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【摘 要】 急性心肌梗死起病急、病情发展快，严重威胁着人们的身心健康。当前有不少治疗此病的方法，综合应用治疗措施，可以降低病死率，保障患者的生命健康。现本文就急性心肌梗死的现代化治疗做一简述。
【关键词】 急性心肌梗死 治疗
【中图分类号】 R541 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0283-01
急性心肌梗死的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，而且康复后还能保存有尽可能多的心肌，维持较有效的生活。
1 急性心肌梗死的病因
1.1 冠状动脉管腔内血栓形成
1.1.1 心肌梗死前无心绞痛病史者
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性坏死。
1.1.2 原有心绞痛史或陈旧性心肌梗死史者
急性血栓堵塞另一支冠状动脉，不仅使其供血部位发生急性心肌坏死，并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗死部位的侧支循环，使病情较前更为严重。
1.1.3 多支冠状动脉粥样硬化
在某支冠脉斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史，可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌，呈多发灶性坏死，梗死范围较小，故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。
1.1.4 在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞。
1.2 冠状动脉痉挛
相关文献报道，在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠脉造影，显示有冠脉痉挛者占40%，向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔开放或部分开放，说明该组急性心肌梗死是由冠脉痉挛造成。
1.3 粥样硬化斑块内或斑块下出血
富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较薄，加上斑块的外形，其中脂肪灶处于偏心位置，受血流冲击易于破裂。除这些易损斑块的结构以外，冠状动脉腔内压力急性改变、冠状动脉张力改变、随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞，导致心肌梗死。
1.4 心排血量骤降
休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
1.5 心肌需氧量猛增
重体力活动、血压升高或情绪激动，致左心室负荷明显增加，儿茶氨酚分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足，导致心肌细胞缺血、坏死。
2 急性心肌梗死的临床处理
2.1 前驱症状的治疗
前驱症状的出现可能为濒临心肌梗死的表现。此时宜建议病人住院，及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理，可减少这些病人发生AMI的机会。
2.2 入院前的处理
急性心肌梗死病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于心室颤动。因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义。对病情严重的患者，发病后宜就地进行抢救，待患者情况稳定允许转院时才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上，应配备心电监护和必要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：及时除颤；早期解除疼痛和稳定病人的情绪；降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室速、室颤等。但是，此时的治疗措施不应影响迅速转送病人到医院。
2.3 监护和一般治疗
2.3.1 加强监护
急性心肌梗死早期易发生心律失常，且心率、血压也不稳定，应尽早开始行心电和血压监测，必要时还应监测血流动力学变化。应注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况，建立静脉通道，监测心肌酶，为适时作出治疗措施提供客观依据。一般心电、血压监测时间为3～5天，有严重心律失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。
2.3.2 活动和饮食
患者应在冠心病监护室里卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。治疗照顾AMI的医护人员必须密切观察注意病人意识变化，宁静、设备完善的环境，亲切周到的解释，有助于减轻AMI给病人带来的心理压力。
2.3.3 吸氧
在急性心肌梗死的早期，即使无合并症往往也有不同程度的低氧血症。当合并心功能不全和休克时，低氧血症会更严重。因此，在最初2～3天内，通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧，氧流量为3～5L/min。
2.3.4 镇痛
剧烈疼痛可使病人烦躁不安，使交感神经过度活动，引起循环高动力状态，心动过速、血压升高等使心肌耗氧量进一步增加，如通过吸氧、使用硝酸酯类药物和（或）β阻滞药不能迅速缓解疼痛，应尽快采用镇痛药。
2.4 抗血小板和抗凝治疗
现已明确血栓形成在急性心肌梗死的发病中起重要作用，故在急性心肌梗死早期就应该应用抗血小板和抗凝治疗。这种治疗的首要目的是建立和维持与梗死相关动脉的通畅，第二个目的是减少病人血栓形成的趋势，因而减少附壁血栓形成和深静脉血栓形成的可能性。抗血小板和抗凝治疗的疗效部分表现为减少了急性心肌梗死病人的病死率。常用的抗血小板药是阿司匹林，它对各种类型的急性冠脉综合症都有效。阿司匹林通过多个途径而起到抗血小板血栓形成的作用：抑制血小板的环氧化酶快速阻断血小板中血栓素A2的形成；削弱凝血酶原生成途径；阿司匹林的水杨酸部分能阻断血小板花生四烯酸代谢中的脂氧化酶途径和两种环氧化酶。由于小剂量阿司匹林（50～100mg）需摄入数天才达到完全的抗血小板作用，故首次服用至少需150～300mg。为了迅速达到治疗性血液中的药物浓度，病人应咀嚼药片，促进口腔颊部黏膜吸收。
3 讨论
急性心肌梗死主要取决于患者的发病特点，其中半数死亡是由于心室颤动，而且往往发生在得到治疗前[1，2]。到达医院后患者死亡很多发生于最初的48h内。由于基础和临床研究的进展，心肌梗死的诊治水平有了日新月异的飞速发展，尤其是现代处理方法如直接血管成形术、溶栓疗法以及药物治疗等措施的综合应用，住院患者病死率不断下降，最大限度保障了患者的生命健康。
参考文献
[1]张爱妮.30例急性心肌梗死的临床治疗体会[J].中国卫生标准管理，2014年07期.
[2]黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展[J].中国实用内科杂志，2003，23（8）：449-451.
【关键词】 急性心肌梗死 治疗
【中图分类号】 R541 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0283-01
急性心肌梗死的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，而且康复后还能保存有尽可能多的心肌，维持较有效的生活。
1 急性心肌梗死的病因
1.1 冠状动脉管腔内血栓形成
1.1.1 心肌梗死前无心绞痛病史者
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性坏死。
1.1.2 原有心绞痛史或陈旧性心肌梗死史者
急性血栓堵塞另一支冠状动脉，不仅使其供血部位发生急性心肌坏死，并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗死部位的侧支循环，使病情较前更为严重。
1.1.3 多支冠状动脉粥样硬化
在某支冠脉斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史，可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌，呈多发灶性坏死，梗死范围较小，故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。
1.1.4 在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞。
1.2 冠状动脉痉挛
相关文献报道，在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠脉造影，显示有冠脉痉挛者占40%，向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔开放或部分开放，说明该组急性心肌梗死是由冠脉痉挛造成。
1.3 粥样硬化斑块内或斑块下出血
富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较薄，加上斑块的外形，其中脂肪灶处于偏心位置，受血流冲击易于破裂。除这些易损斑块的结构以外，冠状动脉腔内压力急性改变、冠状动脉张力改变、随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞，导致心肌梗死。
1.4 心排血量骤降
休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
1.5 心肌需氧量猛增
重体力活动、血压升高或情绪激动，致左心室负荷明显增加，儿茶氨酚分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足，导致心肌细胞缺血、坏死。
2 急性心肌梗死的临床处理
2.1 前驱症状的治疗
前驱症状的出现可能为濒临心肌梗死的表现。此时宜建议病人住院，及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理，可减少这些病人发生AMI的机会。
2.2 入院前的处理
急性心肌梗死病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于心室颤动。因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义。对病情严重的患者，发病后宜就地进行抢救，待患者情况稳定允许转院时才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上，应配备心电监护和必要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：及时除颤；早期解除疼痛和稳定病人的情绪；降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室速、室颤等。但是，此时的治疗措施不应影响迅速转送病人到医院。
2.3 监护和一般治疗
2.3.1 加强监护
急性心肌梗死早期易发生心律失常，且心率、血压也不稳定，应尽早开始行心电和血压监测，必要时还应监测血流动力学变化。应注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况，建立静脉通道，监测心肌酶，为适时作出治疗措施提供客观依据。一般心电、血压监测时间为3～5天，有严重心律失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。
2.3.2 活动和饮食
患者应在冠心病监护室里卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。治疗照顾AMI的医护人员必须密切观察注意病人意识变化，宁静、设备完善的环境，亲切周到的解释，有助于减轻AMI给病人带来的心理压力。
2.3.3 吸氧
在急性心肌梗死的早期，即使无合并症往往也有不同程度的低氧血症。当合并心功能不全和休克时，低氧血症会更严重。因此，在最初2～3天内，通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧，氧流量为3～5L/min。
2.3.4 镇痛
剧烈疼痛可使病人烦躁不安，使交感神经过度活动，引起循环高动力状态，心动过速、血压升高等使心肌耗氧量进一步增加，如通过吸氧、使用硝酸酯类药物和（或）β阻滞药不能迅速缓解疼痛，应尽快采用镇痛药。
2.4 抗血小板和抗凝治疗
现已明确血栓形成在急性心肌梗死的发病中起重要作用，故在急性心肌梗死早期就应该应用抗血小板和抗凝治疗。这种治疗的首要目的是建立和维持与梗死相关动脉的通畅，第二个目的是减少病人血栓形成的趋势，因而减少附壁血栓形成和深静脉血栓形成的可能性。抗血小板和抗凝治疗的疗效部分表现为减少了急性心肌梗死病人的病死率。常用的抗血小板药是阿司匹林，它对各种类型的急性冠脉综合症都有效。阿司匹林通过多个途径而起到抗血小板血栓形成的作用：抑制血小板的环氧化酶快速阻断血小板中血栓素A2的形成；削弱凝血酶原生成途径；阿司匹林的水杨酸部分能阻断血小板花生四烯酸代谢中的脂氧化酶途径和两种环氧化酶。由于小剂量阿司匹林（50～100mg）需摄入数天才达到完全的抗血小板作用，故首次服用至少需150～300mg。为了迅速达到治疗性血液中的药物浓度，病人应咀嚼药片，促进口腔颊部黏膜吸收。
3 讨论
急性心肌梗死主要取决于患者的发病特点，其中半数死亡是由于心室颤动，而且往往发生在得到治疗前[1，2]。到达医院后患者死亡很多发生于最初的48h内。由于基础和临床研究的进展，心肌梗死的诊治水平有了日新月异的飞速发展，尤其是现代处理方法如直接血管成形术、溶栓疗法以及药物治疗等措施的综合应用，住院患者病死率不断下降，最大限度保障了患者的生命健康。
参考文献
[1]张爱妮.30例急性心肌梗死的临床治疗体会[J].中国卫生标准管理，2014年07期.
[2]黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展[J].中国实用内科杂志，2003，23（8）：449-451.