【摘 要】
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通过对我科一位患者多用药的不良事件进行分析，介绍根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）在护理管理中的应用。方法从根本原因分析法回顾性分析我科一例多服用药物的不良事
【机 构】
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四川省宜宾市第一人民医院 644000
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通过对我科一位患者多用药的不良事件进行分析，介绍根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）在护理管理中的应用。方法从根本原因分析法回顾性分析我科一例多服用药物的不良事件。结果通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因，制定了增加调班及机动班护士、多种形式进行规章制度落实情况的考核、特殊药物的发放制度等整改措施，对整改效果进行确认。结论根本原因分析法为我科口服药发放提供一种系统的处理差错的科学方法，值得在临床工作中推广。
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