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编者按:加快社会建设是我国进入全面小康社会建设阶段后的紧迫战略任务,其中关乎每个公民的基本医疗卫生保障体系是重要组成部分。2009年1月21日,国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化醫药卫生体制改革实施方案》,明确提出“落实医疗卫生事业的公益性质,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,努力实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革发展目标。要实现这一目标,无疑面临着一个关键问题,这便是突破“二元结构”的分裂,实行城乡一体化的、公共服务均等化的基本医疗保障制度。近日,笔者在参加一次学术研讨活动时,与中央党校社会学教授向春玲就这一问题进行了访谈。
宋宏:向教授你好。你曾在中央党校给省部级领导干部班专题讲授我国基本医疗保障体系问题,我了解到你坚决主张“城乡一体化”的观点,我完全赞同。很高兴有机会和你当面交流这一问题。我国作为发展中国家,长期以来基本医疗保障严重不足,并且医保政策还存在城乡分割、条块分割格局。我国经过近30年“以经济建设为中心”的发展,已经达到总体小康而进入到全面建设小康社会的新阶段,这种城乡居民二元的医疗保障制度设计,与我国市场经济和城市化快速发展的形势越来越不适应,不仅无法满足庞大的流动人口看病就医的需求,而且造成了新的城乡二元结构。如何在制度设计上打破这种城乡二元的医疗保险制度,建立城乡一体化的医疗保障体系,应该说是这次“医改”亟需破解的难题。
向春玲:是的。群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题,我认为根源是我国医疗资源严重不足,而且现有的医疗资源又大都集中在城市。我国人口占世界20%,但医疗资源仅占世界2%,而且就是这点医疗资源又有80%集中在城市。医疗体制改革最重要的问题是三个:要让老百姓看得起病,看得了病,看得好病。“看得起病”最关键的因素是建立覆盖全民的基本医疗保障体系。经历前几年的改革,目前我国建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。它的特点是:按照广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸;建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实现社会互助共济。
宋宏:目前初步建立的基本医疗保障制度明显地具有城乡分割的特征,即按城乡居民身份,划分不同的保障范畴,并且保障标准也不同。从理论和规律上说,基本医疗保障作为公共服务品,必须实现服务对象平等和服务标准均等,而二元结构则违背了公共服务的根本原则。从现实观测,它也与我国经济社会发展的市场化、城市化不相适应。
向春玲:我国经济体制的改革和市场经济的建立,必然给社会经济的方方面面带来重大影响,也必然对我国人口流动产生巨大影响。在计划经济体制下,户口政策将每个人限制在某一固定的地方工作和生活,社会流动十分缓慢。而市场经济强调生产要素和资源的合理流动,这里包括人力资源的合理流动。社会学把人口流动分为垂直的社会流动和水平的社会流动,垂直流动主要表现在从农村流向城市。这是因为我国经济体制改革和市场经济发展,使我国城乡对人口流动产生了巨大的动力:首先,农村进行的经济体制改革及土地联产承包制,解放了农村的劳动力,使一部分农民从农业生产中分离出来,从而出现了大量的农村剩余劳动力;第二,商品经济、市场经济的不断发展,使农民增强了商品意识、市场意识,产生了离开农村谋求新发展的需求,从而,形成了农村对剩余劳动力所产生的巨大推动力。其次,经济体制的改革,使城市产业结构发生变化,第三产业、第二产业就业人数增加很多,城市基础建设规模扩大,对建筑业人员的需求也越来越多,给流动人口提供许多就业机会。因此,城市经济的发展,对农村地区的剩余劳动力产生了巨大的拉力。水平流动是从内地流向沿海,从不发达地区流向发达地区,从发达地区流向更发达地区,这主要是市场经济以经济利益为导向配置资源的作用。沿海地区城市经济发展快,就业机会多,工资收入高,对劳动力的吸引力强,出现了持续多年的“孔雀东南飞”的人口流动现象。
我国经济的发展推动了我国城市化的快速发展,我国城市化率从改革开放初期的20%左右提高到现在的44.9%。目前,我国有1.3亿的农民在流动。今后,每年还要有1300万的农村人口向城市转移。城市化的发展是我国进行现代化建设的必然要求,因此,农村人口向城市的流动还将持续很多年,这种人口的大规模流动,需要在社会保障、医疗保障政策和制度设计上打破城乡二元结构,实现城乡统筹、区域统筹。
正像你说的,目前的基本医疗保险制度存在着一些问题,主要是;第一,城乡分割。实行不同身份的人群有不同的医保政策,不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同,报销比例、审批项目等医保待遇标准也有区分。这种城乡二元的医疗保障制度设计,人为地分割了不同人群,造成了新的城乡二元结构。第二,管理体制不顺。城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的、自上而下的管理系统。这样做虽然工作起来相对简单,但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面,成为各级地方财政和经办管理的沉重负担。从大局来看,多头管理容易形成各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,这需要尽快理顺管理体制。第三,开放性缺失。城乡居民二元保障制度的设计,使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制,相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度,一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度;另外,也不能满足我国庞大的流动人口看病就医的需求,难以适应我国市场经济和城市化快速发展的形势。
宋宏:党的十七届三中全会对当前我国社会有一个基本判断:“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。”为此,要“建立促进城乡经济社会发展一体化制度。促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动,推动城乡经济社会发展融合”。我认为,城乡一体化不仅是经济发展一体化,而且是社会建设一体化,也就是说,不仅要城乡规划布局、产业分工、基础设施一体化,还体现在城乡就业、教育、卫生和社会保障一体化。只有这样,才能构造出经济社会协调发展、城乡一体化发展的全面小康社会格局。
向春玲:你的观点很对。所以我主张,在基本医疗保障层面,应尽可能地强调社会的公平性,体现公共服务的均衡性;在制度设计上必须打破这种城乡二元的医疗保险制度,逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制,建立城乡一体化的医疗保障体系。但是,二元结构的医疗保险制度改革涉及到很多方面,涉及到广大的农村,也涉及到城市;涉及到调整城乡利益,以及很多利益主体。鉴于这种情况,应该先在局部地区探索,积累经验。不久前,我调查了作为全国统筹城乡综合配套改革试点城市的重庆和成都,感到两个地方在基本建立改变城乡二元结构、统筹城乡的基本医疗保障体制机制方面,为全国提供了经验示范。我们调研组在今年第2期《求是》杂志上发表专文研讨了两地的经验。
宋宏:不妨请你谈谈这两地经验,让我们先“听”为快。
向春玲:好的,我谈谈重庆经验吧。重庆是中国西部唯一的直辖市,城乡二元结构矛盾突出,大城市、大农村、大库区、大山区并存是重庆市特殊的市情。3198.87万户籍人口中,至今仍有73.6%的人口属于农业人口。城市居民可支配收入13750元,农民纯收入3509元。建立城乡一体基本医疗保障,有两个问题,一是“从无到有”,二是“待遇平等”。
先说“从无到有”。重庆市自2000年以来,相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度,使城镇职工和农村居民得到了初步的基本医疗保障。但是,重庆城区有大量的务工农民,对于这部分城乡流动人口,以前由于受到城乡二元结构体制的限制,多数人沒有享受到医疗保障。2003年重庆市开始推行新型农村合作医疗,他们由于户口在农村,就要加入新农合制度,但是,他们在城里工作,一旦生病,他们在看病就医和报销医药费就会面临很多的困难。2007,中央正式批准重庆市为全国统筹城乡综合配套改革试验区,重庆市政府决定,在总结新型农村合作医疗经验的基础上,建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度。具体规定是,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。
再说“待遇平等”。基本医疗保障制度要一方面保证广大人民群众的最基本的公共卫生和医疗服务需求,同时又满足不断增长的不同层次的需求。现时农村与城市还是存在着较大的经济社会发展差异,城乡居民的收入和消费习惯以及对于看病治病的态度也不一样,因此,重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时,充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次,城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,而困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,而有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次。这样一来,城乡居民在就医上就拥有同等的待遇。
宋宏:重庆建立的“城乡居民合作医疗保险制度”,它有什么特征呢?
向春玲:“城乡居民合作医疗保险制度”简单地说就是将城乡居民的医疗保险纳入同一个制度。它的主要特点是“一个平台,两个标准”。“一个平台”是依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度;“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准,供城乡居民自由选择。我具体分析一下。
第一,重庆市2003年开始了新型农村合作医疗制度,经过5年的发展,已经覆盖2008万人口,形成了比较完善的管理体系,积累了低水平起步、保障大病医疗、有效控制医疗费用和基金风险、衔接医疗救助等成功经验。2007年,在全国实行城镇居民基本医疗保险试点的时候,重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度,而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际,依托新型农村合作医疗的平台,将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体,建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。这样有利于整合公共资源,减少重复浪费,统筹城乡社会事业,均衡城乡公共服务,实现城乡医疗保险制度的公平性。为此,重庆市规定,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。
第二,重庆市根据城乡经济发展水平和城乡居民的收入情况,在筹资方式上,坚持低水平起步;在筹资渠道上,建立家庭缴费、集体扶持、政府补助的多方筹资机制。首先,重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时,充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次。一档筹资水平,2007年为50元/人/年,2008年为100元/人/年;二档筹资水平,2007年为160元/人/年,2008年为200元/人/年。当然,筹资标准不一样,报销比例的待遇也分两个档次。重庆市江北区城乡合作医疗补偿标准情况是这样的:城乡居民合作医疗报销的起付线一档和二档一样,一级医疗机构(社区卫生机构)200元,二级医疗机构600元,三级医疗机构(市级)1000元。但是,城乡居民合作医疗报销封顶线(一个年度)不同,住院费报销的一档封顶线12000元;二档封顶线50000元;特病门诊费报销一档报800元/人/年,二档1800元/人/年。不同的医疗机构住院费用报销比例也不同:一级医疗机构一档45%,二档60%;二级医疗机构,一档报25%,二档40%;三级医疗机构住院报销一档15%,二档25%。其次,城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,但是,困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,但是,有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次。随着经济的发展,可适当调整筹资水平。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后,剩余部分为个人缴费。再次,选择一档参保的,享受当地新型农村合作医疗规定的待遇,对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助。城镇困难居民(三类困难群体,即低保对象、重度残疾人、本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人),选择一档标准参保,政府增加的60元补助,可由城乡居民合作医疗保险管理中心记账,用于支付本人医疗费用的个人负担部分或用于建立补充医疗保险。最后,选择二档参保的,具体的待遇支付办法由各试点区政府根据《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》自行制定。
此外,重庆市各试点地区根据本地实际情况,还制定了具体实施办法,在参保缴费、定点医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和服务设施范围、信息网络建设、补充保险等方面陆续制定了配套文件,进一步细化和完善了实施办法,为城乡居民合作医疗保险构建了相应的政策保障。
宋宏:这里有一个问题,即弱势群体的特殊困难,城镇和农村中的困难居民、低保户和低收入老年人,往往因为支付不起缴费而不能参保,这将难以享受到医疗保障。对这个问题,重庆市是如何解决的?
向春玲:这的确是个现实问题。重庆市是一个城乡二元结构突出的城市,在主城区也存在着居民收入差距的问题。重庆市政府做了充分考虑,对城镇和农村的困难居民、低保户和低收入老年人等都给予了政策上的倾斜和医疗救助。农村困难居民参加一档城乡居民合作医疗保险或新型农村合作医疗,个人应缴纳的20元参保费用除五保对象由政府全额资助外,农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元,个人缴纳10元。城市困难居民参加二档城乡居民合作医疗保险,个人应缴纳的120元参保费用由政府资助60元,个人缴纳60元;对城市困难居民自愿选择一档参保的,政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保,余下的50元补助资金由合作医疗保险管理中心记账,用于当年本人医疗费用的个人负担部分,个人缴纳10元。
这也提醒我们,必须做好城乡居民合作医疗与城乡医疗救助的制度衔接。我国城乡医疗制度已经建立起来,对城乡居民中的困难群众实施大病和常见病的医疗救助,确实减轻了患病贫困人口的经济负担。但是,这项制度还不能很好地解决困难群众的看病问题,存在着以下几个方面的不足:一是可及性不高。由于大病医疗救助设有门槛,且为事后救助,医院实行缴纳治疗费用后再报销的程序,困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医,使这部分困难群众难以享受到医疗救助。二是公平性不强。起付线的设置,造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助;按一定比例给予救助,使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少。三是程序较繁琐。医疗救助审批程序设置较多,效率不高,时效不强,困难群众难以及时受助。四是效果没有预期明显。由于制度设计救助范围较窄,救助方式单一,救助门槛较高,救助水平较低,救助制度的作用难以发挥。要切实解决农村困难群众看病难、看病贵的问题,必须把合作医疗和农村医疗救助衔接起来,让困难居民看病既便宜又方便。
宋宏:毋需讳言,近十多年来我国城市化进程逐步加快,但社会建设则显滞后,基本社会保障体系不能适应人民需要,引致了诸多社会矛盾。我认為,现在到了必须把社会建设与经济建设置于同等重要地位的时候,到了必须把包括基本医疗保障在内的基本公共服务实现城乡统筹一体化的时候。
向春玲:是这样。所以我认为建立城乡一体化的医疗保障制度意义重大。
首先,有效地维护了社会的公平性。一是重庆市城乡合作医疗的试点最突出的成效是在制度上打破了原有的城乡居民二元结构的医疗保障制度的设计,一个平台使得城乡居民共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”。建立打破城镇、农村户籍限制的城乡居民合作医疗保险体系,无论是城镇居民还是农村居民都在同一个医疗保险制度的覆盖之下,这就从制度上消除了城镇和农村的“二元”差异,保证了社会公平的实现。二是“两个标准”的设计考虑到城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异,城乡居民可以根据自己的情况酌情选择。也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。同时,在“政府+个人”的筹资模式上,政府对于城乡居民筹资水平的投入上是一致的,这是政府对待社会公民公平性的表现,克服了以往城乡有别的医疗保障投入。三是在医疗费用报销待遇上,只有档次的差异,没有城乡居民之间的差异,从制度上克服了农民报销比例少,城镇居民报销比例多的情况。四是加大了政府对社会弱势群体医疗保障的责任。通过国家财政投入力度的加大,不仅有效缓解了资金筹集的困难,让每一个城乡居民都能享受到政府的补贴,而且有效缓解了因病致贫、因病返贫的社会现象,实实在在给城乡居民带来了实惠。真正体现了政府的公共服务职能,使得党和政府在群众中的威信得到进一步提高。
其次,有效地整合了资源,降低了制度的运行成本。重庆市城乡居民合作医疗制度的建立,有效地总结和吸取了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗所取得的经验,有效利用了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的网络信息平台,劳动保障部门建立起来的各级社会保障平台和卫生部门建立起来的各级卫生服务机构,有效地整合了城镇职工基本医疗保险管理机构和新农合管理机构的行政资源,提高了管理效率,避免了资源浪费,节约了制度的运行成本,为统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一条新路子。
第三,缓解了城乡居民“看病贵、看病难”的问题,推动了基层医疗卫生事业的发展。通过以大病统筹为主、兼顾门诊的合作医疗政策设计,一部分得大病的城乡居民享受到了合作医疗制度带来的实惠,看病就医率有所上升,群众医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。同时,也促进了基层卫生事业的良性发展,给卫生体制改革和药品流通体制改革带来了生机与活力。
当然,重庆在短短一年的试点工作中建立起“一个平台,两个标准”的城乡居民合作医疗制度,是解决当前医疗保障城乡分割、条块分割问题的突破口,但还不是一个非常完善的城乡一体化的医疗保险方案和最终制度,因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来,这需要进一步的探索,这是其一;其二,要尽快理顺对城乡居民医疗保险和医疗救助的管理制度,现在是多头管理,容易形成各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,制度管理运行成本高等问题,这需要国家从建立城乡一体化医疗保障体制的大局出发,整合现有的管理模式,尽快建立城乡居民基本医疗保障统一管理体制,这是城乡一体医疗保障制度建立和有效实施的重要条件。其三,要提高统筹层次,目前是县级(区级)统筹,范围比较小,不能满足城乡居民异地看病就医的需求。其四,城乡一体化医疗保障体制的建立必须与医疗卫生体制改革相配套,政府要加大对公立医院的投入,转变医院“以药养医”的经营模式;同时,对于药品生产和流通环节中的问题政府要加大力度进行整治,扭转药品虚高定价的局面。其五,加强农村医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构的建设,提高基层医疗卫生服务人员的技术水平,让社区居民和农民能就近看得了病、看得好病,降低医疗成本等等。当然,这些问题的解决需要随着经济的发展、城乡统筹的不断推进和制度创新来解决。
宋宏:好在坚冰已破,航向明确,惟有深化改革方能抵达彼岸。当城乡一体化的基本医疗保障体系全面建立健全起来,我国人民一定能够生活得有安全、尊严和幸福,社会也将更健康、公平和进步。谢谢你接受访谈。
(责编:廉靖)
宋宏:向教授你好。你曾在中央党校给省部级领导干部班专题讲授我国基本医疗保障体系问题,我了解到你坚决主张“城乡一体化”的观点,我完全赞同。很高兴有机会和你当面交流这一问题。我国作为发展中国家,长期以来基本医疗保障严重不足,并且医保政策还存在城乡分割、条块分割格局。我国经过近30年“以经济建设为中心”的发展,已经达到总体小康而进入到全面建设小康社会的新阶段,这种城乡居民二元的医疗保障制度设计,与我国市场经济和城市化快速发展的形势越来越不适应,不仅无法满足庞大的流动人口看病就医的需求,而且造成了新的城乡二元结构。如何在制度设计上打破这种城乡二元的医疗保险制度,建立城乡一体化的医疗保障体系,应该说是这次“医改”亟需破解的难题。
向春玲:是的。群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题,我认为根源是我国医疗资源严重不足,而且现有的医疗资源又大都集中在城市。我国人口占世界20%,但医疗资源仅占世界2%,而且就是这点医疗资源又有80%集中在城市。医疗体制改革最重要的问题是三个:要让老百姓看得起病,看得了病,看得好病。“看得起病”最关键的因素是建立覆盖全民的基本医疗保障体系。经历前几年的改革,目前我国建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。它的特点是:按照广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸;建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实现社会互助共济。
宋宏:目前初步建立的基本医疗保障制度明显地具有城乡分割的特征,即按城乡居民身份,划分不同的保障范畴,并且保障标准也不同。从理论和规律上说,基本医疗保障作为公共服务品,必须实现服务对象平等和服务标准均等,而二元结构则违背了公共服务的根本原则。从现实观测,它也与我国经济社会发展的市场化、城市化不相适应。
向春玲:我国经济体制的改革和市场经济的建立,必然给社会经济的方方面面带来重大影响,也必然对我国人口流动产生巨大影响。在计划经济体制下,户口政策将每个人限制在某一固定的地方工作和生活,社会流动十分缓慢。而市场经济强调生产要素和资源的合理流动,这里包括人力资源的合理流动。社会学把人口流动分为垂直的社会流动和水平的社会流动,垂直流动主要表现在从农村流向城市。这是因为我国经济体制改革和市场经济发展,使我国城乡对人口流动产生了巨大的动力:首先,农村进行的经济体制改革及土地联产承包制,解放了农村的劳动力,使一部分农民从农业生产中分离出来,从而出现了大量的农村剩余劳动力;第二,商品经济、市场经济的不断发展,使农民增强了商品意识、市场意识,产生了离开农村谋求新发展的需求,从而,形成了农村对剩余劳动力所产生的巨大推动力。其次,经济体制的改革,使城市产业结构发生变化,第三产业、第二产业就业人数增加很多,城市基础建设规模扩大,对建筑业人员的需求也越来越多,给流动人口提供许多就业机会。因此,城市经济的发展,对农村地区的剩余劳动力产生了巨大的拉力。水平流动是从内地流向沿海,从不发达地区流向发达地区,从发达地区流向更发达地区,这主要是市场经济以经济利益为导向配置资源的作用。沿海地区城市经济发展快,就业机会多,工资收入高,对劳动力的吸引力强,出现了持续多年的“孔雀东南飞”的人口流动现象。
我国经济的发展推动了我国城市化的快速发展,我国城市化率从改革开放初期的20%左右提高到现在的44.9%。目前,我国有1.3亿的农民在流动。今后,每年还要有1300万的农村人口向城市转移。城市化的发展是我国进行现代化建设的必然要求,因此,农村人口向城市的流动还将持续很多年,这种人口的大规模流动,需要在社会保障、医疗保障政策和制度设计上打破城乡二元结构,实现城乡统筹、区域统筹。
正像你说的,目前的基本医疗保险制度存在着一些问题,主要是;第一,城乡分割。实行不同身份的人群有不同的医保政策,不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同,报销比例、审批项目等医保待遇标准也有区分。这种城乡二元的医疗保障制度设计,人为地分割了不同人群,造成了新的城乡二元结构。第二,管理体制不顺。城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的、自上而下的管理系统。这样做虽然工作起来相对简单,但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面,成为各级地方财政和经办管理的沉重负担。从大局来看,多头管理容易形成各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,这需要尽快理顺管理体制。第三,开放性缺失。城乡居民二元保障制度的设计,使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制,相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度,一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度;另外,也不能满足我国庞大的流动人口看病就医的需求,难以适应我国市场经济和城市化快速发展的形势。
宋宏:党的十七届三中全会对当前我国社会有一个基本判断:“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。”为此,要“建立促进城乡经济社会发展一体化制度。促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动,推动城乡经济社会发展融合”。我认为,城乡一体化不仅是经济发展一体化,而且是社会建设一体化,也就是说,不仅要城乡规划布局、产业分工、基础设施一体化,还体现在城乡就业、教育、卫生和社会保障一体化。只有这样,才能构造出经济社会协调发展、城乡一体化发展的全面小康社会格局。
向春玲:你的观点很对。所以我主张,在基本医疗保障层面,应尽可能地强调社会的公平性,体现公共服务的均衡性;在制度设计上必须打破这种城乡二元的医疗保险制度,逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制,建立城乡一体化的医疗保障体系。但是,二元结构的医疗保险制度改革涉及到很多方面,涉及到广大的农村,也涉及到城市;涉及到调整城乡利益,以及很多利益主体。鉴于这种情况,应该先在局部地区探索,积累经验。不久前,我调查了作为全国统筹城乡综合配套改革试点城市的重庆和成都,感到两个地方在基本建立改变城乡二元结构、统筹城乡的基本医疗保障体制机制方面,为全国提供了经验示范。我们调研组在今年第2期《求是》杂志上发表专文研讨了两地的经验。
宋宏:不妨请你谈谈这两地经验,让我们先“听”为快。
向春玲:好的,我谈谈重庆经验吧。重庆是中国西部唯一的直辖市,城乡二元结构矛盾突出,大城市、大农村、大库区、大山区并存是重庆市特殊的市情。3198.87万户籍人口中,至今仍有73.6%的人口属于农业人口。城市居民可支配收入13750元,农民纯收入3509元。建立城乡一体基本医疗保障,有两个问题,一是“从无到有”,二是“待遇平等”。
先说“从无到有”。重庆市自2000年以来,相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度,使城镇职工和农村居民得到了初步的基本医疗保障。但是,重庆城区有大量的务工农民,对于这部分城乡流动人口,以前由于受到城乡二元结构体制的限制,多数人沒有享受到医疗保障。2003年重庆市开始推行新型农村合作医疗,他们由于户口在农村,就要加入新农合制度,但是,他们在城里工作,一旦生病,他们在看病就医和报销医药费就会面临很多的困难。2007,中央正式批准重庆市为全国统筹城乡综合配套改革试验区,重庆市政府决定,在总结新型农村合作医疗经验的基础上,建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度。具体规定是,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。
再说“待遇平等”。基本医疗保障制度要一方面保证广大人民群众的最基本的公共卫生和医疗服务需求,同时又满足不断增长的不同层次的需求。现时农村与城市还是存在着较大的经济社会发展差异,城乡居民的收入和消费习惯以及对于看病治病的态度也不一样,因此,重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时,充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次,城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,而困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,而有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次。这样一来,城乡居民在就医上就拥有同等的待遇。
宋宏:重庆建立的“城乡居民合作医疗保险制度”,它有什么特征呢?
向春玲:“城乡居民合作医疗保险制度”简单地说就是将城乡居民的医疗保险纳入同一个制度。它的主要特点是“一个平台,两个标准”。“一个平台”是依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度;“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准,供城乡居民自由选择。我具体分析一下。
第一,重庆市2003年开始了新型农村合作医疗制度,经过5年的发展,已经覆盖2008万人口,形成了比较完善的管理体系,积累了低水平起步、保障大病医疗、有效控制医疗费用和基金风险、衔接医疗救助等成功经验。2007年,在全国实行城镇居民基本医疗保险试点的时候,重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度,而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际,依托新型农村合作医疗的平台,将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体,建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。这样有利于整合公共资源,减少重复浪费,统筹城乡社会事业,均衡城乡公共服务,实现城乡医疗保险制度的公平性。为此,重庆市规定,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。
第二,重庆市根据城乡经济发展水平和城乡居民的收入情况,在筹资方式上,坚持低水平起步;在筹资渠道上,建立家庭缴费、集体扶持、政府补助的多方筹资机制。首先,重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时,充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次。一档筹资水平,2007年为50元/人/年,2008年为100元/人/年;二档筹资水平,2007年为160元/人/年,2008年为200元/人/年。当然,筹资标准不一样,报销比例的待遇也分两个档次。重庆市江北区城乡合作医疗补偿标准情况是这样的:城乡居民合作医疗报销的起付线一档和二档一样,一级医疗机构(社区卫生机构)200元,二级医疗机构600元,三级医疗机构(市级)1000元。但是,城乡居民合作医疗报销封顶线(一个年度)不同,住院费报销的一档封顶线12000元;二档封顶线50000元;特病门诊费报销一档报800元/人/年,二档1800元/人/年。不同的医疗机构住院费用报销比例也不同:一级医疗机构一档45%,二档60%;二级医疗机构,一档报25%,二档40%;三级医疗机构住院报销一档15%,二档25%。其次,城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,但是,困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,但是,有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次。随着经济的发展,可适当调整筹资水平。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后,剩余部分为个人缴费。再次,选择一档参保的,享受当地新型农村合作医疗规定的待遇,对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助。城镇困难居民(三类困难群体,即低保对象、重度残疾人、本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人),选择一档标准参保,政府增加的60元补助,可由城乡居民合作医疗保险管理中心记账,用于支付本人医疗费用的个人负担部分或用于建立补充医疗保险。最后,选择二档参保的,具体的待遇支付办法由各试点区政府根据《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》自行制定。
此外,重庆市各试点地区根据本地实际情况,还制定了具体实施办法,在参保缴费、定点医疗机构管理、药品目录、诊疗项目和服务设施范围、信息网络建设、补充保险等方面陆续制定了配套文件,进一步细化和完善了实施办法,为城乡居民合作医疗保险构建了相应的政策保障。
宋宏:这里有一个问题,即弱势群体的特殊困难,城镇和农村中的困难居民、低保户和低收入老年人,往往因为支付不起缴费而不能参保,这将难以享受到医疗保障。对这个问题,重庆市是如何解决的?
向春玲:这的确是个现实问题。重庆市是一个城乡二元结构突出的城市,在主城区也存在着居民收入差距的问题。重庆市政府做了充分考虑,对城镇和农村的困难居民、低保户和低收入老年人等都给予了政策上的倾斜和医疗救助。农村困难居民参加一档城乡居民合作医疗保险或新型农村合作医疗,个人应缴纳的20元参保费用除五保对象由政府全额资助外,农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元,个人缴纳10元。城市困难居民参加二档城乡居民合作医疗保险,个人应缴纳的120元参保费用由政府资助60元,个人缴纳60元;对城市困难居民自愿选择一档参保的,政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保,余下的50元补助资金由合作医疗保险管理中心记账,用于当年本人医疗费用的个人负担部分,个人缴纳10元。
这也提醒我们,必须做好城乡居民合作医疗与城乡医疗救助的制度衔接。我国城乡医疗制度已经建立起来,对城乡居民中的困难群众实施大病和常见病的医疗救助,确实减轻了患病贫困人口的经济负担。但是,这项制度还不能很好地解决困难群众的看病问题,存在着以下几个方面的不足:一是可及性不高。由于大病医疗救助设有门槛,且为事后救助,医院实行缴纳治疗费用后再报销的程序,困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医,使这部分困难群众难以享受到医疗救助。二是公平性不强。起付线的设置,造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助;按一定比例给予救助,使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少。三是程序较繁琐。医疗救助审批程序设置较多,效率不高,时效不强,困难群众难以及时受助。四是效果没有预期明显。由于制度设计救助范围较窄,救助方式单一,救助门槛较高,救助水平较低,救助制度的作用难以发挥。要切实解决农村困难群众看病难、看病贵的问题,必须把合作医疗和农村医疗救助衔接起来,让困难居民看病既便宜又方便。
宋宏:毋需讳言,近十多年来我国城市化进程逐步加快,但社会建设则显滞后,基本社会保障体系不能适应人民需要,引致了诸多社会矛盾。我认為,现在到了必须把社会建设与经济建设置于同等重要地位的时候,到了必须把包括基本医疗保障在内的基本公共服务实现城乡统筹一体化的时候。
向春玲:是这样。所以我认为建立城乡一体化的医疗保障制度意义重大。
首先,有效地维护了社会的公平性。一是重庆市城乡合作医疗的试点最突出的成效是在制度上打破了原有的城乡居民二元结构的医疗保障制度的设计,一个平台使得城乡居民共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”。建立打破城镇、农村户籍限制的城乡居民合作医疗保险体系,无论是城镇居民还是农村居民都在同一个医疗保险制度的覆盖之下,这就从制度上消除了城镇和农村的“二元”差异,保证了社会公平的实现。二是“两个标准”的设计考虑到城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异,城乡居民可以根据自己的情况酌情选择。也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。同时,在“政府+个人”的筹资模式上,政府对于城乡居民筹资水平的投入上是一致的,这是政府对待社会公民公平性的表现,克服了以往城乡有别的医疗保障投入。三是在医疗费用报销待遇上,只有档次的差异,没有城乡居民之间的差异,从制度上克服了农民报销比例少,城镇居民报销比例多的情况。四是加大了政府对社会弱势群体医疗保障的责任。通过国家财政投入力度的加大,不仅有效缓解了资金筹集的困难,让每一个城乡居民都能享受到政府的补贴,而且有效缓解了因病致贫、因病返贫的社会现象,实实在在给城乡居民带来了实惠。真正体现了政府的公共服务职能,使得党和政府在群众中的威信得到进一步提高。
其次,有效地整合了资源,降低了制度的运行成本。重庆市城乡居民合作医疗制度的建立,有效地总结和吸取了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗所取得的经验,有效利用了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的网络信息平台,劳动保障部门建立起来的各级社会保障平台和卫生部门建立起来的各级卫生服务机构,有效地整合了城镇职工基本医疗保险管理机构和新农合管理机构的行政资源,提高了管理效率,避免了资源浪费,节约了制度的运行成本,为统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一条新路子。
第三,缓解了城乡居民“看病贵、看病难”的问题,推动了基层医疗卫生事业的发展。通过以大病统筹为主、兼顾门诊的合作医疗政策设计,一部分得大病的城乡居民享受到了合作医疗制度带来的实惠,看病就医率有所上升,群众医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。同时,也促进了基层卫生事业的良性发展,给卫生体制改革和药品流通体制改革带来了生机与活力。
当然,重庆在短短一年的试点工作中建立起“一个平台,两个标准”的城乡居民合作医疗制度,是解决当前医疗保障城乡分割、条块分割问题的突破口,但还不是一个非常完善的城乡一体化的医疗保险方案和最终制度,因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来,这需要进一步的探索,这是其一;其二,要尽快理顺对城乡居民医疗保险和医疗救助的管理制度,现在是多头管理,容易形成各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,制度管理运行成本高等问题,这需要国家从建立城乡一体化医疗保障体制的大局出发,整合现有的管理模式,尽快建立城乡居民基本医疗保障统一管理体制,这是城乡一体医疗保障制度建立和有效实施的重要条件。其三,要提高统筹层次,目前是县级(区级)统筹,范围比较小,不能满足城乡居民异地看病就医的需求。其四,城乡一体化医疗保障体制的建立必须与医疗卫生体制改革相配套,政府要加大对公立医院的投入,转变医院“以药养医”的经营模式;同时,对于药品生产和流通环节中的问题政府要加大力度进行整治,扭转药品虚高定价的局面。其五,加强农村医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构的建设,提高基层医疗卫生服务人员的技术水平,让社区居民和农民能就近看得了病、看得好病,降低医疗成本等等。当然,这些问题的解决需要随着经济的发展、城乡统筹的不断推进和制度创新来解决。
宋宏:好在坚冰已破,航向明确,惟有深化改革方能抵达彼岸。当城乡一体化的基本医疗保障体系全面建立健全起来,我国人民一定能够生活得有安全、尊严和幸福,社会也将更健康、公平和进步。谢谢你接受访谈。
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