论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光联合化瘀祛斑胶囊治疗黄褐斑的疗效及安全性。方法：选取笔者科室2013年1月-2015年5月收治的女性黄褐斑患者90例，随机分为治疗组和对照组。对照组：给予患者Q开关Nd：YAG激光治疗，波长1 064nm，光斑6mm，能量1.5～2.5J/cm2，每周1次，连续治疗8周后改为每2周1次再治疗4周，10次为1个疗程，共治疗12周；治疗组：在对照组治疗基础上加服化瘀祛斑胶囊，5片/次，2次/日，连续服用12周。分别于治疗8周和12周时评价疗效。结果：治疗8周时，治疗组有效率66.67%，对照组62.22%，两组比较差异无显著性（P>0.05）；12周时，治疗组有效率86.67%，对照组68.89%，两组比较差异有显著性（P<0.05）。结论：大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光联合化瘀祛斑胶囊治疗黄褐斑安全、有效，值得临床推广应用。
[关键词]黄褐斑；色素性疾病；Q开关Nd：YAG激光；化瘀祛斑胶囊
[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）16-0036-03
ClinicaI observation of large-spot and low-fluence Q-Switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule for melasma
LI Yu-xiao，HAN Ting-mei，GUO Xiao-guang，ZHAO Bin-chao，WANG Li-jie，LU Jie
（Department of Dermatology，The People's Hospital of Hebi，Hebi 458030，Henan，China）
Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of low-fluence and large spot-size 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule for the treatment of melasma.Methods The ninety female patients with melasma were enrolled in study from January 2013 to May 2015 in our hospital，and randomly divided into the treatment group and control group.Forty-five patients of control group were treated once a week for 8 weeks and then two weeks a time for 4 weeks by 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser at fluences of 1.5-2.5J/cm2 and a spot size of 6mm，the treatment group was given HuayuQuban capsule 5 tablets/time，2 times a day on the basis of control group.Each group received treatment for 12 weeks.Clinical efficacy were evaluated after 8 and 12 weeks of treatment. Results After 8 weeks of treatment，the markedly effective rate of treatment group was 66.67%and that of control group was 62.22%.There was no significant difference（P>0.05）.After 12 weeks of treatment，the markedly effective rate of treatment group was 86.67%and that of control group was 68.89%.The markedly effective rate of control group in 12th week was significantly lower than that of treatment group.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The low-fluenee，1arge spot-size，1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule is a safe and effective treatment modality for melasma.
Key words：melasma；pigmentary disorders；Q-switched Nd：YAG laser；HuayuQuban capsule
黄褐斑是一种临床常见的面部色素障碍性皮肤病，好发于中青年妇女，虽无自觉症状，却因明显的损容性困扰着众多中青年女性。本病发病机制尚不十分明确，治疗棘手，复发率较高。近年来，笔者科室采用大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光联合中药化瘀祛斑胶囊多靶点治疗黄褐斑患者，取得了良好疗效，减少了临床复发，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集笔者科室2013年1月-2015年5月就诊的90例黄褐斑患者，参照文献[1]诊疗标准确诊，所有患者在治疗前3个月内未进行过其他治疗。均为女性患者，年龄25～53岁，平均（33.10±4.26）岁，病程3月～20年，平均（6.21±7.22）年。皮损均分布于面部，临床分型：蝶形型68例，面中部型12例，下颌型4例，泛发型6例。患者Fitzpatrick光物学分型：III型12例，IV型78例。病变面积4～60cm2。根据随机数字列表法，将90例患者随机分成治疗组和对照组，每组45例。两组患者的年龄、病程、分型等一般资料比较，差异均无显著性（P>0.05）。排除近期曝晒、光敏感、妊娠、哺乳期或合并严重肝肾、心血管等疾病者及半年内口服避孕药者，治疗前所有患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
对照组：采用Q开关Nd：YAG激光（武汉奇致公司ML-3045Q型）治疗，波长1 064nm，光斑6mm，频率5Hz，能量1.5～2.5J/cm2。首次依据患者年龄、Fitzpatrick分型、色斑情况及皮肤反应设置能量密度，以后每次治疗时依据皮肤变化随时调整，治疗头与皮肤间距0.5～1.0cm，垂直于皮肤表面平行均匀扫描整个面部1次，再对局部皮损扫描2～3次，治疗终点为皮损轻微发红。每周1次，连续治疗8周后改为每2周1次再治疗4周，10次为1个疗程，共治疗12周；治疗组：在对照组治疗基础上加服化瘀祛斑胶囊（批准文号：国药准字Z14020939；成分：柴胡、薄荷、黄芩、当归、红花、赤芍），5片/次，2次/日，连续服用12周。分别于治疗8周和12周时评价疗效。所有患者治疗前及治疗第8、12周末时留取正侧位照片，并详细观察记录治疗前后色斑变化情况和相关不良反应。治疗组患者治疗前及治疗后第8、12周时检测血、尿常规及肝肾功能。治疗期间要求患者注意保湿防晒，睡眠充足，放松心情，避免情绪波动。
1.3 疗效判定及标准[1]
根据治疗前后患者皮损面积测定记录，结合目测皮损颜色情况评估疗效。基本治愈：肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消失。评分法计算治疗后下降指数≥0.8；显效：肉眼视色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡。评分法计算治疗后下降指数≥0.5；好转：肉眼视色斑面积消退≥30%，颜色变淡。评分法计算治疗后下降指数≥0.3；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。评分法计算治疗后下降指数<0.3。有效率以基本治愈加显效计。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗8周时，治疗组和对照组有效率分别为66.67%和 62.22%，两组比较差异无显著性（χ2=0.20，P>0.05）；治疗12周时，治疗组和对照组有效率分别为86.67%和68.89%，两组比较差异有显著性（χ2=4.11，P<0.05），结果见表1～2。治疗结束后随访半年，治疗组1例复发（复发率2.22%），对照组12例复发（复发率26.67%）。两组典型病例治疗前后照片见图1～2。
2.2 不良反应
治疗组和对照组激光治疗后部分患者自觉治疗区有不同程度灼热感，给予冰袋冰敷后均能缓解。治疗组3例患者口服化瘀祛斑胶囊后出现短暂轻微胃部不适，均自行缓解，未影响治疗。治疗组患者血、尿常规和肝肾功能均无明显异常。
3 讨论
多数研究认为，黄褐斑发病与日晒、化妆品、妊娠、内分泌紊乱等致黑素细胞功能亢进或活性增加，黑色素产生增多有关[2-3]。何黎等[4]发现除了黑色素方面，黄褐斑发病还与皮肤屏障受损、炎症因素及血管因素密切相关，提示黄褐斑除了针对减少黑色素的治疗，还应注重皮肤屏障功能及针对炎症和血管方面的治疗。
根据亚细胞选择性光热解作用的新理论[5-7]，大光斑低能量1 064nm Q开关Nd：YAG激光相对低的能量照射限制了热扩散，可选择性地破坏黑素细胞中的黑色素，而不影响黑素细胞或其他细胞，避免了黑素细胞功能紊乱所致色素沉着或色素减退的风险。另外，Q开关Nd：YAG激光1 064nm的波长组织穿透性强，可作用到真皮深层，刺激胶原组织增生，促进胶原再生和重排，使真皮厚度增加。有实验研究[8]显示1 064nmQ开关Nd：YAG激光治疗黄褐斑能促使新的胶原蛋白形成，可有效改善皮肤弹性，增强皮肤屏障功能及皮肤保湿的生物特性，尤其对皮肤弹性的改善最大。本观察采用温和无创的大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光多次重复治疗，选择性破坏黑色素，进行皮肤重塑，促进了皮肤屏障的恢复，取得了安全、可靠的临床疗效，但仍存在严重的复发问题。
祖国医学认为，黄褐斑是机体气血不调、经络瘀滞所致，病位在皮而因在内，治则为外病内治以养血活血、通经化瘀。本观察中化瘀祛斑胶囊主要成分为柴胡、薄荷、黄芩、当归、红花、赤芍。方中当归、红花、赤芍活血化瘀而养血养肤，缓中消炎；柴胡、薄荷调畅气血，疏肝解郁。有实验显示[9]，当归、红花、赤芍均有较强的抑制酪氨酸酶活性作用，进而抑制黑素形成。柴胡有效物柴胡多糖亦可通过抑制相关酶促反应来抑制和减少黑素生成。另有研究显示[10-11]，活血化瘀类中药可降低血清雌二醇、卵泡刺激素等性激素水平而起到调节机体内分泌的作用，而这些激素与黄褐斑的形成密切相关。由此可见，化瘀祛斑胶囊既能通过整体调节促进血液循环、稳定内分泌、缓解血管炎症和改善皮肤营养状态，又能抑制黑素形成，使面部色斑逐渐消退。
本文研究结果表明，治疗8周时，治疗组和对照组有效率比较差异无显著性；12周时治疗组有效率较对照组显著提高。提示化瘀祛斑胶囊服用12周后疗效逐渐显现出来，其服用时长与疗效相关，本组病例如果延长中药使用疗程，有效率可能有所提高。 综上所述，两种治疗方法均对黄褐斑有治疗效果，而联合治疗明显优于单纯使用激光治疗，提示激光与中药联合治疗黄褐斑能起到协同作用，其中中药去除了发病的内在因素，加强了激光治疗效果。这种联合治疗方法既提高了有效率，又降低了复发率，使疗效满意持久，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.
[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1234-1235.
[3]Moin A，Jabery Z，Fallah N.Prevalence and awareness of melasrnn during pregnancy[J].Int J Deanatol，2006，45（3）：285-288.
[4]何黎.黄褐斑诊治新思路[J].皮肤病与性病，2012，34（1）：13-14.
[5]Yoo MG，So BJ，Lee JM，et al.Influence of Pulse Type on Subcellular Selective Photothermolysis of Melanosomes in Adult Zebrafish Skin Following 1，064-nm，Q-switched， Nd：YAG Laser Irradiation：A Pilot Study[J]. Ann Dermatol，2015，27（2）：230-232.
[6]Mun JY，J eong SY，Kim JH，et al.A low fl uence Q-switched Nd：YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective photothermolysis[J].J Electron Microsc（Tokyo），2011，60：11-18.
[7]Kim JH，Kim H，Park HC，et al.Subcellular selective photothermolysis of melanosomes in adult zebrafish skin following 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser irradiation[J].J Invest Dermatol，2010，130：2333-2335.
[8]Dang Y，Ren Q，Li W，et a1.Comparison of biophysical properties of skin measured by using non-invasive techniques in the KM mice following 595 nm pulsed dye，1 064nm Q-Switched Nd：YAG and 1 320nm Nd：YAG laser non-ablative rejuvenation[J].Skin Res Technol，2005，12（2）：119-125.
[9]刘之力，李雅莉，郑义宏，等.四种中药复方乙醇提取物对酪氨酸酶抑制作用的研究[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2005，4（1）：27-28.
[10]万克英，罗立芳，余广松.复方活血化瘀汤治疗黄褐斑的临床观察及对性激素的影响[J].中国皮肤性病学杂志，2004，18（6）：369-369.
[11]牟韵竹，李利，张正中，等.女性黄褐斑102例临床分析及血清性激素水平检测[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24（3）：229-230.
[收稿日期]2015-05-18 [修回日期]2015-07-28
编辑/李阳利
[关键词]黄褐斑；色素性疾病；Q开关Nd：YAG激光；化瘀祛斑胶囊
[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）16-0036-03
ClinicaI observation of large-spot and low-fluence Q-Switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule for melasma
LI Yu-xiao，HAN Ting-mei，GUO Xiao-guang，ZHAO Bin-chao，WANG Li-jie，LU Jie
（Department of Dermatology，The People's Hospital of Hebi，Hebi 458030，Henan，China）
Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of low-fluence and large spot-size 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule for the treatment of melasma.Methods The ninety female patients with melasma were enrolled in study from January 2013 to May 2015 in our hospital，and randomly divided into the treatment group and control group.Forty-five patients of control group were treated once a week for 8 weeks and then two weeks a time for 4 weeks by 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser at fluences of 1.5-2.5J/cm2 and a spot size of 6mm，the treatment group was given HuayuQuban capsule 5 tablets/time，2 times a day on the basis of control group.Each group received treatment for 12 weeks.Clinical efficacy were evaluated after 8 and 12 weeks of treatment. Results After 8 weeks of treatment，the markedly effective rate of treatment group was 66.67%and that of control group was 62.22%.There was no significant difference（P>0.05）.After 12 weeks of treatment，the markedly effective rate of treatment group was 86.67%and that of control group was 68.89%.The markedly effective rate of control group in 12th week was significantly lower than that of treatment group.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The low-fluenee，1arge spot-size，1 064nm Q-switched Nd：YAG laser combined with HuayuQuban capsule is a safe and effective treatment modality for melasma.
Key words：melasma；pigmentary disorders；Q-switched Nd：YAG laser；HuayuQuban capsule
黄褐斑是一种临床常见的面部色素障碍性皮肤病，好发于中青年妇女，虽无自觉症状，却因明显的损容性困扰着众多中青年女性。本病发病机制尚不十分明确，治疗棘手，复发率较高。近年来，笔者科室采用大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光联合中药化瘀祛斑胶囊多靶点治疗黄褐斑患者，取得了良好疗效，减少了临床复发，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集笔者科室2013年1月-2015年5月就诊的90例黄褐斑患者，参照文献[1]诊疗标准确诊，所有患者在治疗前3个月内未进行过其他治疗。均为女性患者，年龄25～53岁，平均（33.10±4.26）岁，病程3月～20年，平均（6.21±7.22）年。皮损均分布于面部，临床分型：蝶形型68例，面中部型12例，下颌型4例，泛发型6例。患者Fitzpatrick光物学分型：III型12例，IV型78例。病变面积4～60cm2。根据随机数字列表法，将90例患者随机分成治疗组和对照组，每组45例。两组患者的年龄、病程、分型等一般资料比较，差异均无显著性（P>0.05）。排除近期曝晒、光敏感、妊娠、哺乳期或合并严重肝肾、心血管等疾病者及半年内口服避孕药者，治疗前所有患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
对照组：采用Q开关Nd：YAG激光（武汉奇致公司ML-3045Q型）治疗，波长1 064nm，光斑6mm，频率5Hz，能量1.5～2.5J/cm2。首次依据患者年龄、Fitzpatrick分型、色斑情况及皮肤反应设置能量密度，以后每次治疗时依据皮肤变化随时调整，治疗头与皮肤间距0.5～1.0cm，垂直于皮肤表面平行均匀扫描整个面部1次，再对局部皮损扫描2～3次，治疗终点为皮损轻微发红。每周1次，连续治疗8周后改为每2周1次再治疗4周，10次为1个疗程，共治疗12周；治疗组：在对照组治疗基础上加服化瘀祛斑胶囊（批准文号：国药准字Z14020939；成分：柴胡、薄荷、黄芩、当归、红花、赤芍），5片/次，2次/日，连续服用12周。分别于治疗8周和12周时评价疗效。所有患者治疗前及治疗第8、12周末时留取正侧位照片，并详细观察记录治疗前后色斑变化情况和相关不良反应。治疗组患者治疗前及治疗后第8、12周时检测血、尿常规及肝肾功能。治疗期间要求患者注意保湿防晒，睡眠充足，放松心情，避免情绪波动。
1.3 疗效判定及标准[1]
根据治疗前后患者皮损面积测定记录，结合目测皮损颜色情况评估疗效。基本治愈：肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消失。评分法计算治疗后下降指数≥0.8；显效：肉眼视色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡。评分法计算治疗后下降指数≥0.5；好转：肉眼视色斑面积消退≥30%，颜色变淡。评分法计算治疗后下降指数≥0.3；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。评分法计算治疗后下降指数<0.3。有效率以基本治愈加显效计。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗8周时，治疗组和对照组有效率分别为66.67%和 62.22%，两组比较差异无显著性（χ2=0.20，P>0.05）；治疗12周时，治疗组和对照组有效率分别为86.67%和68.89%，两组比较差异有显著性（χ2=4.11，P<0.05），结果见表1～2。治疗结束后随访半年，治疗组1例复发（复发率2.22%），对照组12例复发（复发率26.67%）。两组典型病例治疗前后照片见图1～2。
2.2 不良反应
治疗组和对照组激光治疗后部分患者自觉治疗区有不同程度灼热感，给予冰袋冰敷后均能缓解。治疗组3例患者口服化瘀祛斑胶囊后出现短暂轻微胃部不适，均自行缓解，未影响治疗。治疗组患者血、尿常规和肝肾功能均无明显异常。
3 讨论
多数研究认为，黄褐斑发病与日晒、化妆品、妊娠、内分泌紊乱等致黑素细胞功能亢进或活性增加，黑色素产生增多有关[2-3]。何黎等[4]发现除了黑色素方面，黄褐斑发病还与皮肤屏障受损、炎症因素及血管因素密切相关，提示黄褐斑除了针对减少黑色素的治疗，还应注重皮肤屏障功能及针对炎症和血管方面的治疗。
根据亚细胞选择性光热解作用的新理论[5-7]，大光斑低能量1 064nm Q开关Nd：YAG激光相对低的能量照射限制了热扩散，可选择性地破坏黑素细胞中的黑色素，而不影响黑素细胞或其他细胞，避免了黑素细胞功能紊乱所致色素沉着或色素减退的风险。另外，Q开关Nd：YAG激光1 064nm的波长组织穿透性强，可作用到真皮深层，刺激胶原组织增生，促进胶原再生和重排，使真皮厚度增加。有实验研究[8]显示1 064nmQ开关Nd：YAG激光治疗黄褐斑能促使新的胶原蛋白形成，可有效改善皮肤弹性，增强皮肤屏障功能及皮肤保湿的生物特性，尤其对皮肤弹性的改善最大。本观察采用温和无创的大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光多次重复治疗，选择性破坏黑色素，进行皮肤重塑，促进了皮肤屏障的恢复，取得了安全、可靠的临床疗效，但仍存在严重的复发问题。
祖国医学认为，黄褐斑是机体气血不调、经络瘀滞所致，病位在皮而因在内，治则为外病内治以养血活血、通经化瘀。本观察中化瘀祛斑胶囊主要成分为柴胡、薄荷、黄芩、当归、红花、赤芍。方中当归、红花、赤芍活血化瘀而养血养肤，缓中消炎；柴胡、薄荷调畅气血，疏肝解郁。有实验显示[9]，当归、红花、赤芍均有较强的抑制酪氨酸酶活性作用，进而抑制黑素形成。柴胡有效物柴胡多糖亦可通过抑制相关酶促反应来抑制和减少黑素生成。另有研究显示[10-11]，活血化瘀类中药可降低血清雌二醇、卵泡刺激素等性激素水平而起到调节机体内分泌的作用，而这些激素与黄褐斑的形成密切相关。由此可见，化瘀祛斑胶囊既能通过整体调节促进血液循环、稳定内分泌、缓解血管炎症和改善皮肤营养状态，又能抑制黑素形成，使面部色斑逐渐消退。
本文研究结果表明，治疗8周时，治疗组和对照组有效率比较差异无显著性；12周时治疗组有效率较对照组显著提高。提示化瘀祛斑胶囊服用12周后疗效逐渐显现出来，其服用时长与疗效相关，本组病例如果延长中药使用疗程，有效率可能有所提高。 综上所述，两种治疗方法均对黄褐斑有治疗效果，而联合治疗明显优于单纯使用激光治疗，提示激光与中药联合治疗黄褐斑能起到协同作用，其中中药去除了发病的内在因素，加强了激光治疗效果。这种联合治疗方法既提高了有效率，又降低了复发率，使疗效满意持久，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.
[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：1234-1235.
[3]Moin A，Jabery Z，Fallah N.Prevalence and awareness of melasrnn during pregnancy[J].Int J Deanatol，2006，45（3）：285-288.
[4]何黎.黄褐斑诊治新思路[J].皮肤病与性病，2012，34（1）：13-14.
[5]Yoo MG，So BJ，Lee JM，et al.Influence of Pulse Type on Subcellular Selective Photothermolysis of Melanosomes in Adult Zebrafish Skin Following 1，064-nm，Q-switched， Nd：YAG Laser Irradiation：A Pilot Study[J]. Ann Dermatol，2015，27（2）：230-232.
[6]Mun JY，J eong SY，Kim JH，et al.A low fl uence Q-switched Nd：YAG laser modifies the 3D structure of melanocyte and ultrastructure of melanosome by subcellular-selective photothermolysis[J].J Electron Microsc（Tokyo），2011，60：11-18.
[7]Kim JH，Kim H，Park HC，et al.Subcellular selective photothermolysis of melanosomes in adult zebrafish skin following 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser irradiation[J].J Invest Dermatol，2010，130：2333-2335.
[8]Dang Y，Ren Q，Li W，et a1.Comparison of biophysical properties of skin measured by using non-invasive techniques in the KM mice following 595 nm pulsed dye，1 064nm Q-Switched Nd：YAG and 1 320nm Nd：YAG laser non-ablative rejuvenation[J].Skin Res Technol，2005，12（2）：119-125.
[9]刘之力，李雅莉，郑义宏，等.四种中药复方乙醇提取物对酪氨酸酶抑制作用的研究[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2005，4（1）：27-28.
[10]万克英，罗立芳，余广松.复方活血化瘀汤治疗黄褐斑的临床观察及对性激素的影响[J].中国皮肤性病学杂志，2004，18（6）：369-369.
[11]牟韵竹，李利，张正中，等.女性黄褐斑102例临床分析及血清性激素水平检测[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24（3）：229-230.
[收稿日期]2015-05-18 [修回日期]2015-07-28
编辑/李阳利