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摘要：高血压是当代危害人类健康最常见的疾病之一，其发病率近年来呈上升趋势。老年人高血压是高血压的一种特殊类型。老年人高血压患者其主动脉钙化、冠心病、脑卒中、肾功能衰竭、心肌梗死的发病率，以及心血管的死亡率远远高于同龄血压正常者，老年人高血压严重影响老年人的身体身体健康和生活质量，是老年人最常见的疾病之一。老年人高血压的治疗与合理应用抗高血压药物应遵循《中国高血压防治指南（2010年版）》，以非单纯追求降压效果，同时考虑对心脏、肾脏、和血管的保护，除了恢复血压的正常外，还应在选择治疗药物上达到个体和优化治疗，规避其禁忌症。因此，重视老年人高血压病的治疗，对降低老年人心、脑血管并发症的发生率尤其有重要意义。
关键词：老年人高血压降压联和用药
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0100-02
老年人高血压病是指以动脉血压升高，伴有心、脑、肾损害为主要年龄特征的全身性疾病。其诊断标准是：在60岁以上，未服用高血压药物的情况下，血压持续或非同日3次以上超过高血压的诊断标准（SBP≥140毫米汞柱及/或DBP≥90毫米汞柱）且伴有上述器官损害，排除假性或继发性高血压者，称为老年人高血压。[1]
1老年人高血压类型及高血压的分期
老年人高血压类型主要有3种：
（1）舒张压性高血压。该类型同于青年人的原发性高血压。
（2）纯粹收缩压性高血压。
（3）明显收缩压升高伴轻度舒张压升高。
后两种是老年高血压的常见类型。[2]
老年人高血压可一般分为三期：
1级高血压（轻度）SBP140—159毫米汞柱，DBP90—99毫米汞柱。
2级高血压（中度）SBP160—179毫米汞柱，DBP100—109毫米汞柱。
3级高血压（重度）SBP≥180毫米汞柱，DBP≥110毫米汞柱。
2老年人高血压药物的分类
治疗老年人高血压的原则是：一是降低血压，控制症状；二是防止冠心病、脑卒中、肾功能衰竭、心肌梗死等并发症的发生。一般首选作用缓和、持久、副作用小的口服制剂，然后再根据实际情况逐步调整剂量或联合用药，待血压稳定控制后再酌情减药、减量、并长期维持之。
现代临床治疗老年人高血压的一线药物主要包括以下六类：①利尿药、②β-受体阻滞剂、③钙拮抗剂、④α-受体阻滞剂、⑤血管紧张素换酶抑制剂、⑥血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2.1利尿药。噻嗪类利尿药仍为使用最广泛的降压药物，降压作用是通过排钾，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，达到降压的目的[3]。由于噻嗪类利尿剂能够预防中风，减少心血管事件和费用低，被认为是降压的一线用药。[4]主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压单纯性收缩期高血压、肥胖以及并发心力衰竭者。痛风患者禁用，糖尿病和高血脂症患者慎用。
代表药物：吲哒帕胺（寿比山）。吲哒帕胺除利尿作用外还有拮抗作用，降压缓和、疗效确切，对心脏有保护作用，不影响糖脂代谢，为理想的降压药。
2.2β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂是目前治疗高血压最常用的药物之一，它兼有治疗心律失常及抗心绞痛的作用。其主要用于轻中度高血压，尤其在静息心律较慢或合并心绞痛者。心脏传导阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依耐性糖尿病患者慎用。
代表药物：美托洛尔（倍他乐克）。美托洛尔是一种以肾上腺素能受体阻滞作用为主的药物，适用于治疗各种类型高血压及心绞痛。
2.3钙拮抗剂。钙离子拮抗剂广泛用于不同程度的高血压，由于其显效快、效果明显、血压下降平稳，长期使用有效，对血脂、血糖、尿酸、肌酐及电解质无不良影响，与其他降压药相比降压效果好，易耐受，可保护靶器官，减少靶器损害的终末终点案件（心力衰竭、肾衰竭、脑卒中）的发病率，对高血压合并冠心病、心绞痛、心律失常、脑血管病及外周血管病患者，不仅能降压，而且对其并症的治疗也十分有效，是老年高血压患者的首选。[5]钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类。二氢吡啶类降压作用强，有加快心率大的作用，适用于心率慢的老年高血压患者，而二氢吡啶类降压作用较低，但可以减慢心率，适用于伴有快速心律失常的老年高血压患者。[6]
代表药物：二氢吡啶类：氨氯地平（络活喜）。氨氯地平适用于原发性高血压以及慢性稳定性心绞痛及变异性心绞痛。
非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）。维拉帕米主要用于治疗高血压、心绞痛、心率失常及脑血管病。
2.4α-受体阻断剂。该类药物的优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。由于α受体阻断剂存在体位性低血压的副作用，故慎用于老年高血压患者。但合并脂质代谢障碍或前列腺增生的患者，尤其长期卧床的老年患者可选用此类药物。[7]
2.5血管紧张素转酶抑制剂。血管紧张素转换酶抑制剂主要在体内可逆性地结合到转换酶的活性中心，使其不能将血管紧张素Ⅰ转换为有强升压活性的血管紧张素Ⅱ，从而抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统，同时还能抑制缓激肽及去甲肾上腺素的释放，降低抗利尿激素水平，减轻水纳潴留，增强其降压作用。[8]
代表药物：卡托普利（开博通）。卡托普利临床适用于各种类型的原发性高血压及肾性高血压患者。
2.6血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（ARB），是最近推出的一类很有希望的新型抗高血压药，其中临床上常用氯沙坦与缬沙坦。AngⅡ在高血压的发生、发展中起主要作用，而ARB作用于AngⅡ受体，可以抑制各种途径生成AngⅡ因此较ACEⅠ类药物更能完全有效地抑制肾素血管紧张素系统。[9]血管紧张素受体拮抗剂最大特点是：直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性较高。 代表药物：氯沙坦（科素亚）。氯沙坦是一种非肽类的特异性竞争性AT.1受体拮抗剂，通过与跨膜区的氨基酸相互作用作用并占据其螺旋空间而阻止AngⅡ与AT.1受体的结合，在受体水平阻断了AngⅡ通过AT.1介导的生物学效应。[10]与其它抗高血压药物相比，氯沙坦有良好的耐受性，副作用低。
3联合用药
联合用药可发挥不同药物的协同作用，提高疗效，减少单药剂量增加引起的不良反应。[11]单一用药有效率即使对轻中度高血压病也仅有50%—60%的疗效，加大剂量可以提高降压疗效，但同时也增加了不良反应。联合治疗具有安全有效降压，减少不良反应，更好保护靶器官，提高依从性的特点。老年高血压的药物治疗一般需要两种以上药物联合使用才能有效控制血压，据有关文献报道：目前70%的高血压病人需要联合用药[12]。世界卫生组织与国际高血压联盟（WHO/ISH）1999年主张联合用药方案：利尿剂与β阻滞剂；利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；钙拮抗剂与ACEⅠ；β阻滞剂和α阻滞剂；β阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂。[13]
4老年人高血压药物治疗注意事项
4.1老年人肾清除率低，服用抗高血压药物应小剂量开始，采用最小的有效剂量，以获得可能有的疗效，而使不良反应减至最小，如果降压效果不理想再进行调整。降压药治疗初始剂量、增加剂量应比年轻高血压患者小，间隔时间也应比年轻高血压患者长。
4.2高血压药物治疗的原则是：主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药治疗。联合用药可增加降压作用，又可避免增加药物的累积与不良反应。[14]正确合理地选择降压药是控制血压，减少并发症的关键。
4.3为了有效地防止靶器官损害，应尽可能根据24小时动态血压的测定结果选用长效降压药或缓（控）释制剂，以达到24小时血压控制；同时根据不同患者的特点选用各类降压药，使高血压患者的血压得到控制，并减少高血压的心、脑、肾等靶器官损害。[15]
4.4应尽量避免长期使用对老年人神经有抑制作用的降压药。如利血平、可乐定，以防止老年抑郁症和帕金森氏综合症的发生。
4.5老年人高血压并发脑血管患者，对压力反应降低，易发生体位性低血压，因此，慎用能引起体位性低血压的药物。[16]如胍乙啶。
4.6老年人的心肌收缩力和窦房结功能减退，应避免单独使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导的降压药，如普萘洛尔、维拉帕米。
4.7不要频繁换药，老年人患高血压后情绪急躁，认为效果不佳，起效慢，就诊时要求换药，医生应让患者知道不同药物起效时间、达峰时间各异，长效制剂达峰时间较慢，要耐心等待和仔细观察疗效及不良反应，频繁换药可能误失好的降压药及延误治疗。[17]
4.8老年人高血压患者应遵医嘱服药，遵医嘱服药是避免盲目用药，科学合理控制血压的最佳途径。[18]
4.9治疗方案一旦确定，病人需长期服药，高血压往往是终身疾病，需长期治疗，老年人高血压患者在治疗中要注意其特殊性，不宜急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要器官的血供，诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外和肾功能不全。[19]
5结语
综上所述，老年人高血压患者特殊的病理、生理以及并发症伴随其他的疾病较多，各类抗高血压药物各有各的优缺点，因此老年人高血压的药物治疗需要整体考虑上述六类药物的使用，根据老年人高血压的临床特点和患者的实际情况，制定科学、合理的治疗方案，进行个体化及联合治疗。
参考文献
[1]李源.老年病学[M].西安：第四军医大学出版社，2005.33-34
[2]周晓星.老年人高血压与药物治疗[J].医学理论与实践，2003：16（1）：31
[3]毛泽红.老年高血压病的诊断与治疗综述[J].临床误诊误治，2006，19（8）：12-16
[4]胡大一，郭艺芳.老年高血压与降压治疗的新进展[J].中国新药杂志，2009，18（17）：1614-1617
[5]刘正荣.老年高血压的治疗[J].现代中西医结合杂志，2009，18（31）：3868-3869
[6]李豫姝，谢英菊，赵岩.老年高血压患者360例临床分析[J].中国老年学杂志，2009，29（12）：1558-1559
[7]殷永新.老年高血压病的药物治疗[J].中小企业管理与科技.2009，05：265
[8]陈钟英，刘天培，杨玉.临床药物手册<第三版>[M].上海：上海科学技术出版社，2000.355-356
[9]张建华，华琦.高血压病个体化治疗[M].北京：人民卫生出版社.2003，234-241
[10]龚兰生，唐树德.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂——治疗心血管的新型药物[J].中华内科杂志，1997，36（9）：641
[11]魏平.老年高血压特点及治疗[J].中国现代药物应用，2010，4（12）：17-18
[12]杨瑞丽，张尤，杜传荣.老年高血压肾损害有关因素及临床分析[J].2008，48（42）：54-55
[13]纪宝华.顽固性高血压治疗对策[J].中华心血管病杂志，2003，31（5）：395-397
[14]李梅.老年高血压的药物治疗[J].广东教育（教研版），2006，12：2-53
[15]林彤，黄乐珊，司徒冰，等.老年高血压4种治疗方案的成本——效果分析[J].广东药学，2002，12（5）：48
[16]胡大一.高血压<第二版>[M].北京：化学工艺出版社，2009.4：38-39
[17]李高云.老年人高血压的特点及药物治疗[J].现代中西医结合杂志，2010，19（5）：585
[18]韩艳梅，张忆杰，魏会敏，等.老年高血压209例治疗依从性分析[J].中国老年学杂志，2010，30（6）：828
[19]Parati G.Pomidossi G.Albini F.et al.. Relationship of 24 hour blood pressur mean and variability to severity of targetorgan damage in hyperlension [J].Hyperlens 1987.5.93-98
关键词：老年人高血压降压联和用药
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0100-02
老年人高血压病是指以动脉血压升高，伴有心、脑、肾损害为主要年龄特征的全身性疾病。其诊断标准是：在60岁以上，未服用高血压药物的情况下，血压持续或非同日3次以上超过高血压的诊断标准（SBP≥140毫米汞柱及/或DBP≥90毫米汞柱）且伴有上述器官损害，排除假性或继发性高血压者，称为老年人高血压。[1]
1老年人高血压类型及高血压的分期
老年人高血压类型主要有3种：
（1）舒张压性高血压。该类型同于青年人的原发性高血压。
（2）纯粹收缩压性高血压。
（3）明显收缩压升高伴轻度舒张压升高。
后两种是老年高血压的常见类型。[2]
老年人高血压可一般分为三期：
1级高血压（轻度）SBP140—159毫米汞柱，DBP90—99毫米汞柱。
2级高血压（中度）SBP160—179毫米汞柱，DBP100—109毫米汞柱。
3级高血压（重度）SBP≥180毫米汞柱，DBP≥110毫米汞柱。
2老年人高血压药物的分类
治疗老年人高血压的原则是：一是降低血压，控制症状；二是防止冠心病、脑卒中、肾功能衰竭、心肌梗死等并发症的发生。一般首选作用缓和、持久、副作用小的口服制剂，然后再根据实际情况逐步调整剂量或联合用药，待血压稳定控制后再酌情减药、减量、并长期维持之。
现代临床治疗老年人高血压的一线药物主要包括以下六类：①利尿药、②β-受体阻滞剂、③钙拮抗剂、④α-受体阻滞剂、⑤血管紧张素换酶抑制剂、⑥血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2.1利尿药。噻嗪类利尿药仍为使用最广泛的降压药物，降压作用是通过排钾，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，达到降压的目的[3]。由于噻嗪类利尿剂能够预防中风，减少心血管事件和费用低，被认为是降压的一线用药。[4]主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压单纯性收缩期高血压、肥胖以及并发心力衰竭者。痛风患者禁用，糖尿病和高血脂症患者慎用。
代表药物：吲哒帕胺（寿比山）。吲哒帕胺除利尿作用外还有拮抗作用，降压缓和、疗效确切，对心脏有保护作用，不影响糖脂代谢，为理想的降压药。
2.2β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂是目前治疗高血压最常用的药物之一，它兼有治疗心律失常及抗心绞痛的作用。其主要用于轻中度高血压，尤其在静息心律较慢或合并心绞痛者。心脏传导阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依耐性糖尿病患者慎用。
代表药物：美托洛尔（倍他乐克）。美托洛尔是一种以肾上腺素能受体阻滞作用为主的药物，适用于治疗各种类型高血压及心绞痛。
2.3钙拮抗剂。钙离子拮抗剂广泛用于不同程度的高血压，由于其显效快、效果明显、血压下降平稳，长期使用有效，对血脂、血糖、尿酸、肌酐及电解质无不良影响，与其他降压药相比降压效果好，易耐受，可保护靶器官，减少靶器损害的终末终点案件（心力衰竭、肾衰竭、脑卒中）的发病率，对高血压合并冠心病、心绞痛、心律失常、脑血管病及外周血管病患者，不仅能降压，而且对其并症的治疗也十分有效，是老年高血压患者的首选。[5]钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类。二氢吡啶类降压作用强，有加快心率大的作用，适用于心率慢的老年高血压患者，而二氢吡啶类降压作用较低，但可以减慢心率，适用于伴有快速心律失常的老年高血压患者。[6]
代表药物：二氢吡啶类：氨氯地平（络活喜）。氨氯地平适用于原发性高血压以及慢性稳定性心绞痛及变异性心绞痛。
非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）。维拉帕米主要用于治疗高血压、心绞痛、心率失常及脑血管病。
2.4α-受体阻断剂。该类药物的优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。由于α受体阻断剂存在体位性低血压的副作用，故慎用于老年高血压患者。但合并脂质代谢障碍或前列腺增生的患者，尤其长期卧床的老年患者可选用此类药物。[7]
2.5血管紧张素转酶抑制剂。血管紧张素转换酶抑制剂主要在体内可逆性地结合到转换酶的活性中心，使其不能将血管紧张素Ⅰ转换为有强升压活性的血管紧张素Ⅱ，从而抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统，同时还能抑制缓激肽及去甲肾上腺素的释放，降低抗利尿激素水平，减轻水纳潴留，增强其降压作用。[8]
代表药物：卡托普利（开博通）。卡托普利临床适用于各种类型的原发性高血压及肾性高血压患者。
2.6血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（ARB），是最近推出的一类很有希望的新型抗高血压药，其中临床上常用氯沙坦与缬沙坦。AngⅡ在高血压的发生、发展中起主要作用，而ARB作用于AngⅡ受体，可以抑制各种途径生成AngⅡ因此较ACEⅠ类药物更能完全有效地抑制肾素血管紧张素系统。[9]血管紧张素受体拮抗剂最大特点是：直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性较高。 代表药物：氯沙坦（科素亚）。氯沙坦是一种非肽类的特异性竞争性AT.1受体拮抗剂，通过与跨膜区的氨基酸相互作用作用并占据其螺旋空间而阻止AngⅡ与AT.1受体的结合，在受体水平阻断了AngⅡ通过AT.1介导的生物学效应。[10]与其它抗高血压药物相比，氯沙坦有良好的耐受性，副作用低。
3联合用药
联合用药可发挥不同药物的协同作用，提高疗效，减少单药剂量增加引起的不良反应。[11]单一用药有效率即使对轻中度高血压病也仅有50%—60%的疗效，加大剂量可以提高降压疗效，但同时也增加了不良反应。联合治疗具有安全有效降压，减少不良反应，更好保护靶器官，提高依从性的特点。老年高血压的药物治疗一般需要两种以上药物联合使用才能有效控制血压，据有关文献报道：目前70%的高血压病人需要联合用药[12]。世界卫生组织与国际高血压联盟（WHO/ISH）1999年主张联合用药方案：利尿剂与β阻滞剂；利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；钙拮抗剂与ACEⅠ；β阻滞剂和α阻滞剂；β阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂。[13]
4老年人高血压药物治疗注意事项
4.1老年人肾清除率低，服用抗高血压药物应小剂量开始，采用最小的有效剂量，以获得可能有的疗效，而使不良反应减至最小，如果降压效果不理想再进行调整。降压药治疗初始剂量、增加剂量应比年轻高血压患者小，间隔时间也应比年轻高血压患者长。
4.2高血压药物治疗的原则是：主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药治疗。联合用药可增加降压作用，又可避免增加药物的累积与不良反应。[14]正确合理地选择降压药是控制血压，减少并发症的关键。
4.3为了有效地防止靶器官损害，应尽可能根据24小时动态血压的测定结果选用长效降压药或缓（控）释制剂，以达到24小时血压控制；同时根据不同患者的特点选用各类降压药，使高血压患者的血压得到控制，并减少高血压的心、脑、肾等靶器官损害。[15]
4.4应尽量避免长期使用对老年人神经有抑制作用的降压药。如利血平、可乐定，以防止老年抑郁症和帕金森氏综合症的发生。
4.5老年人高血压并发脑血管患者，对压力反应降低，易发生体位性低血压，因此，慎用能引起体位性低血压的药物。[16]如胍乙啶。
4.6老年人的心肌收缩力和窦房结功能减退，应避免单独使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导的降压药，如普萘洛尔、维拉帕米。
4.7不要频繁换药，老年人患高血压后情绪急躁，认为效果不佳，起效慢，就诊时要求换药，医生应让患者知道不同药物起效时间、达峰时间各异，长效制剂达峰时间较慢，要耐心等待和仔细观察疗效及不良反应，频繁换药可能误失好的降压药及延误治疗。[17]
4.8老年人高血压患者应遵医嘱服药，遵医嘱服药是避免盲目用药，科学合理控制血压的最佳途径。[18]
4.9治疗方案一旦确定，病人需长期服药，高血压往往是终身疾病，需长期治疗，老年人高血压患者在治疗中要注意其特殊性，不宜急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要器官的血供，诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外和肾功能不全。[19]
5结语
综上所述，老年人高血压患者特殊的病理、生理以及并发症伴随其他的疾病较多，各类抗高血压药物各有各的优缺点，因此老年人高血压的药物治疗需要整体考虑上述六类药物的使用，根据老年人高血压的临床特点和患者的实际情况，制定科学、合理的治疗方案，进行个体化及联合治疗。
参考文献
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