一例急性化脓性腹膜炎病人护理的案例教学与实训指导体会

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  我们根据“工学结合、教、学、做一体化”的新型高职教育教学理念,依据整体护理模式,结合我院国家级精品课《外科护理技术》的改革成果,对外科护理教学的多种方法进行探讨,对典型案例深入分析,提高了教学效益。
  1.典型病例
  1.1病史
  患者陆某,男,15岁,学生,因腹痛待查于2010年3月31日收入院。患者于3天前无明显诱因下腹部及脐周疼痛,呈阵发性,不向他处放射,无恶心、呕吐、腹泻,门诊考虑“急性胃肠炎”,治疗后效果不佳。今日腹痛加剧,呈持续性,急来院就诊。
  1.2体格检查
  神志清楚,口唇无紫绀,体温38.9℃,脉搏100次/分,呼吸21次/分,血压100/60mmHg,浅表淋巴结无肿大,腹部平坦,未触及包块。腹部检查:中下腹及脐周肌紧张,中下腹有明显压痛及反跳痛,麦氏点轻压痛、反跳痛,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。
  1.3辅助检查
  1.3.1血常规检查。
  白细胞计数15109/L,中性粒细胞91%。
  1.3.2.腹部B超。
  未发现明显异常。
  1.3.3.腹部平片。
  见膈下游离气体。
  1.4医学诊断
  坏疽性阑尾炎,急性局限性腹膜炎。
  1.5住院经过
  入院后急完善相关检查(血、尿、粪常规,肝肾功能,生化淀粉酶,出、凝血时间,输血前全套,腹部B超),抗感染支持(头孢类抗生素)治疗,排除手术禁忌症,给予充分的术前准备后,于2010年4月1日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术后暂禁食、置鼻胃管持续胃肠减压、营养支持、抗感染(头孢替唑)、止血(氨甲环酸)等对症治疗。病理检查示:急性坏疽性阑尾炎。4月8日切口拆线,愈合好,无红肿无渗出,治愈出院。
  2.护理
  2.1护理诊断及合作性问题
  2.1.1恐惧/焦虑。
  与身体不适、病情严重、担心预后有关。
  2.1.2腹痛、腹胀。
  与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。
  2.1.3体温过高。
  与腹腔感染、毒素吸收有关。
  2.1.4体液不足。
  与腹膜腔内大量渗出、高热、体液丢失有关。
  2.1.5潜在并发症。
  腹腔脓肿、脓毒症等。
  2.2护理目标
  2.2.1恐惧/焦虑程度减轻,情绪稳定,能配合治疗和护理。
  2.2.2腹痛、腹胀等不适症状减轻或缓解。
  2.2.3病人体温得以控制并逐渐降至正常范围。
  2.2.4病人水、电解质得以维持平衡,未发生酸碱失衡。
  2.2.5能及时发现并发症的发生并积极配合医生进行处理。
  2.3护理措施
  2.3.1手术前护理。
  2.3.1.1心理护理。由于发病突然、病情重,病人产生恐惧、焦虑的情绪,应为病人提供安静舒适的环境,做好解释工作,稳定病人及其家属的情绪,并介绍有关腹膜炎的知识,使其能积极配合治疗和护理,帮助病人树立战胜疾病的信心。
  2.3.1.2“卧”。卧位,病人可取半卧位,减少渗出液吸收和减轻中毒症状;膈肌下降,腹肌放松,有利于呼吸和循环;鼓励病人活动下肢,预防下肢深静脉血栓形成。
  2.3.1.3“禁”。禁食,可减少胃肠道内容物继续流入腹腔,减轻胃肠内积气,有利于控制感染的扩散。必须待肠蠕动恢复后,才可开始进食。
  2.3.1.4“减”。胃肠减压,可减少胃肠道内积气、积液,减少胃肠道内容物继续漏出,流入腹腔,有利于减轻腹胀,使炎症局限和吸收,促进胃肠道功能恢复。
  2.3.1.5“补”。营养支持,病人在炎症、应激状态下,分解代谢旺盛,应补充足够的营养物质来满足机体的需要。
  2.3.1.6“抗”。控制感染及对症治疗,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素。
  2.3.1.7“观”。病情观察,严密观察病人生命体征、腹部症状及体征的变化,准确记录24小时出入量,必要时定时监测中心静脉压、血清电解质、血气分析等。
  2.3.1.8做好腹部手术前常规准备,如皮肤的准备、留置尿管等。
  2.3.2手术后护理
  2.3.2.1卧位。病人回病房后,给予平卧6小时后取半卧位,并鼓励病人床上活动,以促进胃肠功能恢复,预防肠粘连。注意保护腹腔引流管。
  2.3.2.2禁食、胃肠减压、补液及营养支持。术后继续禁食、胃肠减压,补充水、电解质、维生素及蛋白质等,必要时给予肠外营养支持,待肠蠕动恢复,拔除胃管后,逐渐恢复经口饮食。
  2.3.2.3控制感染。继续应用有效抗生素,进一步控制腹腔内感染。
  2.3.2.4病情观察。术后继续监测生命体征、尿量及腹部体征的变化,并观察有无脱水、休克和代谢紊乱情况,了解有无膈下或盆腔脓肿的表现,发现异常情况,及时通知医师,并协助处理。
  2.3.2.5切口及腹腔引流管的护理。保持切口敷料干燥、整洁,若有渗血、渗液,及时更换敷料,观察切口愈合情况,有无切口感染征象;妥善固定腹腔引流管,保持引流管通畅,定期更换引流口处敷料,观察并记录引流液的性状、颜色及量的变化;当引流液减少、病人体温及血细胞计数恢复正常后,可遵医嘱拔管。
  2.4效果评价
  2.4.1病人焦虑/恐惧情绪解除,能很好地配合治疗和护理。
  2.4.2术后腹痛、腹胀即缓解。
  2.4.3病人术后第三天体温降至正常范围内,腹腔炎症得到控制。
  2.4.4病人无水、电解质及酸碱平衡紊乱及休克表现。
  2.4.5无腹腔脓肿、脓毒症等并发症发生。
  2.5健康教育
  2.5.1提供疾病治疗、护理知识,向病人及家属说明禁食、胃肠减压及半卧位的重要性,教会病人观察腹部体征变化的方法。
  2.5.2给予饮食指导。讲解术后恢复饮食知识,指导病人流食—半流—软食—普食,并少量多餐、循序渐进,进食高蛋白、高能量及高维生素食物,以促进创伤的修复和切口的愈合。
  鼓励病人早期活动,促进肠功能恢复,防止术后肠粘连。
  3.体会
  3.1以“工学结合、教、学、做一体化”的新型高职教育教学理念,将实验实训教学方法多元化[1],对临床常见病、多发病的案例分析放在床边教学,经过对医疗、护理、辅助检查整体深入的分析,提高学生的整体分析和应用能力,提高教学效益。
  3.2案例教学与实训指导相结合,对增强学生学习护理专业核心课程尤其是临床护理课程的教学兴趣有较大帮助,可以使学生对复杂的临床过程与理论学习和实践操作联系起来,提高教学质量。
  3.3改革案例教学的传统分块问题讨论的方法,继续采用整体护理的教学模式进行教学活动,用临床典型的真实性案例,较强的综合性临床学习因素,更突出过程动态性和实践性,使学生教—学—做—用的岗位学习不脱节,提高未来的真实岗位工作质量。
  
  参考文献:
  [1]李国芳.外科护理技术案例教学与实训指导[M].吉林:吉林大学出版社,2009.12.
  [2]江芳,王国英.教育研究方法[M].上海:华东师范大学出版社,2009.
  [3]余晓齐,郑沿芳.案例教学法在临床护理教学中的应用[J].中国误诊学杂志,2005,(12):24.
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