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职工中心医院(延安)
关键词老年糖尿病 低血糖症 原因分析 预防措施
老年糖尿病(DM)是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种。老年DM绝大多数是2型，占90％~95％。与非老年DM患者相比，老年DM患者心脑并发症多，老龄相关的多，器官功能损害常见，低血糖反应易感性高［1］，且往往病情比较隐匿，临床上容易误诊，若不及时处理，可危及生命或造成不同程度的心脑等重要器官的损害。我们对我院2000年12月~2005年12月收治的老年糖尿病患者低血糖反应的原因进行临床分析，并提出预防措施。
资料与方法
一般资料：本组47例中，男29例，女18例；年龄60~76岁，平均65岁；2型糖尿病42例，1型糖尿病5例；伴发高血压脑动脉硬化20例，冠心病15例，慢性肾功能不全6例，肝功能不全5例，慢性胃病8例，慢性肾功能不全6例，呼吸道感染5例，热量摄入不足15例。
临床特点：心慌、乏力、出汗10例、精神异常15例，昏睡11例，昏迷5例，神志模糊、口角歪斜及四肢无力6例，全部患者进行血糖检测，结果为0.9~2.8mmol／L，平均1.5mmol／L，尿糖阳性5例，尿酮均阴性，电解质钠、钾、氯、钙在正常范围，肾功能检测尿素氮>7.85mmol／L8例，肌酐>133mmol／L5例。所有病例进行了头颅检查，严重者进行CT扫描，均无脑部病变。
低血糖处理［1］：先用50％葡萄糖注射液40~100ml静脉推注，根据情况需要重复应用，然后静脉滴注10％~20％葡萄糖，调节滴速使血糖水平维持在6~12mmol／L，直至药物的低血糖效应期消失。
低血糖的诊断标准：发生时血糖<2.8mmol／L，伴有或不伴有惊悸、乏力、出汗、而色苍白、手足颤抖、饥饿等交感神经症状。
结果
本组47例患者，得到及时治疗后，46例病情好转，均恢复病前状况，1例因基础病多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
讨论
典型的低血糖症状主要表现为：心悸、出汗、面色苍白、手足颤抖、饥饿等交感神经兴奋症状，其次是神经精神症状。本组老年低血糖症患者中有32例缺乏交感神经兴奋症状，而以精神异常、嗜睡、昏迷等中枢神经症状为突出表现，原因有以下几个方面。
①老年人常并发自主神经病变，使交感神经对儿茶酚胺等物质不敏感，当发生低血糖反应时，缺乏相应的交感神经兴奋症状，延误就诊时间，严重的低血糖反应使脑细胞功能受损［2］。②老年糖尿病患者胰高血糖素、肾上腺素分泌不足，不能进行及时有效的血糖调节，热量摄入不足可发生严重低血糖反应。本组10例低血糖反应是由于进餐延迟，食欲欠佳，食量不足所致。因为糖尿病患者一般早饭进食少，仅占全日热量的l／5，而治疗一般都集中在上午。有一日三餐不变的口服药，早餐前皮下注射胰岛素。还有胰岛素加入生理盐水中静滴，使血糖下降。而这类病人早餐前血糖并不低，若没有及时进一步的血糖监测，观察和发现，这类病人临床症状又不典型，仅表现为胸闷等症状，容易漏、误诊。③不合理用药。胰岛素用量绝对或相对过多。a.胰岛素用量过大，本组5例低血糖昏迷患者均为睡前或餐前胰岛素用量过大致意识障碍；b.注射胰岛素部位改变引起的胰岛素吸收过快，本组3例低血糖反应是注射于臀部，活动后出现。DM控制与并发症试验(DCCT)报道，胰岛素强化治疗组严重低血糖反应较常规治疗组高3倍［3］。④老年糖尿病患者使用格列本脲易发生低血糖症，格列本脲降糖作用强，半衰期长，易体内蓄积，老年患者肝肾功能不全可延长其半衰期并增强降糖作用。如同时服用增强降糖药物作用的药物，如喹诺酮类、磺胺类、阿司匹林等药物，更易发生严重低血糖反应［4，5］。⑤somogyi效应(慢性胰岛素过量综合征)：夜间低血糖发作，晨起高血糖，多见于控制不良的1型糖尿病，特别是在强化治疗中不适当地增加了中长效胰岛素注射剂量后会经常发生。⑥老年人体弱多病，低血糖症状常被其他疾病症状所掩盖，往往不能及时发现，直至出现嗜睡、昏迷才发现。
预防措施：①对糖尿病患者及家属的教育非常重要，住院期间宣传糖尿病低血糖方面的知识，使他们了解低血糖的危害性、诱发因素、常见症状及自救措施。加强他们对药物治疗和强化胰岛素治疗中低血糖反应的自我识别和自救能力。教会病人使用快速血糖仪，鼓励病人树立战胜疾病的信心，指导并帮助病人建立血糖记录本，并根据记录找出血糖变化规律，为医生调整药物用量提供可靠的资料。②密切观察病情变化，提高识别能力。低血糖反应在2型糖尿病强化治疗中出现频度较大。注意患者的神志和活动情况，如：有无脸色苍白、出汗、乏力、昏睡等，甚至昏迷，及时发现无警告症状的低血糖反应及低血糖昏迷，为抢救病人争取时间。③加强血糖监测。餐前、餐后测血糖和注射胰岛素前后不同时间进行血糖监测，应用胰岛素时应注意准确选择剂型，抽取剂量要精确。胰岛素泵易精确控制血糖，可明显降低低血糖发生率。④病人可随身备用应急食物，如：馒头、糖水、苏打饼等，并灵活应用缓冲饮食，在大量运动或饥饿时加餐，可预防低血糖的发生。严重者立即静推或静滴高渗葡萄糖。⑤患者在糖尿病强化胰岛素治疗中外出时，一定要随身携带糖尿病证明卡，卡上要注明是糖尿病患者，现正在接受胰岛素治疗，便于发生低血糖昏迷时，提供可靠的诊断依据。
参考文献
1刘志梅.老年糖尿病患者的低血糖症.实用老年医学，2003，17(1)．
2姜涛，马文.老年低血糖症22例.疑难病杂志，2003，2(4)：244．
3范立彬.药能治病也能致病.优降糖致老年低血糖昏迷2例.新医学，1996，27(1)：35．
4芮风．老年人药源性低血糖症误诊分析.临床误诊误治，1998，11(5)：288．
5蒋波.强化胰岛素治疗中低血糖反应的护理87例.实用护理杂志，2003，19(4)：16.
职工中心医院(延安)
关键词老年糖尿病 低血糖症 原因分析 预防措施
老年糖尿病(DM)是老年人内分泌代谢疾病中最常见的病种。老年DM绝大多数是2型，占90％~95％。与非老年DM患者相比，老年DM患者心脑并发症多，老龄相关的多，器官功能损害常见，低血糖反应易感性高［1］，且往往病情比较隐匿，临床上容易误诊，若不及时处理，可危及生命或造成不同程度的心脑等重要器官的损害。我们对我院2000年12月~2005年12月收治的老年糖尿病患者低血糖反应的原因进行临床分析，并提出预防措施。
资料与方法
一般资料：本组47例中，男29例，女18例；年龄60~76岁，平均65岁；2型糖尿病42例，1型糖尿病5例；伴发高血压脑动脉硬化20例，冠心病15例，慢性肾功能不全6例，肝功能不全5例，慢性胃病8例，慢性肾功能不全6例，呼吸道感染5例，热量摄入不足15例。
临床特点：心慌、乏力、出汗10例、精神异常15例，昏睡11例，昏迷5例，神志模糊、口角歪斜及四肢无力6例，全部患者进行血糖检测，结果为0.9~2.8mmol／L，平均1.5mmol／L，尿糖阳性5例，尿酮均阴性，电解质钠、钾、氯、钙在正常范围，肾功能检测尿素氮>7.85mmol／L8例，肌酐>133mmol／L5例。所有病例进行了头颅检查，严重者进行CT扫描，均无脑部病变。
低血糖处理［1］：先用50％葡萄糖注射液40~100ml静脉推注，根据情况需要重复应用，然后静脉滴注10％~20％葡萄糖，调节滴速使血糖水平维持在6~12mmol／L，直至药物的低血糖效应期消失。
低血糖的诊断标准：发生时血糖<2.8mmol／L，伴有或不伴有惊悸、乏力、出汗、而色苍白、手足颤抖、饥饿等交感神经症状。
结果
本组47例患者，得到及时治疗后，46例病情好转，均恢复病前状况，1例因基础病多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
讨论
典型的低血糖症状主要表现为：心悸、出汗、面色苍白、手足颤抖、饥饿等交感神经兴奋症状，其次是神经精神症状。本组老年低血糖症患者中有32例缺乏交感神经兴奋症状，而以精神异常、嗜睡、昏迷等中枢神经症状为突出表现，原因有以下几个方面。
①老年人常并发自主神经病变，使交感神经对儿茶酚胺等物质不敏感，当发生低血糖反应时，缺乏相应的交感神经兴奋症状，延误就诊时间，严重的低血糖反应使脑细胞功能受损［2］。②老年糖尿病患者胰高血糖素、肾上腺素分泌不足，不能进行及时有效的血糖调节，热量摄入不足可发生严重低血糖反应。本组10例低血糖反应是由于进餐延迟，食欲欠佳，食量不足所致。因为糖尿病患者一般早饭进食少，仅占全日热量的l／5，而治疗一般都集中在上午。有一日三餐不变的口服药，早餐前皮下注射胰岛素。还有胰岛素加入生理盐水中静滴，使血糖下降。而这类病人早餐前血糖并不低，若没有及时进一步的血糖监测，观察和发现，这类病人临床症状又不典型，仅表现为胸闷等症状，容易漏、误诊。③不合理用药。胰岛素用量绝对或相对过多。a.胰岛素用量过大，本组5例低血糖昏迷患者均为睡前或餐前胰岛素用量过大致意识障碍；b.注射胰岛素部位改变引起的胰岛素吸收过快，本组3例低血糖反应是注射于臀部，活动后出现。DM控制与并发症试验(DCCT)报道，胰岛素强化治疗组严重低血糖反应较常规治疗组高3倍［3］。④老年糖尿病患者使用格列本脲易发生低血糖症，格列本脲降糖作用强，半衰期长，易体内蓄积，老年患者肝肾功能不全可延长其半衰期并增强降糖作用。如同时服用增强降糖药物作用的药物，如喹诺酮类、磺胺类、阿司匹林等药物，更易发生严重低血糖反应［4，5］。⑤somogyi效应(慢性胰岛素过量综合征)：夜间低血糖发作，晨起高血糖，多见于控制不良的1型糖尿病，特别是在强化治疗中不适当地增加了中长效胰岛素注射剂量后会经常发生。⑥老年人体弱多病，低血糖症状常被其他疾病症状所掩盖，往往不能及时发现，直至出现嗜睡、昏迷才发现。
预防措施：①对糖尿病患者及家属的教育非常重要，住院期间宣传糖尿病低血糖方面的知识，使他们了解低血糖的危害性、诱发因素、常见症状及自救措施。加强他们对药物治疗和强化胰岛素治疗中低血糖反应的自我识别和自救能力。教会病人使用快速血糖仪，鼓励病人树立战胜疾病的信心，指导并帮助病人建立血糖记录本，并根据记录找出血糖变化规律，为医生调整药物用量提供可靠的资料。②密切观察病情变化，提高识别能力。低血糖反应在2型糖尿病强化治疗中出现频度较大。注意患者的神志和活动情况，如：有无脸色苍白、出汗、乏力、昏睡等，甚至昏迷，及时发现无警告症状的低血糖反应及低血糖昏迷，为抢救病人争取时间。③加强血糖监测。餐前、餐后测血糖和注射胰岛素前后不同时间进行血糖监测，应用胰岛素时应注意准确选择剂型，抽取剂量要精确。胰岛素泵易精确控制血糖，可明显降低低血糖发生率。④病人可随身备用应急食物，如：馒头、糖水、苏打饼等，并灵活应用缓冲饮食，在大量运动或饥饿时加餐，可预防低血糖的发生。严重者立即静推或静滴高渗葡萄糖。⑤患者在糖尿病强化胰岛素治疗中外出时，一定要随身携带糖尿病证明卡，卡上要注明是糖尿病患者，现正在接受胰岛素治疗，便于发生低血糖昏迷时，提供可靠的诊断依据。
参考文献
1刘志梅.老年糖尿病患者的低血糖症.实用老年医学，2003，17(1)．
2姜涛，马文.老年低血糖症22例.疑难病杂志，2003，2(4)：244．
3范立彬.药能治病也能致病.优降糖致老年低血糖昏迷2例.新医学，1996，27(1)：35．
4芮风．老年人药源性低血糖症误诊分析.临床误诊误治，1998，11(5)：288．
5蒋波.强化胰岛素治疗中低血糖反应的护理87例.实用护理杂志，2003，19(4)：16.