾上腺素的变化，探讨两种不同麻醉方式对老年高血压病患者术中应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年2月～2011年8月于笔者所在医院住院择期上腹部手术的老年高血压病患者60例，所有患者均符合WHO高血压病诊断标准，并随机分为两组，单纯全身麻醉组（A组）、全身麻醉联合硬膜外阻滞组（B组），每组30例进行对比分析。两组患者的性别、年龄、体重、手术时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者手术前均口服降压药至手术当日早晨。血压控制在收缩压＜160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压＜100 mmHg。两组患者麻醉诱导相同。用咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，顺阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg诱导气管插管后控制呼吸。B组在全麻诱导前先行硬膜外穿刺，均选择T8~9间隙穿刺并留置导管，向头置管3 cm，平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因3 mL，5 min后测试麻醉平面，确定无麻醉药物入血和进入蛛网膜下腔后行全麻诱导。
麻醉维持：A组微量泵输注异丙酚3～4 mg/（kg·h）、顺阿曲库铵3～4 mg/h、七氟醚吸入0.4～1.3 MAC。B组经硬膜外导管每1.0～1.5 h间断给予0.375%布比卡因5～7 mL，并辅以异丙酚1～2 mg/（kg·h）、顺阿曲库铵2～3 mg/h、吸入七氟醚0.4～0.6 MAC。如术前血容量不足，诱导前采用1：1晶体（乳酸钠林格氏液）与6%贺斯各500 mL扩容，以确保血流动力学稳定，术中根据监测BP、CVP和术中出血情况，给予适当补液和血管活性药物。
1.3 观察指标
所有患者术分别于术前、切皮、手术60 min和拔管时4个时间段测定皮质醇、肾上腺素及内皮素含量，血流动力学指标平均动脉压值（MAP）、心率值（HR）。
1.4 統计学处理
数据使用SPSS17.0统计学软件，计量资料用（）表示，计数资料进行x2检验，进行t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化
B组患者切皮、手术60 min及拔管时内皮素水平显著低于A组（P ＜0.05），在手术60 min和拔管时肾上腺素和皮质醇水平也显著低于A组（P ＜0.05）。说明B组老年高血压病患者术中应激反应强度明显小于A组。见表1。
3 讨论
随着老年人的年龄增长，机体组织器官功能逐渐衰退，心血管、呼吸系统等发生衰老性退变，因此对麻醉和手术的耐受力更差。手术创伤和麻醉都是对机体的刺激，会导致机体的应激反应[2]。老年高血压病患者术中应激反应较青中年患者更强烈，所以针对老年高血压病患者手术麻醉应尽量选择对呼吸、循环影响小、作用时间短，易调控的麻醉药和麻醉方法，争取用小剂量的药物达到最佳的麻醉效果。
皮质醇、肾上腺素、内皮素可以有效反映应激反应的强弱。内皮素具有强烈的收缩血管作用，老年患者血浆内皮素浓度随年龄增长而显著升高，如果应激反应强烈，内皮素浓度会进一步升高，强烈收缩血管，导致冠脉痉挛。有效降低内皮素水平对调节老年高血压患者术中应激反应十分重要[3-5]。
单纯全身麻醉具有保持患者呼吸通畅，供氧充分，血流动力学影响较小等优点，但全麻气管插入的强烈刺激使交感系统强烈兴奋，导致儿茶酚胺分泌增加，心肌缺血[6]，心率增快及血压升高，对老年高血压病患者尤为不利。全麻联合硬膜外麻醉利于患者迅速苏醒，相对减少全麻用药量，术中能进行有效的呼吸管理，可以减少或消除不良反应[7]；平均动脉压、心率显著低于单纯全身麻醉组，提示全麻联合硬膜外麻醉有效避免了术中因疼痛引发的心率加快、血压上升等反应。但也有以下不足：可能因操作不当引发全麻或硬膜外阻滞各自的不良反应发生。因此，临床应根据具体情况选择不同的麻醉方式，达到优势互补、减少不良反应的目的。
[参考文献]
[1] 郝向东．硬膜外阻滞复合全麻在老年人上腹部手术中的应用观察[J].临床医药实践杂志，2008，17（7）：519-520.
[2] Kuramochi K,Osuga Y,Yano T,et a1.Usefulness of epidural anesthesia in gy -necologic laparoscopie surgery for infertility ineomparison to egneral anesthesia[J].Surg Endosc,2004,18(5):847-851．
[3] 罗遥，周党军，吕毅，等.异丙酚对兔肝缺血再灌注损伤时内皮素-1和一氧化氮的影响[J].西安交通大学学报（医学版），2006，27（6）：582-585.
[4] 李永勤，牛小麟，王聪霞，等.Triglitazone对AngⅡ刺激血管内皮细胞分泌血管活性因子的影响[J].西安交通大学学报（医学版），2006，27（6）：538-540.
[5] 张强，崔天祥，李莉，等.原发性高血压患者血管紧张素原基因多态性及血浆NO、内皮素水平检测[J].郑州大学学报（医学版），2006，41（4）：640-642.
[6] Flood C,Fleisher LA.Reparation of the cardiac patient for noncardiac[J].Am Fam Physician,2007,75(5):656-665．
[7] 李撰.不同麻醉方法对老年高血压妇科手术患者的影响[J].中国现代医生，2010，48（2）：80-81.
（收稿日期：2011-11-04）
[关键词] 单纯全身麻醉；全身麻醉联合硬膜外阻滞；老年高血压病患者；应激反应
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-115-02
老年高血压病患者由于高血压引发的靶器官严重损伤常导致身体各项生理功能发生退缩性变化，给麻醉带来一定困难，手术过程中更容易出现由应激引发的严重并发症[1]。因此调控老年高血压患者术中应激反应具有十分重要的意义。本研究通过比较老年高血压病患者采用单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞时，术中血流动力学变化及内皮素、皮质醇、肾上腺素的变化，探讨两种不同麻醉方式对老年高血压病患者术中应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年2月～2011年8月于笔者所在医院住院择期上腹部手术的老年高血压病患者60例，所有患者均符合WHO高血压病诊断标准，并随机分为两组，单纯全身麻醉组（A组）、全身麻醉联合硬膜外阻滞组（B组），每组30例进行对比分析。两组患者的性别、年龄、体重、手术时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者手术前均口服降压药至手术当日早晨。血压控制在收缩压＜160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压＜100 mmHg。两组患者麻醉诱导相同。用咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，顺阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg诱导气管插管后控制呼吸。B组在全麻诱导前先行硬膜外穿刺，均选择T8~9间隙穿刺并留置导管，向头置管3 cm，平卧后经硬膜外导管注入2%利多卡因3 mL，5 min后测试麻醉平面，确定无麻醉药物入血和进入蛛网膜下腔后行全麻诱导。
麻醉维持：A组微量泵输注异丙酚3～4 mg/（kg·h）、顺阿曲库铵3～4 mg/h、七氟醚吸入0.4～1.3 MAC。B组经硬膜外导管每1.0～1.5 h间断给予0.375%布比卡因5～7 mL，并辅以异丙酚1～2 mg/（kg·h）、顺阿曲库铵2～3 mg/h、吸入七氟醚0.4～0.6 MAC。如术前血容量不足，诱导前采用1：1晶体（乳酸钠林格氏液）与6%贺斯各500 mL扩容，以确保血流动力学稳定，术中根据监测BP、CVP和术中出血情况，给予适当补液和血管活性药物。
1.3 观察指标
所有患者术分别于术前、切皮、手术60 min和拔管时4个时间段测定皮质醇、肾上腺素及内皮素含量，血流动力学指标平均动脉压值（MAP）、心率值（HR）。
1.4 統计学处理
数据使用SPSS17.0统计学软件，计量资料用（）表示，计数资料进行x2检验，进行t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化
B组患者切皮、手术60 min及拔管时内皮素水平显著低于A组（P ＜0.05），在手术60 min和拔管时肾上腺素和皮质醇水平也显著低于A组（P ＜0.05）。说明B组老年高血压病患者术中应激反应强度明显小于A组。见表1。
3 讨论
随着老年人的年龄增长，机体组织器官功能逐渐衰退，心血管、呼吸系统等发生衰老性退变，因此对麻醉和手术的耐受力更差。手术创伤和麻醉都是对机体的刺激，会导致机体的应激反应[2]。老年高血压病患者术中应激反应较青中年患者更强烈，所以针对老年高血压病患者手术麻醉应尽量选择对呼吸、循环影响小、作用时间短，易调控的麻醉药和麻醉方法，争取用小剂量的药物达到最佳的麻醉效果。
皮质醇、肾上腺素、内皮素可以有效反映应激反应的强弱。内皮素具有强烈的收缩血管作用，老年患者血浆内皮素浓度随年龄增长而显著升高，如果应激反应强烈，内皮素浓度会进一步升高，强烈收缩血管，导致冠脉痉挛。有效降低内皮素水平对调节老年高血压患者术中应激反应十分重要[3-5]。
单纯全身麻醉具有保持患者呼吸通畅，供氧充分，血流动力学影响较小等优点，但全麻气管插入的强烈刺激使交感系统强烈兴奋，导致儿茶酚胺分泌增加，心肌缺血[6]，心率增快及血压升高，对老年高血压病患者尤为不利。全麻联合硬膜外麻醉利于患者迅速苏醒，相对减少全麻用药量，术中能进行有效的呼吸管理，可以减少或消除不良反应[7]；平均动脉压、心率显著低于单纯全身麻醉组，提示全麻联合硬膜外麻醉有效避免了术中因疼痛引发的心率加快、血压上升等反应。但也有以下不足：可能因操作不当引发全麻或硬膜外阻滞各自的不良反应发生。因此，临床应根据具体情况选择不同的麻醉方式，达到优势互补、减少不良反应的目的。
[参考文献]
[1] 郝向东．硬膜外阻滞复合全麻在老年人上腹部手术中的应用观察[J].临床医药实践杂志，2008，17（7）：519-520.
[2] Kuramochi K,Osuga Y,Yano T,et a1.Usefulness of epidural anesthesia in gy -necologic laparoscopie surgery for infertility ineomparison to egneral anesthesia[J].Surg Endosc,2004,18(5):847-851．
[3] 罗遥，周党军，吕毅，等.异丙酚对兔肝缺血再灌注损伤时内皮素-1和一氧化氮的影响[J].西安交通大学学报（医学版），2006，27（6）：582-585.
[4] 李永勤，牛小麟，王聪霞，等.Triglitazone对AngⅡ刺激血管内皮细胞分泌血管活性因子的影响[J].西安交通大学学报（医学版），2006，27（6）：538-540.
[5] 张强，崔天祥，李莉，等.原发性高血压患者血管紧张素原基因多态性及血浆NO、内皮素水平检测[J].郑州大学学报（医学版），2006，41（4）：640-642.
[6] Flood C,Fleisher LA.Reparation of the cardiac patient for noncardiac[J].Am Fam Physician,2007,75(5):656-665．
[7] 李撰.不同麻醉方法对老年高血压妇科手术患者的影响[J].中国现代医生，2010，48（2）：80-81.
（收稿日期：2011-11-04）