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摘 要 目的：探讨急性重症心肌炎(AVM)的临床表现特点、诊治经验。提高对该病的认识。方法：收治AVM患者26例，进行回顾性分析。结果：26例患者中，男15例，女11例；6例并发急性左心衰，5例并发心源性休克，2例并发阿-斯综合征，7例并发Ⅲ度房室传导阻滞，6例并发急性肾功能不全；临床治愈18例(69.2%)，好转4例(15.4%)，1例(3.8%)发展为扩张性心肌病，死亡3例(11.5%)，1例死于急性左心衰竭，2例死于急性肺水肿。结论：AVM临床表现复杂，发展迅速，病死率高，预后欠佳，早期诊断和合理治疗能提高抢救成功率，临床上应提高警惕。
关键词 AVM 急性左心衰 心源性休克.
AVM是由病毒感染导致心肌严重炎性损害，主要表现为猝死、心源性休克、严重心律失常、心肌炎、充血性心力衰竭或心包炎等。临床上发病急，病情进展快，多发于青壮年［1］。AVM多因严重心力衰竭、心脏性猝死或致死性心律失常起病，急性期病死率可达11.2%，急性期存活者有发生远期死亡的可能，少数患者呈慢性迁延，甚至演变成扩张型心肌病，成为难治性慢性心力衰竭［2］。2008年10月～2010年10月收治AVM患者26例，报告如下。
资料与方法
2008年10月～2010年10月收治AVM患者26例，男15例，女11例，年龄17.5～39.2岁，平均28.4±6.1岁。所有患者中有18例(69.2%)3周内有感染史，其中上呼吸道感染11例，7例腹泻患者，其他8例(30.8%)病毒感染史不详。所有患者均有胸闷、呼吸困难、重者出现端坐呼吸。17例(65.4%)患者出现发热，体温37.6～38.8℃，无明显寒战，3天≤热程≤8天。所有患者中有14例(53.9%)患者心脏增大，9例(34.6%)患者出现肺部啰音，3例(11.5%)有心包积液或胸腔积液；26例患者中有6例(23.1%)并发急性左心衰，5例(19.2%)并发心源性休克，2例(7.7%)并发阿-斯综合征，7例(26.9%)并发Ⅲ度房室传导阻滞，6例(23.1%)并发急性肾功能不全。诊断标准符合中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎、急性重症心肌炎诊断标准［3］。
实验室检查：所有患者行血常规检查，9例患者白细胞计数增高，其中5例患者中性粒细胞比例升高。心肌酶谱显示所有患者均有血清肌钙蛋白升高，平均值9.12±7.03μg/L，血清肌酸激酶同工酶升高，平均值179.64±41.07U/L，血清乳酸脱氢酶升高，平均值502.50±98.41U/L，其中22例血清天冬氨酸转移酶升高，平均值124.83±41.95U/L。肾功能检查显示13例患者血肌酐＞335μmol/L，15例患者尿素氮＞11.2mmol/L。X线胸片显示25例患者有肺瘀血征象，其中2例出现典型肺门区蝴蝶样影，14例患者心脏增大，3例有胸腔或心包积液。超声心动图显示21例患者左心室不同程度的扩大，舒张与收缩功能减退，1例患者左室射血分数显著减低。心电图显示4例窦性心动过速，房速5例，频发室早3例，Ⅲ度房室传导阻滞7例。
治疗方法：所有患者入院后要求绝对休息，心电监护，无创吸氧及进行动脉血气分析。治疗给予大剂量维生素C 5～10g/日、黄芪注射液50ml/日静滴，疗程2周。所有患者给予人血丙种球蛋白4.5g/日静滴5天。所有患者应用利巴韦林0.5g/日静滴7天。所有患者给予甲强龙40mg，2次/日静注。有左心功能不全和(或)心源性休克患者，给予小剂量西地兰静注以及多巴胺、多巴酚丁胺静滴改善心收缩功能、维持必要的平均动脉血压。2例肺水肿患者给予有创或无创机械通气辅助呼吸3～5天。急性肾衰患者急性血液透析。7例房室传导阻滞患者给予异丙肾静滴维持心率。对于室速患者给予利多卡因50～100mg静注。其他给予辅酶Q10以及能量合剂等。
结 果
23例患者经积极综合治疗后胸闷、心前区疼痛以及心悸等不适基本缓解；治疗2～3周后复查肌钙蛋白、心电图机心肌酶等结果显示18例(69.2%)患者以上指标恢复，好转4例(15.4%)，1例(3.8%)发展为扩张性心肌病，死亡3例(11.5%)，1例死于急性左心衰竭，2例死于急性肺水肿。
讨 论
AVM是内科急症，其临床表现及预后取决于病变累及的部位与范围，谢海濱等报道［4］，108例急性重症病毒性心肌炎患者死亡8例，病死率高达7.4%。AVM以综合治疗为主，主要包括绝对卧床休息、清除氧自由基、改善心肌代谢以及应用免疫调节剂和对症治疗。早期抗病毒治疗可减轻心肌耗氧量［5］，对预后有积极意义。卧床休息，可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，有利于心肌细胞恢复；维生素C是强还原剂，可发挥强大的清除氧自由基作用，尽早应用大剂量维生素C对保护心肌有重要意义，对纠正休克、促进心肌病变恢复效果明显。现代药理学研究证实［6］，黄芪对心血管系统的作用是：扩张冠状动脉、抑制受损的心肌细胞凋亡、恢复心肌细胞活力、减轻心肌细胞内钙离子负荷及清除氧自由基的作用，同时有抗病毒及调节免疫的功能［7］。
总之，AVM临床表现复杂，发展迅速，病死率高，预后欠佳，早期诊断和早期合理治疗能提高抢救成功率，临床上应提高警惕。
参考文献
1 谢海滨,王化云,齐书英.急性重症病毒性心肌炎108例临床分析［Ｊ］.现代中西医结合杂志,2007,16(21):2997.
2 陈灏珠,杨英珍,虞敏.我国病毒性心肌炎和扩张型心肌病的研究成就［Ｊ］.中华心血管病杂志,1999,27:268.
3 中华心血管杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见［Ｊ］.中华心血管杂志,1999,27:405.
4 谢海滨,王化云,齐书英.急性重症病毒性心肌炎108例临床分析［Ｊ］.现代中西医结合杂志,2007,16(21):2997.
5 Karatolios K,Pankuweit S,Maisch B.Diagnosis and treatment of myocarditis:the role of endomyocardial biopsy［Ｊ］.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2007,9(6):473.
6 彭华,刘玉黎,胡晓华,等.STT3、ERK、NF-KB在黄芪保护病毒感染心肌细胞中的作用［Ｊ］.中国病理生理杂志,2006,22(10):1975.
7 宋丰平.急性重症病毒性心肌炎13例临床分析［Ｊ］.中国全科医学,2011,9(9):1407.
关键词 AVM 急性左心衰 心源性休克.
AVM是由病毒感染导致心肌严重炎性损害，主要表现为猝死、心源性休克、严重心律失常、心肌炎、充血性心力衰竭或心包炎等。临床上发病急，病情进展快，多发于青壮年［1］。AVM多因严重心力衰竭、心脏性猝死或致死性心律失常起病，急性期病死率可达11.2%，急性期存活者有发生远期死亡的可能，少数患者呈慢性迁延，甚至演变成扩张型心肌病，成为难治性慢性心力衰竭［2］。2008年10月～2010年10月收治AVM患者26例，报告如下。
资料与方法
2008年10月～2010年10月收治AVM患者26例，男15例，女11例，年龄17.5～39.2岁，平均28.4±6.1岁。所有患者中有18例(69.2%)3周内有感染史，其中上呼吸道感染11例，7例腹泻患者，其他8例(30.8%)病毒感染史不详。所有患者均有胸闷、呼吸困难、重者出现端坐呼吸。17例(65.4%)患者出现发热，体温37.6～38.8℃，无明显寒战，3天≤热程≤8天。所有患者中有14例(53.9%)患者心脏增大，9例(34.6%)患者出现肺部啰音，3例(11.5%)有心包积液或胸腔积液；26例患者中有6例(23.1%)并发急性左心衰，5例(19.2%)并发心源性休克，2例(7.7%)并发阿-斯综合征，7例(26.9%)并发Ⅲ度房室传导阻滞，6例(23.1%)并发急性肾功能不全。诊断标准符合中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎、急性重症心肌炎诊断标准［3］。
实验室检查：所有患者行血常规检查，9例患者白细胞计数增高，其中5例患者中性粒细胞比例升高。心肌酶谱显示所有患者均有血清肌钙蛋白升高，平均值9.12±7.03μg/L，血清肌酸激酶同工酶升高，平均值179.64±41.07U/L，血清乳酸脱氢酶升高，平均值502.50±98.41U/L，其中22例血清天冬氨酸转移酶升高，平均值124.83±41.95U/L。肾功能检查显示13例患者血肌酐＞335μmol/L，15例患者尿素氮＞11.2mmol/L。X线胸片显示25例患者有肺瘀血征象，其中2例出现典型肺门区蝴蝶样影，14例患者心脏增大，3例有胸腔或心包积液。超声心动图显示21例患者左心室不同程度的扩大，舒张与收缩功能减退，1例患者左室射血分数显著减低。心电图显示4例窦性心动过速，房速5例，频发室早3例，Ⅲ度房室传导阻滞7例。
治疗方法：所有患者入院后要求绝对休息，心电监护，无创吸氧及进行动脉血气分析。治疗给予大剂量维生素C 5～10g/日、黄芪注射液50ml/日静滴，疗程2周。所有患者给予人血丙种球蛋白4.5g/日静滴5天。所有患者应用利巴韦林0.5g/日静滴7天。所有患者给予甲强龙40mg，2次/日静注。有左心功能不全和(或)心源性休克患者，给予小剂量西地兰静注以及多巴胺、多巴酚丁胺静滴改善心收缩功能、维持必要的平均动脉血压。2例肺水肿患者给予有创或无创机械通气辅助呼吸3～5天。急性肾衰患者急性血液透析。7例房室传导阻滞患者给予异丙肾静滴维持心率。对于室速患者给予利多卡因50～100mg静注。其他给予辅酶Q10以及能量合剂等。
结 果
23例患者经积极综合治疗后胸闷、心前区疼痛以及心悸等不适基本缓解；治疗2～3周后复查肌钙蛋白、心电图机心肌酶等结果显示18例(69.2%)患者以上指标恢复，好转4例(15.4%)，1例(3.8%)发展为扩张性心肌病，死亡3例(11.5%)，1例死于急性左心衰竭，2例死于急性肺水肿。
讨 论
AVM是内科急症，其临床表现及预后取决于病变累及的部位与范围，谢海濱等报道［4］，108例急性重症病毒性心肌炎患者死亡8例，病死率高达7.4%。AVM以综合治疗为主，主要包括绝对卧床休息、清除氧自由基、改善心肌代谢以及应用免疫调节剂和对症治疗。早期抗病毒治疗可减轻心肌耗氧量［5］，对预后有积极意义。卧床休息，可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，有利于心肌细胞恢复；维生素C是强还原剂，可发挥强大的清除氧自由基作用，尽早应用大剂量维生素C对保护心肌有重要意义，对纠正休克、促进心肌病变恢复效果明显。现代药理学研究证实［6］，黄芪对心血管系统的作用是：扩张冠状动脉、抑制受损的心肌细胞凋亡、恢复心肌细胞活力、减轻心肌细胞内钙离子负荷及清除氧自由基的作用，同时有抗病毒及调节免疫的功能［7］。
总之，AVM临床表现复杂，发展迅速，病死率高，预后欠佳，早期诊断和早期合理治疗能提高抢救成功率，临床上应提高警惕。
参考文献
1 谢海滨,王化云,齐书英.急性重症病毒性心肌炎108例临床分析［Ｊ］.现代中西医结合杂志,2007,16(21):2997.
2 陈灏珠,杨英珍,虞敏.我国病毒性心肌炎和扩张型心肌病的研究成就［Ｊ］.中华心血管病杂志,1999,27:268.
3 中华心血管杂志编辑委员会心肌炎、心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见［Ｊ］.中华心血管杂志,1999,27:405.
4 谢海滨,王化云,齐书英.急性重症病毒性心肌炎108例临床分析［Ｊ］.现代中西医结合杂志,2007,16(21):2997.
5 Karatolios K,Pankuweit S,Maisch B.Diagnosis and treatment of myocarditis:the role of endomyocardial biopsy［Ｊ］.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2007,9(6):473.
6 彭华,刘玉黎,胡晓华,等.STT3、ERK、NF-KB在黄芪保护病毒感染心肌细胞中的作用［Ｊ］.中国病理生理杂志,2006,22(10):1975.
7 宋丰平.急性重症病毒性心肌炎13例临床分析［Ｊ］.中国全科医学,2011,9(9):1407.