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【摘 要】 目的：探讨基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的临床体会。方法：对我院2011年1月到2013年12月61例临床资料进行回顾性分析。结果：本组61例均顺利完成手术，无死亡患者，无胆瘘，无胆道损伤，无腹腔感染。结论：在基层医院开展腹腔镜胆囊切除术，可以有效改善患者治疗效果，降低并发症情况，提高预后质量，因此值得在临床上大力推广。
【关键词】 基层医院 胆囊切除术 胆囊结石 胆囊息肉
目前，腹部外科常见的疾病包括胆囊息肉样与结石性胆囊炎。随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）的不断推广，许多基层医院也得到了广泛的开展[1]。本次研究的主要目的是探讨基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的临床疗效，现选取我院2011年1月-2013年12月间61例胆囊切除术患者，效果良好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象选自我院2011年1月-2013年12月期间胆囊切除术患者共61例，该患者中男性24例，女性37例；年龄在16-90岁之间，平均年龄为（52.30±2.40）岁， 57例为结石性胆囊炎，3例为胆囊息肉样变，1例为胆囊恶性肿瘤。其中9例小切口胆囊切除术，36例术后腹腔引流，10例胆囊切除术预防性应用抗生素，手术平均时间为105分钟，术前对所有患者进行B超、肝脏功能化验等辅助检查，术后24小时内出现2例胆囊床出血，未出现门静脉大出血，以及胆管损伤等症状。
1.2 治疗方法
在硬膜外采取局部麻醉或者全麻情况下进行手术，经右腹直肌或右肋缘下为手术切口，垂直下选用上下相结合的办法对胆囊进行切除，对粘连部分进行分离，并把胆囊用止血钳夹住，使得calot三角清晰显现，若壶腹部结石嵌顿或者胆囊过于膨大，可以先把胆囊结石取出或对胆囊进行抽吸，保证手术顺利进行。电凝止血，如果出现不明条索形状物结扎切断，到达calot三角后解剖胆总管，辨别出胆囊管后进行结扎切断，把胆囊取出，做好止血工作，检查是否出现胆瘘，无危险后可对一部分病例胆囊床绞锁进行止血并缝合，放置腹腔引流，将手术切口关闭。
2 結果
2.1 手术结果
本组61例顺利完成LC术，未出现死亡，无胆瘘现象，腹腔内没有感染，胆道无损伤。2例切口脂肪出现液化，2例胆囊床出血。1例胆囊恶性肿瘤，在接受手术治疗后存活了八个月。
2.2 随访结果
随机拜访58例患者，时间为半年至2年，随访率达到95%。手术两个月内2例患者出现消化不良现象，经过治疗后逐渐康复，未出现胆囊管结石。
3 讨论
3.1 对于小切口胆囊切除术的认识。小切口胆囊切除术又称“微小创伤性胆囊切除术”，切口大小为4-5cm，手术过程中患者疼痛轻，且术后创伤较小；对腹腔的控制较小，使肠胃系统功能得到很快的恢复；由于切口较小，在手术过程当中出血较少，不需要进行输血，伤口愈合快，且腹壁瘢痕比较小。但易受环境条件影响，若灯光暗，腹腔暴露有限，加大了手术的难度，解剖条件有限，容易出现胆瘘或者胆管损伤，有时会将胆囊结石挤入胆总管内，这就对医生的能力提出了很大的要求。本手术仅适用于胆囊息肉样变、单纯胆囊造瘘、单纯胆囊结石或慢性结石性胆囊炎这三种病症[2]。
3.2 关于胆囊切除术后引流问题。国外对胆囊切除术不置引流的报道应用比较广泛，而我国对胆囊切除术置引流问题持有不同的看法。通常情况下，大部分都可以应用不置引流，但在具体手术过程中若胆囊纤维化严重、胆囊管结扎不严、部分解剖不清晰，以及术中失血过多，这就需要进行放置。引流管放置通常是在胆囊旁边的Morrison窝，引流管不在原来的切口引出，而在腹壁内找其他洞引出。所以，胆囊切除术后是否要放置引流需要结合具体的病情，不能统一而论，尤其是在基层医院中更要引起注意，避免因为误诊而导致病情恶化。
3.3 关于胆囊切除术中胆管损伤的防治。胆囊切除术中胆管损伤原因是多方面的：术者缺乏实践经验，操作不规范；手术进展顺利，术者由于疏忽导致；解剖过程中出现变异，没有对可能发生的情况进行全面的分析。胆囊切除术中胆管损伤所引发的并发症后果十分严重，肝门处胆管常伴有难以预防的解剖变异，而手术者对calot三角的正确识别及合理解剖是胆囊切除术中的关键环节[3]。为了预防在胆囊切除术中出现胆管损伤，在胆囊管解剖时，一定要对胆总管、胆囊管、肝总管这三部分的关联性进行有效的区分与识别，胆囊管分离的部分用丝线打结悬吊，先不进行切除，不仅可以有效防止胆囊管小结石进入到胆总管中，还避免因错误识别而损伤胆管。待胆囊管完全游离出胆囊时，再次确定calot三角关系后切断胆囊管。在胆囊游离过程中不要对大块结扎进行切断，防治损伤副肝管与肝管。因此，在胆囊切除术中首次确认好胆囊管的解剖关系，降低误扎与结石滑入胆总管内情况的发生率。
3.4 关于围术期预防性应用抗生素的应用。围术期预防性应用抗生素，在手术前半小时静脉注射三代头孢广谱抗生素一次，在手术后不能给患者使用抗生素[4]。在胆囊切除后要及时的收集样本并细菌培养七天。手术后未出现任何并发症，且患者切口伤口逐渐愈合。抗生素滥用会引发梭菌结肠炎的并发症，对患者的健康造成很大的威胁。而合理预防性的应用抗生素可以避免产生耐药菌株，对抗生素的用量进行合理控制，一定程度上可以减轻患者的负担，预防术后感染性并发症。但也存在意见分歧，在围术期预防性应用抗生素的应用中常见的误区就是用药不当，用药时间过早，导致在手术过程中患者体内的药物浓度没有达到最佳值，因此，在治疗过程中，要减少预防性抗生素的使用，把更多的注意力放在规范操作与无菌技术研究方面上。
参考文献
[1]郑庆斌.急性结石性胆囊炎149例腹腔镜治疗分析[J].中国煤炭工业医学杂志.2012，15（5）：684-686
[2] 彭南国. 基层医院胆囊切除术47例临床效果分析[J]. 医学信息（上旬刊） 2011，1（16）：158-160
[3]康宝君.传统开腹胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术的临床疗效对比[J].中国继续医学教育. 2015，29（05）69-71
[4]宁克江，毛国良. 基层医院开展无钛夹腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎120例临床分析[J].临床医学.2013，6（20）162-165
【关键词】 基层医院 胆囊切除术 胆囊结石 胆囊息肉
目前，腹部外科常见的疾病包括胆囊息肉样与结石性胆囊炎。随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）的不断推广，许多基层医院也得到了广泛的开展[1]。本次研究的主要目的是探讨基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的临床疗效，现选取我院2011年1月-2013年12月间61例胆囊切除术患者，效果良好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象选自我院2011年1月-2013年12月期间胆囊切除术患者共61例，该患者中男性24例，女性37例；年龄在16-90岁之间，平均年龄为（52.30±2.40）岁， 57例为结石性胆囊炎，3例为胆囊息肉样变，1例为胆囊恶性肿瘤。其中9例小切口胆囊切除术，36例术后腹腔引流，10例胆囊切除术预防性应用抗生素，手术平均时间为105分钟，术前对所有患者进行B超、肝脏功能化验等辅助检查，术后24小时内出现2例胆囊床出血，未出现门静脉大出血，以及胆管损伤等症状。
1.2 治疗方法
在硬膜外采取局部麻醉或者全麻情况下进行手术，经右腹直肌或右肋缘下为手术切口，垂直下选用上下相结合的办法对胆囊进行切除，对粘连部分进行分离，并把胆囊用止血钳夹住，使得calot三角清晰显现，若壶腹部结石嵌顿或者胆囊过于膨大，可以先把胆囊结石取出或对胆囊进行抽吸，保证手术顺利进行。电凝止血，如果出现不明条索形状物结扎切断，到达calot三角后解剖胆总管，辨别出胆囊管后进行结扎切断，把胆囊取出，做好止血工作，检查是否出现胆瘘，无危险后可对一部分病例胆囊床绞锁进行止血并缝合，放置腹腔引流，将手术切口关闭。
2 結果
2.1 手术结果
本组61例顺利完成LC术，未出现死亡，无胆瘘现象，腹腔内没有感染，胆道无损伤。2例切口脂肪出现液化，2例胆囊床出血。1例胆囊恶性肿瘤，在接受手术治疗后存活了八个月。
2.2 随访结果
随机拜访58例患者，时间为半年至2年，随访率达到95%。手术两个月内2例患者出现消化不良现象，经过治疗后逐渐康复，未出现胆囊管结石。
3 讨论
3.1 对于小切口胆囊切除术的认识。小切口胆囊切除术又称“微小创伤性胆囊切除术”，切口大小为4-5cm，手术过程中患者疼痛轻，且术后创伤较小；对腹腔的控制较小，使肠胃系统功能得到很快的恢复；由于切口较小，在手术过程当中出血较少，不需要进行输血，伤口愈合快，且腹壁瘢痕比较小。但易受环境条件影响，若灯光暗，腹腔暴露有限，加大了手术的难度，解剖条件有限，容易出现胆瘘或者胆管损伤，有时会将胆囊结石挤入胆总管内，这就对医生的能力提出了很大的要求。本手术仅适用于胆囊息肉样变、单纯胆囊造瘘、单纯胆囊结石或慢性结石性胆囊炎这三种病症[2]。
3.2 关于胆囊切除术后引流问题。国外对胆囊切除术不置引流的报道应用比较广泛，而我国对胆囊切除术置引流问题持有不同的看法。通常情况下，大部分都可以应用不置引流，但在具体手术过程中若胆囊纤维化严重、胆囊管结扎不严、部分解剖不清晰，以及术中失血过多，这就需要进行放置。引流管放置通常是在胆囊旁边的Morrison窝，引流管不在原来的切口引出，而在腹壁内找其他洞引出。所以，胆囊切除术后是否要放置引流需要结合具体的病情，不能统一而论，尤其是在基层医院中更要引起注意，避免因为误诊而导致病情恶化。
3.3 关于胆囊切除术中胆管损伤的防治。胆囊切除术中胆管损伤原因是多方面的：术者缺乏实践经验，操作不规范；手术进展顺利，术者由于疏忽导致；解剖过程中出现变异，没有对可能发生的情况进行全面的分析。胆囊切除术中胆管损伤所引发的并发症后果十分严重，肝门处胆管常伴有难以预防的解剖变异，而手术者对calot三角的正确识别及合理解剖是胆囊切除术中的关键环节[3]。为了预防在胆囊切除术中出现胆管损伤，在胆囊管解剖时，一定要对胆总管、胆囊管、肝总管这三部分的关联性进行有效的区分与识别，胆囊管分离的部分用丝线打结悬吊，先不进行切除，不仅可以有效防止胆囊管小结石进入到胆总管中，还避免因错误识别而损伤胆管。待胆囊管完全游离出胆囊时，再次确定calot三角关系后切断胆囊管。在胆囊游离过程中不要对大块结扎进行切断，防治损伤副肝管与肝管。因此，在胆囊切除术中首次确认好胆囊管的解剖关系，降低误扎与结石滑入胆总管内情况的发生率。
3.4 关于围术期预防性应用抗生素的应用。围术期预防性应用抗生素，在手术前半小时静脉注射三代头孢广谱抗生素一次，在手术后不能给患者使用抗生素[4]。在胆囊切除后要及时的收集样本并细菌培养七天。手术后未出现任何并发症，且患者切口伤口逐渐愈合。抗生素滥用会引发梭菌结肠炎的并发症，对患者的健康造成很大的威胁。而合理预防性的应用抗生素可以避免产生耐药菌株，对抗生素的用量进行合理控制，一定程度上可以减轻患者的负担，预防术后感染性并发症。但也存在意见分歧，在围术期预防性应用抗生素的应用中常见的误区就是用药不当，用药时间过早，导致在手术过程中患者体内的药物浓度没有达到最佳值，因此，在治疗过程中，要减少预防性抗生素的使用，把更多的注意力放在规范操作与无菌技术研究方面上。
参考文献
[1]郑庆斌.急性结石性胆囊炎149例腹腔镜治疗分析[J].中国煤炭工业医学杂志.2012，15（5）：684-686
[2] 彭南国. 基层医院胆囊切除术47例临床效果分析[J]. 医学信息（上旬刊） 2011，1（16）：158-160
[3]康宝君.传统开腹胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术的临床疗效对比[J].中国继续医学教育. 2015，29（05）69-71
[4]宁克江，毛国良. 基层医院开展无钛夹腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎120例临床分析[J].临床医学.2013，6（20）162-165