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【摘要】《中华人民共和国执业医师法》自施行以来，已将近20年。我国一直以法律形式施行执业医师资格考试制度。但在实施过程中逐渐发现，现行的考试制度已经不再适应医学教育的发展和卫生改革的要求。为进一步满足社会发展需求，我国开始实行临床执业医师资格分阶段考试，新的考试制度对于实践技能的要求有了新的要求。以针灸学实训教学改革为例，探讨如何进行改革才可以更好的服务于分阶段执业医师实践技能考核。
【关键词】分阶段执业医师考试 实践技能 针灸学实训 教学改革
一、改革后的分阶段执业医师考试制度
为了培养出更优秀的医学生，保障医师队伍的质量，促进医学事业的发展，深入推进医教协同改革，我国临床中医执业医师资格考试将由传统的一段式考试改革为两段式考试。据统计，2017年临床类医师分阶段试点院校共有43所，中医类医师分阶段试点院校共有22所。那么，分阶段执业医师考试制度改革具体表现在哪些方面？
1.考试模式改革
分阶段执业医师资格考试实行两阶段考试模式，包括第一阶段考试和第二阶段考试。第一阶段考试安排在医学生完成临床见习后进行；第二阶段考试安排在大学毕业后医疗机构试用期满一年或住院医师培训满一年时进行。
2.考查内容
改革后，新的执业医师资格考试两个阶段均包含临床技能和理论知识考试，而且理论知识考试将采用计算机作答的方式。计算机答题的考试方式，对于考试时间和操作均有较严格的要求。
综合分析来看，新的分阶段执业医师资格考试对于在校大学生的基本理论知识和基本技能掌握程度有了较高的要求。第一阶段考试合格后才能允许实习和毕业。在此基础之上，又经过了一年的临床工作、临床思维逻辑的训练，第二阶段考察其综合能力。总地来说，分阶段资格考试考察力度加大，不仅可以督促在校医学生加强学习，而且还督促临床医生进行深入研究，使我们学到的知识和技术更好的服务于患者，积累更多的临床经验。
二、针灸学实训教学现状及存在的问题
1.传统教学模式
“以学科为中心”的传统教学模式，使学科分化越来越细，在系统化、完整性不断加强的同时，也让我们看见其存在的弊端。主要是学科间缺乏相互联系、基础学科知识与临床学科应用之间脱节等一系列问题，导致医师理论知识与综合执业能力不平衡的矛盾。
2.实训教学不规范
针灸学实训教学缺少全国统一标准的教学大纲和教学规范，教师没有经过系统规范化的培训，各院校按照自己制定的大纲授课，不同老师操作标准不一，导致在理论教学和临床教学活动中，示教手法上的不一致，学生技能操作不规范，让学生陷入疑惑。
3.教学资源缺乏
近几年随着招生人数的不断扩大，各大院校针灸学课程又是中医学专业必修课，因此学生人数不断攀升。针灸实训教学要求以15人/班的小班授课，因此在教学过程中存在严重的师资力量不足的问题。另外一些院校实训中心配置不全面，针灸学实训课的教学存在设备和教学资源缺乏的问题。
4.教学方法和教学手段单一
针灸学实训教学目前缺少独特的教学思路，基本是传统的以老师和课本为中心，“老师教，学生学”的填鸭式的教学模式为主，这种传统的教学模式不能激发学生自主学习的积极性和临床思维能力，很难调动全体学生的学习積极性，需要进行教学方法的改革。另外，部分教师对先进的教学模型和现代教育技术的认识浅薄，采用多媒体教学仅起了板书作用，导致教学质量不佳。
5.学生实践操作机会减少
由于教学学时的限制，以及理论课和实训课课时分配的不均，导致学生缺少实践操作机会。学校将大部分课时用于向学生讲授理论知识，学生们也因此获得了较扎实的基础知识，有了足够的知识储备，但是却缺少临床实践操作经验。由于本科生在实习阶段没有执业医师执照，随着患者维权意识的逐渐增强，临床教学阶段可用于教学操作的病例明显减少，从而导致学生的实践操作能力不足，使理论教学和临床实践教学严重脱节，不利于学生思维能力以及综合能力的培养。
6.实训教学评价体系不科学
传统教学模式下的评价体系主要注重对理论知识的考核，以分数高低为评判标准，忽视学生实践能力水平的高低，学生往往只是背死书。为了应付实训考试，采取考前突击，知识掌握不够扎实。通过考前的集中的、重复性的操作训练，学生们可以获得很高的实训考试成绩，但是学生们并不懂得其中的操作要领和蕴含的机理。学生们只是根据考纲的要求，归纳出特定的考试范围，在考试范围内，进行相应技能操作的反复训练。在传统教学模式下，产生的以上情况并不少见，而且培养出来的学生临床实践能力方面是块短板，严重制约了高等医学人才的培养。
7.学生求知欲望不强
目前，大多数学生在家中多为独生子女，家庭条件优越，缺乏吃苦耐劳精神；加之高中三年高强度的压抑的学习生活，使学生们想在大学生活中对自己放低要求，自主学习意识不断下降。而医学是一门实践性、应用性很强的学科，尤其是针灸学这门学科，学生必须通过重复的指力练习和针刺操作，才能真正地学好针灸技术。这就要求学生必须要有能吃苦，爱学习的精神。
三、基于考试大纲进行针对性的实训教学改革
我国的执业医师资格考试自20世纪90年代，通过立法确立为正式考试制度以来，已经成为选拔高水平医师的准入考试。对于医学生来说，如果医学生不能通过执业医师资格考试就不能成为合法的执业医师，不能依法行医；对于医学院校来说，执业医师考试通过率是学校人才培养质量的一个重要考核指标。因而，执业医师资格考试成绩及通过率已经成为医学类院校的关注热点。
新的改革后的执业医师资格考试制度，是适应时代发展，达成医学教育目标，培养高素质医师队伍的产物。通过分析新改革后的执业医师资格考试制度，可以看出它在考察的内容、侧重点、形式等都有了更新的认识，进行进一步的深入的改革后，各医学类院校应该将分阶段执业医师资格考试制度作为日常教学的标准进行探索。对于针灸学实训课教学应该怎样以“分阶段执业医师资格考试制度”为向导进行教育教学改革呢？ 对于中医分阶段执业医师资格考试来说，针灸学考核的内容所占的比例可达到四分之一左右。因此，掌握针灸学理论知识和实践操作对学生通过执业医师资格考试至关重要。实训教学是培养合格临床医师的必要途径，是医学教育的重点和难点。而传统的针灸学教学模式，已不能满足当前医学的发展需求，所以必须强化实训教学，提高临床实践操作能力。不被强调“以学科为中心”的传统教学模式所限制，注重多学科的融合，培养学生面对问题时，可以多角度，全方位的分析解决问题，从而可以进行准确的临床操作，为培养高素质的临床医生打下基础。
由于实践技能考试也是决定执业医师资格考试通过与否的重要因素，因此，学校应该将实训课的课时进行重新调整，尽可能的增加实训课课时的比例。除此之外，可以利用多媒体手段，录制实训课操作的微视频，让学生自主进行操作练习。这样可以避免因学校安排实训课较少而导致学生的实践操作机会减少的情况，不再会出现实践跟不上理论的窘况。增加实践技能操作机会使其与国家执业医师实践技能考试接轨。
针对实训教学资源的缺乏，医学院校可以根据自身情况，以“分阶段执业医师资格考试制度”为向导购置一些实训设备。根据执业医师资格考试设置，引进一些像电针仪、针刺垫、火罐垫等教具以及针刺手法测定仪等最先进的针灸手法评定和考核仪器，使其从硬件上支撑了针灸实践技能教学体系的变革。同时，学校应该对实训课教师进行统一的培训，进行规范化的操作指导，但要注意创新思维的发展。
依照大纲进行各项内容的规范化操作，使学生不再纠结到底应该怎样操作才是正确规范的，而是把关注的点放在操作时要注意的事项上。
对于医学院校的教学评价，我们应该重新设立评价标准。要认识到理论知识和实践技能是同等重要的。对于实训课考试的考核，不应该放在实训课结束后，以避免学生们通过考前突击，临时抱佛脚来获得较高分数，而事实上实践技能的操作能力并没有达到考纲要求的水平的情况。实训考核的形式可以模拟分阶段执业医师资格考试的形式，以分阶段考核的形式进行。在每周实训课结束后，教师可以进行实训操作考试，检验这一周的实训操作所达到的水平，不合格的学生可以通过周六周日自己进行操作练习，来提高自己的操作能力。在实训课程完全结束后，再进行一次综合考核，看学生的针灸学实践操作是否已达到大纲所要求的标准。由于平时每周的分阶段考核，已经让同学们的临床技能打下了坚实的基础，所以最后的考核，同学们基本上都能熟练地进行考核。这样的考核方式让同学们提前进入了分阶段执业医师实践技能考试的模拟阶段，有利于对高等医学人才的培养。
针对学生的求知欲望不强的现状，教师应该向学生解读分阶段执业医师资格考试形式的严峻。让学生严肃认真的对待资格考试，这样才能成为合法医师，培养出国家紧缺的高水平中医师人才。
四、结语
通过以“分阶段执业医师资格考试”为向导，进行针灸学实训的内容、形式、评价体系等多方面进行改革。对各阶段的实践技能训练，参照执业医师资格考试大纲，逐渐探索出一套较为合理的针灸学实训教学方案及考核評价体系，为学生走上医师岗位打下了专业基础。对培养学生良好的执业医师专业知识水平、临床思维能力及临床操作能力等具有重要作用，逐步做到临床实践教学与临床真实环境完全接轨，医学生实践技能课程与国家执业医师实践技能考试接轨。
参考文献：
[1]习正.以执业医师资格考试为导向的临床医学本科教学改革初探[J].西北医学教育，2009，（6） ：1085.
[2]冯修猛，周雪，王俊林.以执业医师资格考试为导向的本科医学教育改革探索[J].医学信息，2010，（8） ：2215.
[3]张平，李曼霞.以执业医师考试为导向的临床教学改革初探[J].中国继续医学教育，2017，（20）.
[4]王琪，毛荣，高想.临床实习教学与执业医师考试接轨的改革与实践[J].中国医学教育技术，2013，（6） ：697.
[5]杨晨希.实践技能教学改革与执业医师考试接轨的思考[J].岳阳职业技术学院学报，2016，（6） ：48.
[6]李秀敏，张艳芳.执业医师考试与医学生临床实践能力的培养[J].中国高等医学教育，2005，（05） ：88.
【关键词】分阶段执业医师考试 实践技能 针灸学实训 教学改革
一、改革后的分阶段执业医师考试制度
为了培养出更优秀的医学生，保障医师队伍的质量，促进医学事业的发展，深入推进医教协同改革，我国临床中医执业医师资格考试将由传统的一段式考试改革为两段式考试。据统计，2017年临床类医师分阶段试点院校共有43所，中医类医师分阶段试点院校共有22所。那么，分阶段执业医师考试制度改革具体表现在哪些方面？
1.考试模式改革
分阶段执业医师资格考试实行两阶段考试模式，包括第一阶段考试和第二阶段考试。第一阶段考试安排在医学生完成临床见习后进行；第二阶段考试安排在大学毕业后医疗机构试用期满一年或住院医师培训满一年时进行。
2.考查内容
改革后，新的执业医师资格考试两个阶段均包含临床技能和理论知识考试，而且理论知识考试将采用计算机作答的方式。计算机答题的考试方式，对于考试时间和操作均有较严格的要求。
综合分析来看，新的分阶段执业医师资格考试对于在校大学生的基本理论知识和基本技能掌握程度有了较高的要求。第一阶段考试合格后才能允许实习和毕业。在此基础之上，又经过了一年的临床工作、临床思维逻辑的训练，第二阶段考察其综合能力。总地来说，分阶段资格考试考察力度加大，不仅可以督促在校医学生加强学习，而且还督促临床医生进行深入研究，使我们学到的知识和技术更好的服务于患者，积累更多的临床经验。
二、针灸学实训教学现状及存在的问题
1.传统教学模式
“以学科为中心”的传统教学模式，使学科分化越来越细，在系统化、完整性不断加强的同时，也让我们看见其存在的弊端。主要是学科间缺乏相互联系、基础学科知识与临床学科应用之间脱节等一系列问题，导致医师理论知识与综合执业能力不平衡的矛盾。
2.实训教学不规范
针灸学实训教学缺少全国统一标准的教学大纲和教学规范，教师没有经过系统规范化的培训，各院校按照自己制定的大纲授课，不同老师操作标准不一，导致在理论教学和临床教学活动中，示教手法上的不一致，学生技能操作不规范，让学生陷入疑惑。
3.教学资源缺乏
近几年随着招生人数的不断扩大，各大院校针灸学课程又是中医学专业必修课，因此学生人数不断攀升。针灸实训教学要求以15人/班的小班授课，因此在教学过程中存在严重的师资力量不足的问题。另外一些院校实训中心配置不全面，针灸学实训课的教学存在设备和教学资源缺乏的问题。
4.教学方法和教学手段单一
针灸学实训教学目前缺少独特的教学思路，基本是传统的以老师和课本为中心，“老师教，学生学”的填鸭式的教学模式为主，这种传统的教学模式不能激发学生自主学习的积极性和临床思维能力，很难调动全体学生的学习積极性，需要进行教学方法的改革。另外，部分教师对先进的教学模型和现代教育技术的认识浅薄，采用多媒体教学仅起了板书作用，导致教学质量不佳。
5.学生实践操作机会减少
由于教学学时的限制，以及理论课和实训课课时分配的不均，导致学生缺少实践操作机会。学校将大部分课时用于向学生讲授理论知识，学生们也因此获得了较扎实的基础知识，有了足够的知识储备，但是却缺少临床实践操作经验。由于本科生在实习阶段没有执业医师执照，随着患者维权意识的逐渐增强，临床教学阶段可用于教学操作的病例明显减少，从而导致学生的实践操作能力不足，使理论教学和临床实践教学严重脱节，不利于学生思维能力以及综合能力的培养。
6.实训教学评价体系不科学
传统教学模式下的评价体系主要注重对理论知识的考核，以分数高低为评判标准，忽视学生实践能力水平的高低，学生往往只是背死书。为了应付实训考试，采取考前突击，知识掌握不够扎实。通过考前的集中的、重复性的操作训练，学生们可以获得很高的实训考试成绩，但是学生们并不懂得其中的操作要领和蕴含的机理。学生们只是根据考纲的要求，归纳出特定的考试范围，在考试范围内，进行相应技能操作的反复训练。在传统教学模式下，产生的以上情况并不少见，而且培养出来的学生临床实践能力方面是块短板，严重制约了高等医学人才的培养。
7.学生求知欲望不强
目前，大多数学生在家中多为独生子女，家庭条件优越，缺乏吃苦耐劳精神；加之高中三年高强度的压抑的学习生活，使学生们想在大学生活中对自己放低要求，自主学习意识不断下降。而医学是一门实践性、应用性很强的学科，尤其是针灸学这门学科，学生必须通过重复的指力练习和针刺操作，才能真正地学好针灸技术。这就要求学生必须要有能吃苦，爱学习的精神。
三、基于考试大纲进行针对性的实训教学改革
我国的执业医师资格考试自20世纪90年代，通过立法确立为正式考试制度以来，已经成为选拔高水平医师的准入考试。对于医学生来说，如果医学生不能通过执业医师资格考试就不能成为合法的执业医师，不能依法行医；对于医学院校来说，执业医师考试通过率是学校人才培养质量的一个重要考核指标。因而，执业医师资格考试成绩及通过率已经成为医学类院校的关注热点。
新的改革后的执业医师资格考试制度，是适应时代发展，达成医学教育目标，培养高素质医师队伍的产物。通过分析新改革后的执业医师资格考试制度，可以看出它在考察的内容、侧重点、形式等都有了更新的认识，进行进一步的深入的改革后，各医学类院校应该将分阶段执业医师资格考试制度作为日常教学的标准进行探索。对于针灸学实训课教学应该怎样以“分阶段执业医师资格考试制度”为向导进行教育教学改革呢？ 对于中医分阶段执业医师资格考试来说，针灸学考核的内容所占的比例可达到四分之一左右。因此，掌握针灸学理论知识和实践操作对学生通过执业医师资格考试至关重要。实训教学是培养合格临床医师的必要途径，是医学教育的重点和难点。而传统的针灸学教学模式，已不能满足当前医学的发展需求，所以必须强化实训教学，提高临床实践操作能力。不被强调“以学科为中心”的传统教学模式所限制，注重多学科的融合，培养学生面对问题时，可以多角度，全方位的分析解决问题，从而可以进行准确的临床操作，为培养高素质的临床医生打下基础。
由于实践技能考试也是决定执业医师资格考试通过与否的重要因素，因此，学校应该将实训课的课时进行重新调整，尽可能的增加实训课课时的比例。除此之外，可以利用多媒体手段，录制实训课操作的微视频，让学生自主进行操作练习。这样可以避免因学校安排实训课较少而导致学生的实践操作机会减少的情况，不再会出现实践跟不上理论的窘况。增加实践技能操作机会使其与国家执业医师实践技能考试接轨。
针对实训教学资源的缺乏，医学院校可以根据自身情况，以“分阶段执业医师资格考试制度”为向导购置一些实训设备。根据执业医师资格考试设置，引进一些像电针仪、针刺垫、火罐垫等教具以及针刺手法测定仪等最先进的针灸手法评定和考核仪器，使其从硬件上支撑了针灸实践技能教学体系的变革。同时，学校应该对实训课教师进行统一的培训，进行规范化的操作指导，但要注意创新思维的发展。
依照大纲进行各项内容的规范化操作，使学生不再纠结到底应该怎样操作才是正确规范的，而是把关注的点放在操作时要注意的事项上。
对于医学院校的教学评价，我们应该重新设立评价标准。要认识到理论知识和实践技能是同等重要的。对于实训课考试的考核，不应该放在实训课结束后，以避免学生们通过考前突击，临时抱佛脚来获得较高分数，而事实上实践技能的操作能力并没有达到考纲要求的水平的情况。实训考核的形式可以模拟分阶段执业医师资格考试的形式，以分阶段考核的形式进行。在每周实训课结束后，教师可以进行实训操作考试，检验这一周的实训操作所达到的水平，不合格的学生可以通过周六周日自己进行操作练习，来提高自己的操作能力。在实训课程完全结束后，再进行一次综合考核，看学生的针灸学实践操作是否已达到大纲所要求的标准。由于平时每周的分阶段考核，已经让同学们的临床技能打下了坚实的基础，所以最后的考核，同学们基本上都能熟练地进行考核。这样的考核方式让同学们提前进入了分阶段执业医师实践技能考试的模拟阶段，有利于对高等医学人才的培养。
针对学生的求知欲望不强的现状，教师应该向学生解读分阶段执业医师资格考试形式的严峻。让学生严肃认真的对待资格考试，这样才能成为合法医师，培养出国家紧缺的高水平中医师人才。
四、结语
通过以“分阶段执业医师资格考试”为向导，进行针灸学实训的内容、形式、评价体系等多方面进行改革。对各阶段的实践技能训练，参照执业医师资格考试大纲，逐渐探索出一套较为合理的针灸学实训教学方案及考核評价体系，为学生走上医师岗位打下了专业基础。对培养学生良好的执业医师专业知识水平、临床思维能力及临床操作能力等具有重要作用，逐步做到临床实践教学与临床真实环境完全接轨，医学生实践技能课程与国家执业医师实践技能考试接轨。
参考文献：
[1]习正.以执业医师资格考试为导向的临床医学本科教学改革初探[J].西北医学教育，2009，（6） ：1085.
[2]冯修猛，周雪，王俊林.以执业医师资格考试为导向的本科医学教育改革探索[J].医学信息，2010，（8） ：2215.
[3]张平，李曼霞.以执业医师考试为导向的临床教学改革初探[J].中国继续医学教育，2017，（20）.
[4]王琪，毛荣，高想.临床实习教学与执业医师考试接轨的改革与实践[J].中国医学教育技术，2013，（6） ：697.
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[6]李秀敏，张艳芳.执业医师考试与医学生临床实践能力的培养[J].中国高等医学教育，2005，（05） ：88.