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【摘 要】目的：探讨强直性脊柱炎并明显胸椎后凸畸形患者并发颈椎骨折病人行颅骨牵引术等非手术治疗后的护理要点和方法。方法：本组3例均为强直性脊柱炎并发颈椎骨折合并颈脊髓损伤患者，对患者施以心理、皮肤、肢体、牵引针道等有针对性的护理对策。结果：经过有针对性护理，减少了牵引治疗后的并发症发生，取得了满意的临床效果。结论：有针对性的重点护理结合基础护理可明显提高强直性脊柱炎并发明显胸椎后凸畸形颈椎骨折病人的生活质量，降低脊髓损伤后各系统并发症的发生。
【关键词】强直性脊柱炎；胸椎后凸，颈椎骨折；护理；
【中图分类号】R575.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4064-02
【Abstract】Objective：To evaluate the key importance and methods of nursing these patients with cervical spine fracture with Ankylosing Spondylitis and obvious thoracic vertebra protrusion deformity in non-operative treatment. Methods：3 cases with cervical spine fracture and cervical spinal cord injury suffering from Ankylosing Spondylitis. and thoracic vertebra protrusion deformity were accepted many targeted nursing countermeasures： psychological， skin care，limbs and trunk care， traction needle way care and so on.. Results：Targeted nursing reduced the complications occurred after the traction therapy in 3 cases. Satisfactory clinical results have been achieved. Conclusion：Targeted and based nursing can obviously improve quality of life and reduce the occurrence of complications in these patients with with cervical spine fracture with Ankylosing Spondylitis and obvious thoracic vertebra protrusion deformity in non-operative treatment.
【Key words】Ankylosing Spondylitis ； thoracic vertebra protrusion deformity；cervical spine fracture； nursing；
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。特征性的病理改变是韧带及关节囊的附着部位炎性破坏及邻近骨质硬化。最终临床表现为脊柱畸形强直、弯腰活动障碍等[1]，使得脊柱丧失了基本的活动缓冲，外力下容易出现脊柱骨折。因其特有的驼背、脊柱强直畸形等外部表现，治疗过程中卧位受限，临床护理难度较大。笔者总结科室近期收治的脊柱骨折的强直性脊柱炎患者的护理经验如下。
1临床资料
本组病人为2011年3月～2013年12月收治的AS伴有脊柱骨折的病人共3例，皆为男性。平均年龄37岁，胸椎Cobbs角度平均为83.3度，既往均有明确的AS病史，入院影像学检查均支持诊断，骶髂关节骨性融合明显。其中伴有脊髓损伤2例，其中1例为不完全性脊髓损伤，三例均 先行颅骨牵引，后行颈部费城颈托制动。
2 体位护理难点
2.1 心理护理
强直性脊柱炎出现脊柱后凸畸形患者多发病时间较长，由于现在还没有彻底根治此类疾病的方法，患者由于长期受疾病的折磨，心里压力比较大，往往情绪及心理多不稳定，很容易对牵引治疗产生抵触。严重者可导致精神障碍，AS患者在整个病程中，75%患者有精神障碍的表现，抑郁最常见，可以占到43%[2]。如何疏导患者心理，树立患者战胜伤病的信心，防止治疗过程中出现意外，是护理此类病人应该解决的首要问题。护理人员在患者治疗的初期，应介绍本病的关知识，使患者了解疾病的发生、发展、治疗方法及预后，从提高患者坚持系统治疗重要性的认识。
强直性脊柱炎属慢发展性疾病，但不是危及生命的严重疾病，脊柱骨折如继续移位加重，可能加重或引起神经损伤或导致神经损伤症状加重，而行牵引治疗比较痛苦，不断鼓励病人并告诉他治疗的必要性，树立患者对治疗的信心。护理人员应该做到多与他们接和交流，关心理解患者，做好安慰及开导工作，宣教家属和医护一起共同使病人战胜悲观的心理，使他们保持良好的心态，遵循医师的治疗方案，树立战胜脊柱骨折及神经损伤等伤病的信心。
2.2 颅骨牵引的一般护理
行颅骨牵引的颈椎骨折患者一直是临床护理工作的难点，而伴有严重胸椎后凸畸形的AS患者，很难平卧位行常规颅骨牵引，一般采取半坐卧为主的颅骨牵引，皮肤护理难度更大。颅骨牵引术后体位维持比较困难，本组的3例病人都比较瘦，骨性突起部位皮肤容易受压，尤其是胸腰段后凸最高处及骶尾部和坐骨结节部位，此类病人还应关注的是后枕部以及双侧大转子处的皮肤。由于肢体感觉障碍，缺乏对损害刺激的保护性反应，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等，易使皮肤糜烂、破溃，容易出现局部皮肤压疮。 预防措施不能完全遵循常规护理，轴线翻身是脊柱骨折尤其是颈椎骨折行牵引患者的护理重点[3]。常规的每2小时给病人翻身不适合此类病人。我们的护理经验是，对于胸腰段后凸最高处及骶尾部和坐骨结节部位，入院后教育病人及家属每1小时要行重点关注部位的避免受压处理，对于发现有可能出现压疮迹象部位，定期行滑石粉外敷，减少受压时间。此类病人因为特殊体位的牵引，坐骨结节处也成为防止压疮的重要部位。因为此部位隐秘，受骨牵引的限制，护理难度的，也往往易被忽略，我们的经验是在其周围做成中空的环形棉絮软垫或垫一波浪形水垫，以保护受压的皮肤，并予局部按摩，保护骨突部位，避免长时间受压，两侧可以交替放置，时间以1～2小时为宜。
2.3 颅骨部位牵引的钉道护理
此类AS病人的颅骨牵引的重量都比较大，容易造成局部钉道局部皮肤损伤的扩大，加上患者体位维持困难，钉道部位皮肤护理尤为重要，每天定期用酒精局部滴注消毒3～5次，自然晾干，防止局部皮肤湿疹形成。定期用棉签清洗局部皮肤产生的油脂，协助医师检查牵引的牢固程度，注意护理宣教，教会病人家属相关的护理知识，协助做好局部皮肤护理。发现问题，及时向主管医师汇报。
2.4障碍肢体的护理
AS患者伴有脊髓损伤后，肢体感觉及活动障碍易引起一系列并发症。除了压疮外，下肢深静脉血栓形成也是此类患者常见的并发症。由于体位的限制，以及患者长期患病，导致家属陪护心态疲劳，容易忽视瘫痪肢体的被动活动。要向家属宣教防止血栓形成的重要性以及护理方法，护理查房及巡视病房要定期督导，要定时检查下肢，尤其是小腿是否肿胀。加强肢体护理，注意发挥被动下肢肌肉收缩的唧筒作用。加强上肢主动功能锻炼，防止形成肩周炎及废用性肌肉萎缩。指导患者对存在运动功能的肢体关节进行主动锻炼，进行拇指对指、握拳后用力伸指练习，肩、肘、腕关节练习：各关节屈伸、旋转运动等。
2.5 泌尿系及呼吸系统的护理
AS患者胸椎后凸畸形伴有脊髓损伤后，颅骨牵引体位使得胸廓活动更加受限，鼓励病人行肺部功能主动锻炼，可以有效的防止肺部感染，减少呼吸系统并发症。指导病人进行餐后定时吹气球，锻炼肺活量，可以形成习惯，增加病人主动锻炼的依从性。
导尿管的保留对此类病人的护理来说，难度增加，固定的体位，容易引起泌尿系的感染。3例病人中，有1例在夜间出现导尿管自行脱落，造成尿道粘膜损伤，故要定期检查导尿管插入的深度及位置，鼓励病人多多饮水，指导家属定期夹闭尿管，训练膀胱张力，减少残余尿量，防止泌尿系的感染及结石形成，都是此类病人护理的要点。
2.6饮食指导
本组3例病人，因为脊髓神经损伤，卧床时间长等，都出现不同程度的便秘、消化不良。经过指导患者合理搭配饮食，多饮水，多进食含有纤维素多的蔬菜及水果，合理搭配各种肉类、蛋类、奶类等富含蛋白质钙、铁等易消化的食物。饮食多样化，均衡营养，从而提高机体的抗病能力。帮助和指导患者养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食，忌食辛辣、生冷、肥腻、烟酒等刺激性食物，注意饮食卫生，防止胃肠道感染，以免加重病情。
3 讨论
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）伴有胸椎明显后凸畸形患者临床多见，累及颈椎，导致其活动受限，缓冲机制明显降低，使得颈椎损伤发生率较正常人高3.5倍[4]。轻微外伤甚至无外伤作用下都容易导致脊柱骨折[5]。对于AS合并有颈椎骨折的患者，治疗困难，部分病人因为体位等问题无法行内固定手术治疗，行持续性颅骨牵引是一种不得已而为之的临床治疗方案，由于此类患者多关节的僵直，特定体位的颅骨牵引病人痛苦大，依从性差，治疗风险高，并发症多[6]。如何加强护理，对病人骨折处愈合至关重要。
我们通过对3例此类病人的护理，认为定有针对性的护理方案尤其重要。加强心理疏导，加强宣教，指导病人及家属对特殊体位牵引下可能出现压疮的部位进行重点护理，注重心肺功能的护理，加强牵引钉道的护理，以及泌尿系的重点护理，都有助于防止并发症的发生。提高临床治疗效果。加强肢体的主被动功能锻炼，可以有效的防止静脉血栓形成，以及废用性的肌肉萎缩，为最大限度功能恢复提供保障。
此外，此类病人，去除牵引架后，继续行颈椎围领制动，要注意围领周围皮肤的护理，同时加强坐骨结节处的护理，有助于巩固护理效果，促进病人最终颈椎骨折的愈合和神经功能的恢复。
参考文献
[1] Chang KW，Tu MY，Huang HH，et al.Posterior correction and fixation without anterior fusion for pseudoarthrosis with kyphotic deformity in ankylosing spondylitis[J].Spine，2006，31（13）： 408-413.
[2] 秦桂福，杨德才，郑新春.强直性脊柱炎患者心理状态分析[J].湖北中医学院学报，2008，10（10）：29-30.
[3] Sokolowski MJ， Jackson， AP， Haak MH，et al. Acute mortality and complications of cervical spine injuries in the elderly at a single tertiary care center[J]. J Spinal Disord，2007，20（4）：352-356.
[4] 张凤山，孙宇，马庆军，等.强直性脊柱炎颈椎骨折的临床特征分析和诊断[J].中华创伤杂志，2007，23（3）：185-188.
[5] EI Masry MA，Badawy WS，Chan D.Combined anterior and posterior stabilisation for treating an unstable cervical spine fracture in a patient with long standing ankylosing spondylitis [J].Injury，2004，35（10）：1064-1067.
[6] Zochling J， van der Heijde D， Burgos-Vargas R，et al.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondy1itis[J]. Ann Rhewn Dis，2006，65（4）：442-452.
【关键词】强直性脊柱炎；胸椎后凸，颈椎骨折；护理；
【中图分类号】R575.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4064-02
【Abstract】Objective：To evaluate the key importance and methods of nursing these patients with cervical spine fracture with Ankylosing Spondylitis and obvious thoracic vertebra protrusion deformity in non-operative treatment. Methods：3 cases with cervical spine fracture and cervical spinal cord injury suffering from Ankylosing Spondylitis. and thoracic vertebra protrusion deformity were accepted many targeted nursing countermeasures： psychological， skin care，limbs and trunk care， traction needle way care and so on.. Results：Targeted nursing reduced the complications occurred after the traction therapy in 3 cases. Satisfactory clinical results have been achieved. Conclusion：Targeted and based nursing can obviously improve quality of life and reduce the occurrence of complications in these patients with with cervical spine fracture with Ankylosing Spondylitis and obvious thoracic vertebra protrusion deformity in non-operative treatment.
【Key words】Ankylosing Spondylitis ； thoracic vertebra protrusion deformity；cervical spine fracture； nursing；
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。特征性的病理改变是韧带及关节囊的附着部位炎性破坏及邻近骨质硬化。最终临床表现为脊柱畸形强直、弯腰活动障碍等[1]，使得脊柱丧失了基本的活动缓冲，外力下容易出现脊柱骨折。因其特有的驼背、脊柱强直畸形等外部表现，治疗过程中卧位受限，临床护理难度较大。笔者总结科室近期收治的脊柱骨折的强直性脊柱炎患者的护理经验如下。
1临床资料
本组病人为2011年3月～2013年12月收治的AS伴有脊柱骨折的病人共3例，皆为男性。平均年龄37岁，胸椎Cobbs角度平均为83.3度，既往均有明确的AS病史，入院影像学检查均支持诊断，骶髂关节骨性融合明显。其中伴有脊髓损伤2例，其中1例为不完全性脊髓损伤，三例均 先行颅骨牵引，后行颈部费城颈托制动。
2 体位护理难点
2.1 心理护理
强直性脊柱炎出现脊柱后凸畸形患者多发病时间较长，由于现在还没有彻底根治此类疾病的方法，患者由于长期受疾病的折磨，心里压力比较大，往往情绪及心理多不稳定，很容易对牵引治疗产生抵触。严重者可导致精神障碍，AS患者在整个病程中，75%患者有精神障碍的表现，抑郁最常见，可以占到43%[2]。如何疏导患者心理，树立患者战胜伤病的信心，防止治疗过程中出现意外，是护理此类病人应该解决的首要问题。护理人员在患者治疗的初期，应介绍本病的关知识，使患者了解疾病的发生、发展、治疗方法及预后，从提高患者坚持系统治疗重要性的认识。
强直性脊柱炎属慢发展性疾病，但不是危及生命的严重疾病，脊柱骨折如继续移位加重，可能加重或引起神经损伤或导致神经损伤症状加重，而行牵引治疗比较痛苦，不断鼓励病人并告诉他治疗的必要性，树立患者对治疗的信心。护理人员应该做到多与他们接和交流，关心理解患者，做好安慰及开导工作，宣教家属和医护一起共同使病人战胜悲观的心理，使他们保持良好的心态，遵循医师的治疗方案，树立战胜脊柱骨折及神经损伤等伤病的信心。
2.2 颅骨牵引的一般护理
行颅骨牵引的颈椎骨折患者一直是临床护理工作的难点，而伴有严重胸椎后凸畸形的AS患者，很难平卧位行常规颅骨牵引，一般采取半坐卧为主的颅骨牵引，皮肤护理难度更大。颅骨牵引术后体位维持比较困难，本组的3例病人都比较瘦，骨性突起部位皮肤容易受压，尤其是胸腰段后凸最高处及骶尾部和坐骨结节部位，此类病人还应关注的是后枕部以及双侧大转子处的皮肤。由于肢体感觉障碍，缺乏对损害刺激的保护性反应，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等，易使皮肤糜烂、破溃，容易出现局部皮肤压疮。 预防措施不能完全遵循常规护理，轴线翻身是脊柱骨折尤其是颈椎骨折行牵引患者的护理重点[3]。常规的每2小时给病人翻身不适合此类病人。我们的护理经验是，对于胸腰段后凸最高处及骶尾部和坐骨结节部位，入院后教育病人及家属每1小时要行重点关注部位的避免受压处理，对于发现有可能出现压疮迹象部位，定期行滑石粉外敷，减少受压时间。此类病人因为特殊体位的牵引，坐骨结节处也成为防止压疮的重要部位。因为此部位隐秘，受骨牵引的限制，护理难度的，也往往易被忽略，我们的经验是在其周围做成中空的环形棉絮软垫或垫一波浪形水垫，以保护受压的皮肤，并予局部按摩，保护骨突部位，避免长时间受压，两侧可以交替放置，时间以1～2小时为宜。
2.3 颅骨部位牵引的钉道护理
此类AS病人的颅骨牵引的重量都比较大，容易造成局部钉道局部皮肤损伤的扩大，加上患者体位维持困难，钉道部位皮肤护理尤为重要，每天定期用酒精局部滴注消毒3～5次，自然晾干，防止局部皮肤湿疹形成。定期用棉签清洗局部皮肤产生的油脂，协助医师检查牵引的牢固程度，注意护理宣教，教会病人家属相关的护理知识，协助做好局部皮肤护理。发现问题，及时向主管医师汇报。
2.4障碍肢体的护理
AS患者伴有脊髓损伤后，肢体感觉及活动障碍易引起一系列并发症。除了压疮外，下肢深静脉血栓形成也是此类患者常见的并发症。由于体位的限制，以及患者长期患病，导致家属陪护心态疲劳，容易忽视瘫痪肢体的被动活动。要向家属宣教防止血栓形成的重要性以及护理方法，护理查房及巡视病房要定期督导，要定时检查下肢，尤其是小腿是否肿胀。加强肢体护理，注意发挥被动下肢肌肉收缩的唧筒作用。加强上肢主动功能锻炼，防止形成肩周炎及废用性肌肉萎缩。指导患者对存在运动功能的肢体关节进行主动锻炼，进行拇指对指、握拳后用力伸指练习，肩、肘、腕关节练习：各关节屈伸、旋转运动等。
2.5 泌尿系及呼吸系统的护理
AS患者胸椎后凸畸形伴有脊髓损伤后，颅骨牵引体位使得胸廓活动更加受限，鼓励病人行肺部功能主动锻炼，可以有效的防止肺部感染，减少呼吸系统并发症。指导病人进行餐后定时吹气球，锻炼肺活量，可以形成习惯，增加病人主动锻炼的依从性。
导尿管的保留对此类病人的护理来说，难度增加，固定的体位，容易引起泌尿系的感染。3例病人中，有1例在夜间出现导尿管自行脱落，造成尿道粘膜损伤，故要定期检查导尿管插入的深度及位置，鼓励病人多多饮水，指导家属定期夹闭尿管，训练膀胱张力，减少残余尿量，防止泌尿系的感染及结石形成，都是此类病人护理的要点。
2.6饮食指导
本组3例病人，因为脊髓神经损伤，卧床时间长等，都出现不同程度的便秘、消化不良。经过指导患者合理搭配饮食，多饮水，多进食含有纤维素多的蔬菜及水果，合理搭配各种肉类、蛋类、奶类等富含蛋白质钙、铁等易消化的食物。饮食多样化，均衡营养，从而提高机体的抗病能力。帮助和指导患者养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食，忌食辛辣、生冷、肥腻、烟酒等刺激性食物，注意饮食卫生，防止胃肠道感染，以免加重病情。
3 讨论
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）伴有胸椎明显后凸畸形患者临床多见，累及颈椎，导致其活动受限，缓冲机制明显降低，使得颈椎损伤发生率较正常人高3.5倍[4]。轻微外伤甚至无外伤作用下都容易导致脊柱骨折[5]。对于AS合并有颈椎骨折的患者，治疗困难，部分病人因为体位等问题无法行内固定手术治疗，行持续性颅骨牵引是一种不得已而为之的临床治疗方案，由于此类患者多关节的僵直，特定体位的颅骨牵引病人痛苦大，依从性差，治疗风险高，并发症多[6]。如何加强护理，对病人骨折处愈合至关重要。
我们通过对3例此类病人的护理，认为定有针对性的护理方案尤其重要。加强心理疏导，加强宣教，指导病人及家属对特殊体位牵引下可能出现压疮的部位进行重点护理，注重心肺功能的护理，加强牵引钉道的护理，以及泌尿系的重点护理，都有助于防止并发症的发生。提高临床治疗效果。加强肢体的主被动功能锻炼，可以有效的防止静脉血栓形成，以及废用性的肌肉萎缩，为最大限度功能恢复提供保障。
此外，此类病人，去除牵引架后，继续行颈椎围领制动，要注意围领周围皮肤的护理，同时加强坐骨结节处的护理，有助于巩固护理效果，促进病人最终颈椎骨折的愈合和神经功能的恢复。
参考文献
[1] Chang KW，Tu MY，Huang HH，et al.Posterior correction and fixation without anterior fusion for pseudoarthrosis with kyphotic deformity in ankylosing spondylitis[J].Spine，2006，31（13）： 408-413.
[2] 秦桂福，杨德才，郑新春.强直性脊柱炎患者心理状态分析[J].湖北中医学院学报，2008，10（10）：29-30.
[3] Sokolowski MJ， Jackson， AP， Haak MH，et al. Acute mortality and complications of cervical spine injuries in the elderly at a single tertiary care center[J]. J Spinal Disord，2007，20（4）：352-356.
[4] 张凤山，孙宇，马庆军，等.强直性脊柱炎颈椎骨折的临床特征分析和诊断[J].中华创伤杂志，2007，23（3）：185-188.
[5] EI Masry MA，Badawy WS，Chan D.Combined anterior and posterior stabilisation for treating an unstable cervical spine fracture in a patient with long standing ankylosing spondylitis [J].Injury，2004，35（10）：1064-1067.
[6] Zochling J， van der Heijde D， Burgos-Vargas R，et al.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondy1itis[J]. Ann Rhewn Dis，2006，65（4）：442-452.