研究背景11～13+6周胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)超声检查于20世纪90年代初兴起,最初用于21-三体的筛查,然后扩展至13-三体、18-三体等非整倍体的筛查,经过十多年的临床经验总结,发现该时期超声检查能发现80%以上的胎儿畸形。早孕期超声筛查有较多的好处,一方面使胎儿异常诊断时间提前,在建立深厚母子感情之前即明确诊断,明显减少对孕妇生理及心理的伤害；另一方面提供更多的时间进行观察,也提供更多的时间给孕妇及家属做决定。11～13+6周胎儿结构筛查成为产前超声研究的重要方向。开放性脊柱裂(open spina bifida,OSB)是胎儿时期最常见的神经管缺陷,是一种严重的先天性畸形,常在围产期死亡,即使存活下来,也均有严重的功能障碍,不能正常生活。目前,对胎儿OSB的产前筛查与诊断主要在中孕期进行,早孕期开放性脊柱裂的筛查标准还有待确立。本文从正中矢状切面和经前囟小脑横切面进行胎儿颅后窝结构的测量,建立其正常参考值范围,并比较开放性脊柱裂胎儿颅后窝结构的变化,以期寻找一种能在早孕期超声量化筛查胎儿开放性脊柱裂的方法。深圳市妇幼保健院于2005年在国内率先开展早孕期(11～13+6周)胎儿畸形超声筛查,并对该时期超声检查进行了详细的规范。主要内容包括非整倍体畸形早孕期超声筛查(胎儿NT值、鼻骨、静脉导管),颅面部、心脏、肢体、腹壁等结构畸形的筛查,旨在总结出一系列早孕期胎儿超声检查方法。在此背景下,笔者于2013年1月参与“十一五”国家科技支撑计划课题“严重胎儿结构异常影像学产前筛查和诊断新技术”(编号：2006BAI05A04)及国家自然基金面上项目课题(编号：81270707)的部分研究。第一部分建立深圳地区胎儿颅后窝结构的正常值1.1目的研究11-13+6周进行胎儿颅后窝结构筛查的可行性,建立经腹部超声测量11-13+6周胎儿颅后窝结构的正常参考值范围,为早孕期超声筛查胎儿开放性脊柱裂提供依据。1.2方法随机选取2013年1月-2013年9月在南方医科大学附属深圳妇幼保健院接受颈部透明层(nuchal translucency, NT)检查的单胎,取胎儿头臀长CRL45-84mm,所有胎儿中孕期Ⅲ级超声筛查及出生后随访中枢神经系统及其他结构确定无异常。使用西门子Acuson Sequoia512型、SAMSUNG MEDISON A30型彩色多普勒超声仪,经腹部探头,频率为4.0-6.0MHz。按照英国胎儿医学基金会以及深圳市妇幼保健院11～13+6周《产前超声检查指南》的标准,由获得资格认证且有丰富经验的医师,对每一胎儿进行检查,测量颈项透明层(nuchal translucency,NT)与头臀长、静脉导管频谱,胎儿结构评估内容包括胎儿颅脑、颜面部、胸部、腹部、胃泡、膀胱、肝脏、脐动脉、骨骼肢体、心脏及羊水、胎盘等。采用正中矢状切面和经前囟小脑横切面两个切面检查胎儿颅后窝结构：(1)经正中矢状切面颅后窝结构的测量：脑干(brain stem, BS)前后径a：测量脑干前缘至第一条线前缘(由脑干后缘和第四脑室前缘形成)的最大垂直距离为脑干前后径；第四脑室(the fourthventricle, FV)前后径b：测量第一条线后缘至第二条线前缘(由第四脑室和小脑延髓池前缘形成)的最大垂直距离即为第四脑室前后径；小脑延髓池(cistern magna, CM)前后径c：测量第二条线后缘至枕骨前缘的最大垂直距离为小脑延髓池前后径。脑干-第四脑室前后径(d)：测量脑干前缘至第二条线前缘的最大垂直距离；第四脑室-小脑延髓池前后径(e)：测量第四脑室前缘至枕骨内缘间最大垂直距离。所有颅后窝结构(脑干-第四脑室-小脑延髓池)前后径(f)：测量脑干前缘至枕骨内缘间最大垂直距离。(2)经前囟小脑横切面颅后窝结构的测量：脑干(brain stem)前后径a’：测量脑干前缘中点至第一条线((由脑干后缘和第四脑室前缘形成))前缘的垂直距离为脑干前后径；第四脑室(the fourth ventricle,)前后径b’：测量第一条线后缘中点至第二条线(由第四脑室与小脑后缘和小脑延髓池前缘形成)前缘的垂直距离为第四脑室前后径c’；小脑延髓池(cistern magna)前后径：测量第二条线后缘中点至枕骨前缘的最大垂直距离为小脑延髓池前后径。脑干-第四脑室前后径(d’)：测量脑干前缘至第二条线前缘的垂直距离；第四脑室-小脑延髓池前后径(e’)：测量第一条线后缘中点至枕骨内缘的垂直距离。所有颅后窝结构(脑干-第四脑室-小脑延髓池)前后径(f)：测量脑干前缘中点至枕骨内缘的垂直距离。测量使用“十字”型游标卡尺进行测量,将游标的内缘放在高回声线的边界上,所有数据均测量三次,取平均值。同一切面所测数据的平均值进行两两比较,分别求比值：a/b、a/c、b/c、 a/e、a/f、b/d、b/e、b/f、c/d、c/e、c/f、d/e、d/f、e/f及a’/b’、a’/d’、c’/d’、c’/e’、 c’/f’、e’/f’、a’/c’、b’/c’、a’/e’、b’/d’、b’/e’、b’/f、d’/e’、d’/f’比值。(3)组内组间差异的评估：另外选取20例正常胎儿,由两位医生先后分别单独对胎儿两个切面颅后窝结构进行测量,每组数据测量两次,两位医生测量时均不知道对方的测量结果。(4)数据统计：采用SPSS13.0统计软件,计量资料以均数士标准差表示,计数资料以率表示。1.3结果1.3.1一般资料本研究共对552例11～13+6周正常胎儿进行早孕期NT检查,清楚显示正中矢状切面颅后窝结构的有543例(98.4%),清楚显示经前囟小脑横切面颅后窝结构的有548例(99.3%),两个切面同时清楚显示颅后窝结构的胎儿541例(98%),按照病例筛选标准,541例胎儿入选为正常组,进行颅后窝结构的测量。其中头臀长45-49mm27例(5.0%)；50～54mm84例(15.5%)；55～59mm153例(28.3%)；60～64mm147例(27.2%)；65～69mm75例(13.9%)；70～74mm23例(4.3%)；75～79mm13例(2.4%)；80～84mm19例(3.5%)。所有胎儿中孕期Ⅲ级超声筛查及出生28天后随访中枢神经系统及其他结构确定无异常。1.3.2结果显示在正中矢状切面上：(1) a、b、c、d、e、f与头臀长呈显著性正相关(r=0.687、0.481、0.756、0.674、0.829、0.835,P均=0.000),各参数值随头臀长的增加而增加。(2)a/b、a/d、c/d、c/e、c/f、e/f比值与头臀长呈显著性正相关(r=0.256、0.383、0.573、0.456、0.537、0.385,P均=0.000),各比值随头臀长的增加而增加a/c、b/c、a/e、b/d、 b/e、b/f、d/e、d/f与头臀长呈负相关(r=-0.430、-0.495、-0.187、-0.486、-0.350、-0.479、-0.503,除b/d P=0.017,余P=0.000),随头臀长的增加呈下降趋势。(3)a/f与头臀长无相关性(r=-0.004,P=0.930)。1.3.3在经前囟小脑横切面上：(1)a’、b’、c’、d’、e’、f’与头臀长呈显著性正相关(r=0.687、0.481、0.756、0.674、0.829、0.835,P均=0.000),各参数值随头臀长的增加而增加。(2) a’/b’、a’/d’、c’/d’、c’/e’,、c’/f’、e’/f’比值与头臀长呈显著性正相关(r=0.256、0.383、0.573、0.456、0.537、0.385,P均=0.000),各比值随头臀长的增加而增加。a’/c’、b’/c’、a’/e’、b’/d’、b’/e’、b’/f、d’/e’、d’/f’与头臀长呈负相关(r=-0.430、-0.495、-0.187、-0.486、-0.350、-0.479、-0.503,除b’/d’P=-0.017,余P=0.000),随头臀长的增加呈下降趋势。(3)a’/f’与头臀长无相关性(r=-0.004,P=0.930)。对正中矢状切面及经前囟小脑横切面两种切面对颅后窝结构的6组参数的测量比较进行两样本的t检验,结果显示方差齐(P>0.05),两切面测值比较无显著差异(P>0.05)。1.4结论1.4.1常规胎儿11～13+6周颈项透明层检查时观察并测量胎儿颅后窝结构是可行的。1.4.2胎儿颅脑正中矢状切面与经前囟小脑横切面对胎儿颅后窝结构的测量无明显统计学差异,经前囟小脑横切面对胎儿颅后窝结构的显示率高于颅脑正中矢状切面,经前囟侧脑室横切面腹侧偏斜法增加了对胎儿颅脑、颜面部畸形的检出。1.4.3胎儿脑干、第四脑室、小脑延髓池前后径均随着头臀长的增加而增加,增长速度小脑延髓池>脑干>第四脑室前后径。第二部分探索11～13+6周胎儿颅后窝正常值建立的临床意义2.1目的胎儿研究11～13+6周胎儿开放性脊柱裂的超声表现,从胎儿正中矢状切面及小脑横切面测量开放性脊柱裂胎儿11～13+6周颅后窝结构参数,并与正常值比较,探讨早孕期胎儿颅后窝正常值建立的临床意义。2.1方法选择2013年2月-2013年9月南方医科大学附属深圳妇幼保健院诊断为开放性脊柱裂的胎儿进行分析,其早孕期均在南方医科大学附属深圳妇幼保健院接受颈部透明层(nuchal translucency, NT)检查,中孕期诊断为开放性脊柱裂的胎儿回顾性分析其早孕期超声检查图片,要求图像能清楚显示胎儿正中矢状切面及小脑横切面的颅后窝结构,并可在工作站内对早孕期图片进行测量。使用西门子Acuson Sequoia512型、SAMSUNG MEDISON A30型彩色多普勒超声仪,经腹部探头,频率为4.0～6.0MHz。按照英国胎儿医学基金会以及深圳市妇幼保健院11～13+6周《产前超声检查指南》的标准,由获得资格认证且有丰富经验的医师,对每一胎儿及进行检查,测量颈项透明层(nuchal translucency,NT)与头臀长、静脉导管频谱,采用正中矢状切面和经前囟小脑横切面两个切面检查胎儿颅后窝结构,由两名经验丰富的医生进行颅后窝结构的观察及测量。检查者在检查完毕后对所测数据及评估内容进行详细记录,取测量结果的平均值,并计算各测值之间两两相比的比值。数据统计：采用SPSS13.0统计软件,计量资料以均数土标准差表示,计数资料以率表示。结合第一部分研究结果,将超声所测数值放入正常值散点图中进行分析,绘制两变量的复合散点图。2.3结果按照病例筛选标准,入选的开放性脊柱裂胎儿3例,其中早孕期诊断2例,中孕期诊断1例,孕妇平均年龄28.6岁,平均诊断孕周为19+3周,平均NT检查孕周为12+3周,平均NT为5.6mm。在颅脑正中矢状切面和经前囟小脑横切面上开放性脊柱裂胎儿均表现第四脑室与小脑延髓池间的分界显示不清。在颅脑正中矢状切面和经前囟小脑横切面上均表现为脑干前后径大于正常值的第95百分位数,第四脑室-小脑延髓池前后径小于正常值的第5百分位数。脑干前后径与第四脑室-小脑延髓池前后径的比值a/e明显大于正常组,且比值大于1。脑干前后径与颅后窝前后径的比值a/f大于正常组第95百分位数,第四脑室-小脑延髓池前后径与颅后窝前后径e/f比值小于正常组第5百分位数。2例开放性脊柱裂胎儿颅后窝前后径在正常值范围内,只有1例(33.3%)开放性脊柱裂胎儿表现为颅后窝前后径的减小。其中以脑干前后径与第四脑室-小脑延髓池前后径的比值a/e增大最为显著。2.4结论2.4.1本研究3例开放性脊柱裂胎儿早孕期均表现出颅后窝结构的变化,在正中矢状切面和经前囟小脑横切面上颅后窝均表现为第四脑室与小脑延髓池间的分界显示不清,颅后窝的变化以脑干前后径与第四脑室-小脑延髓池前后径的比值增大最为明显。2.4.2本研究3例开放性脊柱裂胎儿正中矢状切面与经前囟小脑横切面颅后窝结构的变化是一致的。2.4.3本研究表明胎儿开放性脊柱裂与NT增厚无直接相关性,伴有NT增厚的胎儿容易合并其他畸形,可以提示医生对其他结构畸形进行检查。总结3.1本研究通过建立11～13+6周胎儿颅脑正中矢状切面与经前囟小脑横切面颅后窝结构的正常值范围,总结11～13+6胎儿脑干、第四脑室、小脑、小脑延髓池发育规律,为进一步探索神经系统疾病胎儿颅脑结构变化提供依据。3.2本研究从正中矢状切面与经前囟小脑横切面测量颅后窝结构,经前囟小脑横切面对颅后窝结构的显示率更高,两个切面在颅后窝结构的测量上差异较小,且在3例开放性脊柱裂胎儿颅后窝结构的变化上是一致性。3.3经前囟侧脑室横切面腹侧偏斜法是一种良好的显示胎儿颅脑、颜面结构的方法,此方法可以对胎儿颅脑、颜面部结构进行检查,提高早期颅脑、颜面部畸形的检出。3.4本研究3例开放性脊柱裂胎儿在正中矢状切面和经前囟小脑横切面上颅后窝均表现为第四脑室-小脑延髓池之间的分界显示不清,颅后窝测值发生明显变化,其中以脑干前后径与第四脑室-小脑延髓池前后径的比值增加最显著。本研究可能对开放性脊柱裂早孕期诊断提供一定参考价值,期待大样本实验来证实本研究结果。