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摘要：总结10例PICC相关性静脉血栓形成患者的护理和预防。护理重点：遵医嘱溶栓，密切观察局部症状与体征、继发性出血和肺栓塞等并发症，定期监测出凝血功能和置管侧上肢静脉彩超，同时做好血栓肢体的护理，主动倾听患者主诉，及时进行沟通交流，减轻患者心理负担。本组患者从确诊血栓至拔管，留管时间为0～30天，无一例血栓再发或加重。进一步探讨PICC血栓形成的相关因素和预防。
关键词：PICC;血栓形成;相关因素;表现;护理;处理;预防
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）PICC在1997年被引进中国后，在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液的患者中得到广泛应用，并取得了非常好的效果。但也存在一些并发症和危险。其中导管相关性感染和血栓形成是最严重的并发症。一旦确诊血栓形成，先予溶栓治疗，待血栓消散或机化再通后，再予拔除。如先予拔管，栓子不慎脱落，易发生肺栓塞，可导致休克，甚至危及生命。溶栓治疗给患者带来身体损害的同时也造成一定的经济损失。2011年3月至2013年10月，我科PICC置管共506例，全部由PICC专科护士穿刺，发现静脉血栓形成患者10例，发生率1.97%。对于每例PICC相关性静脉血栓形成患者，请血管外科医生协助诊治，根据血栓发生的部位、程度、患者出凝血功能等因素综合评估后，在溶栓治疗的同时，加强病情观察和护理，直至血栓消散或机化再通，临床症状减轻或消失。本组最后均顺利拔管，从确诊血栓至拔管，留管时间为0～30天，无一例血栓再发或加重，现将溶栓治疗的观察重点和护理体会报告如下：
1. 临床资料
本组10例均为肿瘤患者，男9例，女1例;年龄42～86岁，平均60.2岁;均为非超声法穿刺，其中经贵要静脉穿刺3例，头静脉穿刺2例，肘正中静脉穿刺5例;肝癌2例，直肠癌3例，结肠癌1例，肺癌2例，食管癌1例，颈部淋巴结转移癌1例;均在血管彩超下确诊血栓形成。均发生在肱、腋、锁骨下静脉等多处静脉。发生时间在置管后1周内1例，置管1～3个月3例，置管3个月～1年内 6例。10例患者相同之处：除2例患者出现局部症状，其余患者症状均不明显。PICC导管输液通畅，患者知道病情并同意接受溶栓治疗。治疗方法：低分子肝素钙6000单位皮下注射，12小时一次，连续使用5～7天，同时口服华法林1.25～2.5mg/d，至血栓消融为止。治疗期间每5天复查出凝血功能，每周复查置管侧上肢静脉彩超，同时密切观察局部症状与体征，至治疗结束。结果：复查血管彩超显示，1周后8例静脉血栓完全通畅;2例仍有血管内低回声团块，但范围明显缩小，其中1例1周后血栓完全消融，另一例加用红花黄色素氯化钠注射液100ml/d，从置管侧上肢静脉输入，2周后血栓完全消融，10例均顺利拔管，此期间未出现血栓再发或加重。
2. 相关因素
2.1患者本身的因素：
（1）癌症患者的血液处于高凝状态
（2）PICC置管侧肢体适度活动过少：本组10例患者中9例为男性，1例为女性。据了解，女性患者置管后仍从事轻微家务劳动，如洗菜、洗碗、扫地、擦洗桌椅等;而男性患者则较少活动。PICC置管后患者因为担心导管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动。
（3） PICC置管侧肢体活动频繁，导管与血管相互摩擦，易损伤静脉内膜，久而久之，静脉内膜损伤修复后表面粗糙或瘢痕形成，血流通过较缓慢，易致血栓形成。
2.2导管的因素
导管的材质及组织相容性影响血栓事件的发生。研究表明，聚氨酯和硅胶材料的导管对血管的损伤和继发感染的几率均低于聚氯乙烯、聚乙烯材料导管。导管本身在血管腔内所占的空间影响血管内的血流速度。研究表明 PICC相关血栓发生率和管径呈反比。（本组10例患者中9例采用美国巴德公司生产的型号为4FR三向瓣膜式PICC导管，1例采用美国BD公司生产的型号为5FR的PICC导管，均为具有高度生物相容性的硅胶材料）
2.3医源性因素
（1）无论是中心静脉置管还是外周的PICC，插管本身就会损伤血管壁，置管过程中盲穿或反复穿刺，损伤静脉壁或静脉瓣膜，造成血流缓慢或血液反流，易诱发机体的高凝状态。
（2）不正确的导管尖端位置，会增加血栓发生的风险。导管尖端所在位置与血栓发生率有关。导管尖端位于上腔静脉下 1/3 时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低。然而，若PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高。（本组10例患者中6例PICC导管尖端位于胸T7，4例位于胸T6）
（3）不规范的封管操作，会导致血栓的发生。如：未能应用肝素封管、肝素浓度、肝素盐水用量不足等等。
3病情观察与护理
3.1病情观察
3.1.1观察局部症状与体征
主要表现为置管侧上肢肿胀、酸痛、活动受限，以上肢肿胀出现最早，肿胀与酸痛可同时出现，或仅表现为上肢酸胀，活动时加剧。本组10例患者中除1例患者出现置管侧上肢肿胀伴酸痛，测量臂围较前增加0.5cm;其余9例患者均无明显自觉症状，也无肢体肿胀等其它症状与体征。
3.1.2注意观察继发性出血和肺栓塞等并发症
溶栓治疗过程中可能导致继发性出血，应严格遵医嘱给药，保证剂量和方法的准确，同时密切观察有无全身出血倾向，观察有无皮肤粘膜瘀点瘀斑、注射部位青紫或血肿、血尿、血便，有无视力模糊或出血等表现。本组患者在溶栓治疗过程中未见明显出血倾向。
肺栓塞是最严重的并发症，据统计，肺栓塞患者的栓子主要来自静脉系统，而且99%来自下肢静脉。肺栓塞主要表现为突然呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、心悸、咳血等，听诊可闻及肺部湿性啰音，严重者可导致休克。一旦出现肺栓塞，应立即给予高浓度高流量氧气吸入，并报告医生，按急性肺栓塞抢救流程进行抢救处理。告知患者离院期间如有肺栓塞等征兆时应立即就诊。本组患者无一例出现肺栓塞。 3.1.3凝血功能的监测
溶栓治疗期间，应每周查凝血功能。如果凝血激酶时间超过正常值2.5倍以上、纤维蛋白原小于1.0g/L ，应立即报告医生。血栓形成时纤溶系统激活，纤溶酶裂解纤维蛋白，产生D_二聚体。D_二聚体可反映血栓大小的变化，可作为溶栓治疗的用药指导和疗效观察。治疗期间持续升高，说明治疗无效;含量再升高，表示血栓再发生或加重。S本组10例患者治疗中无一例出现血栓再发或加重。
3.1.4血管超声学影像学的复查
本组10例患者中除2例患者出现置管侧上肢肿胀、酸痛，行置管侧上肢静脉彩超示血栓形成，其余8例患者无明显自觉症状与体征，均为治疗结束拔管前行彩超检查才确诊血栓形成。血管彩超具有无创、安全、快捷等特点，能清晰显示血栓大小及血栓所在部位。本组治疗期间每周复查血管彩超，1周后8例患者血栓完全消融再通，2例仍有血管内低回声团块，范围较前缩小，以后每周复查彩超均显示血栓逐渐缩小，1个月后复查彩超示血栓完全消融再通。
3.2PICC血栓形成的预防
静脉血流淤滞是静脉血栓形成的主要因素之一，但是过度活动又可导致栓子脱落甚至栓塞。适宜的患肢活动可促进血液循环和肌肉收缩，以促进血液回流和减轻肢体肿胀。嘱患者经常做握拳运动，尽量避免屈肘运动、患侧卧位、患肢负重运动。禁忌按摩或热敷血栓侧肢体，防止栓子脱落。嘱多饮水，保证水分的补足，降低血液粘稠度;根据自身情况适度活动，卧床患者可加强翻身或进行被动运动，促进血液循环和肌肉收缩，减少血栓形成的机会。
3.3心理护理
患者由于担心预后、导管能否继续使用、影响治疗效果、经济负担等，易产生紧张、焦虑心理。本组10例患者中有3例患者有明显焦虑情绪，经常询问何时好转，并多次表示非常担心。我们主动与患者及家属进行沟通交流，耐心倾听患者主诉，告知血栓形成的原因、需要配合的相关事项、预期的治疗效果，消除其紧张、焦虑心理;对其配合给予肯定，并及时反馈治疗进展，增强其对治疗的信心;介绍相关治愈病例，对出院患者定期进行随访，取得较好的效果。
4 预防
疾病重在预防，穿刺时应选用型号合适、对血管的损伤和继发感染的几率较低、组织相容性好的导管;置管尽量选用在B超引导下穿刺，提高穿刺成功率，避免反复穿刺;置管后导管尖端尽量放于最佳位置（上腔静脉下 1/3） ;应做好PICC置管后健康宣教，指导多饮水，适度活动，不过度活动。
5体会
PICC置管后血栓形成，血栓可发生在导管途径的任何部位，包括浅深静脉，栓子脱落后可致肺栓塞，危及病人生命安全，同时也增加病人的经济负担，因此应引起重视。故不应立即拔管;应先予溶栓治疗，待血栓消融再通后再予拔管。溶栓期间，应严格按医嘱溶栓，严密观察局部症状与体征，预防继发性出血和肺栓塞等并发症，定时监测出凝血功能和置管侧上肢静脉彩超，并做好血栓肢体的护理，主动与患者及家属进行沟通交流，增强治疗的信心，取得最佳治疗效果。
关键词：PICC;血栓形成;相关因素;表现;护理;处理;预防
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）PICC在1997年被引进中国后，在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液的患者中得到广泛应用，并取得了非常好的效果。但也存在一些并发症和危险。其中导管相关性感染和血栓形成是最严重的并发症。一旦确诊血栓形成，先予溶栓治疗，待血栓消散或机化再通后，再予拔除。如先予拔管，栓子不慎脱落，易发生肺栓塞，可导致休克，甚至危及生命。溶栓治疗给患者带来身体损害的同时也造成一定的经济损失。2011年3月至2013年10月，我科PICC置管共506例，全部由PICC专科护士穿刺，发现静脉血栓形成患者10例，发生率1.97%。对于每例PICC相关性静脉血栓形成患者，请血管外科医生协助诊治，根据血栓发生的部位、程度、患者出凝血功能等因素综合评估后，在溶栓治疗的同时，加强病情观察和护理，直至血栓消散或机化再通，临床症状减轻或消失。本组最后均顺利拔管，从确诊血栓至拔管，留管时间为0～30天，无一例血栓再发或加重，现将溶栓治疗的观察重点和护理体会报告如下：
1. 临床资料
本组10例均为肿瘤患者，男9例，女1例;年龄42～86岁，平均60.2岁;均为非超声法穿刺，其中经贵要静脉穿刺3例，头静脉穿刺2例，肘正中静脉穿刺5例;肝癌2例，直肠癌3例，结肠癌1例，肺癌2例，食管癌1例，颈部淋巴结转移癌1例;均在血管彩超下确诊血栓形成。均发生在肱、腋、锁骨下静脉等多处静脉。发生时间在置管后1周内1例，置管1～3个月3例，置管3个月～1年内 6例。10例患者相同之处：除2例患者出现局部症状，其余患者症状均不明显。PICC导管输液通畅，患者知道病情并同意接受溶栓治疗。治疗方法：低分子肝素钙6000单位皮下注射，12小时一次，连续使用5～7天，同时口服华法林1.25～2.5mg/d，至血栓消融为止。治疗期间每5天复查出凝血功能，每周复查置管侧上肢静脉彩超，同时密切观察局部症状与体征，至治疗结束。结果：复查血管彩超显示，1周后8例静脉血栓完全通畅;2例仍有血管内低回声团块，但范围明显缩小，其中1例1周后血栓完全消融，另一例加用红花黄色素氯化钠注射液100ml/d，从置管侧上肢静脉输入，2周后血栓完全消融，10例均顺利拔管，此期间未出现血栓再发或加重。
2. 相关因素
2.1患者本身的因素：
（1）癌症患者的血液处于高凝状态
（2）PICC置管侧肢体适度活动过少：本组10例患者中9例为男性，1例为女性。据了解，女性患者置管后仍从事轻微家务劳动，如洗菜、洗碗、扫地、擦洗桌椅等;而男性患者则较少活动。PICC置管后患者因为担心导管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动。
（3） PICC置管侧肢体活动频繁，导管与血管相互摩擦，易损伤静脉内膜，久而久之，静脉内膜损伤修复后表面粗糙或瘢痕形成，血流通过较缓慢，易致血栓形成。
2.2导管的因素
导管的材质及组织相容性影响血栓事件的发生。研究表明，聚氨酯和硅胶材料的导管对血管的损伤和继发感染的几率均低于聚氯乙烯、聚乙烯材料导管。导管本身在血管腔内所占的空间影响血管内的血流速度。研究表明 PICC相关血栓发生率和管径呈反比。（本组10例患者中9例采用美国巴德公司生产的型号为4FR三向瓣膜式PICC导管，1例采用美国BD公司生产的型号为5FR的PICC导管，均为具有高度生物相容性的硅胶材料）
2.3医源性因素
（1）无论是中心静脉置管还是外周的PICC，插管本身就会损伤血管壁，置管过程中盲穿或反复穿刺，损伤静脉壁或静脉瓣膜，造成血流缓慢或血液反流，易诱发机体的高凝状态。
（2）不正确的导管尖端位置，会增加血栓发生的风险。导管尖端所在位置与血栓发生率有关。导管尖端位于上腔静脉下 1/3 时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低。然而，若PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高。（本组10例患者中6例PICC导管尖端位于胸T7，4例位于胸T6）
（3）不规范的封管操作，会导致血栓的发生。如：未能应用肝素封管、肝素浓度、肝素盐水用量不足等等。
3病情观察与护理
3.1病情观察
3.1.1观察局部症状与体征
主要表现为置管侧上肢肿胀、酸痛、活动受限，以上肢肿胀出现最早，肿胀与酸痛可同时出现，或仅表现为上肢酸胀，活动时加剧。本组10例患者中除1例患者出现置管侧上肢肿胀伴酸痛，测量臂围较前增加0.5cm;其余9例患者均无明显自觉症状，也无肢体肿胀等其它症状与体征。
3.1.2注意观察继发性出血和肺栓塞等并发症
溶栓治疗过程中可能导致继发性出血，应严格遵医嘱给药，保证剂量和方法的准确，同时密切观察有无全身出血倾向，观察有无皮肤粘膜瘀点瘀斑、注射部位青紫或血肿、血尿、血便，有无视力模糊或出血等表现。本组患者在溶栓治疗过程中未见明显出血倾向。
肺栓塞是最严重的并发症，据统计，肺栓塞患者的栓子主要来自静脉系统，而且99%来自下肢静脉。肺栓塞主要表现为突然呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、心悸、咳血等，听诊可闻及肺部湿性啰音，严重者可导致休克。一旦出现肺栓塞，应立即给予高浓度高流量氧气吸入，并报告医生，按急性肺栓塞抢救流程进行抢救处理。告知患者离院期间如有肺栓塞等征兆时应立即就诊。本组患者无一例出现肺栓塞。 3.1.3凝血功能的监测
溶栓治疗期间，应每周查凝血功能。如果凝血激酶时间超过正常值2.5倍以上、纤维蛋白原小于1.0g/L ，应立即报告医生。血栓形成时纤溶系统激活，纤溶酶裂解纤维蛋白，产生D_二聚体。D_二聚体可反映血栓大小的变化，可作为溶栓治疗的用药指导和疗效观察。治疗期间持续升高，说明治疗无效;含量再升高，表示血栓再发生或加重。S本组10例患者治疗中无一例出现血栓再发或加重。
3.1.4血管超声学影像学的复查
本组10例患者中除2例患者出现置管侧上肢肿胀、酸痛，行置管侧上肢静脉彩超示血栓形成，其余8例患者无明显自觉症状与体征，均为治疗结束拔管前行彩超检查才确诊血栓形成。血管彩超具有无创、安全、快捷等特点，能清晰显示血栓大小及血栓所在部位。本组治疗期间每周复查血管彩超，1周后8例患者血栓完全消融再通，2例仍有血管内低回声团块，范围较前缩小，以后每周复查彩超均显示血栓逐渐缩小，1个月后复查彩超示血栓完全消融再通。
3.2PICC血栓形成的预防
静脉血流淤滞是静脉血栓形成的主要因素之一，但是过度活动又可导致栓子脱落甚至栓塞。适宜的患肢活动可促进血液循环和肌肉收缩，以促进血液回流和减轻肢体肿胀。嘱患者经常做握拳运动，尽量避免屈肘运动、患侧卧位、患肢负重运动。禁忌按摩或热敷血栓侧肢体，防止栓子脱落。嘱多饮水，保证水分的补足，降低血液粘稠度;根据自身情况适度活动，卧床患者可加强翻身或进行被动运动，促进血液循环和肌肉收缩，减少血栓形成的机会。
3.3心理护理
患者由于担心预后、导管能否继续使用、影响治疗效果、经济负担等，易产生紧张、焦虑心理。本组10例患者中有3例患者有明显焦虑情绪，经常询问何时好转，并多次表示非常担心。我们主动与患者及家属进行沟通交流，耐心倾听患者主诉，告知血栓形成的原因、需要配合的相关事项、预期的治疗效果，消除其紧张、焦虑心理;对其配合给予肯定，并及时反馈治疗进展，增强其对治疗的信心;介绍相关治愈病例，对出院患者定期进行随访，取得较好的效果。
4 预防
疾病重在预防，穿刺时应选用型号合适、对血管的损伤和继发感染的几率较低、组织相容性好的导管;置管尽量选用在B超引导下穿刺，提高穿刺成功率，避免反复穿刺;置管后导管尖端尽量放于最佳位置（上腔静脉下 1/3） ;应做好PICC置管后健康宣教，指导多饮水，适度活动，不过度活动。
5体会
PICC置管后血栓形成，血栓可发生在导管途径的任何部位，包括浅深静脉，栓子脱落后可致肺栓塞，危及病人生命安全，同时也增加病人的经济负担，因此应引起重视。故不应立即拔管;应先予溶栓治疗，待血栓消融再通后再予拔管。溶栓期间，应严格按医嘱溶栓，严密观察局部症状与体征，预防继发性出血和肺栓塞等并发症，定时监测出凝血功能和置管侧上肢静脉彩超，并做好血栓肢体的护理，主动与患者及家属进行沟通交流，增强治疗的信心，取得最佳治疗效果。