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关键词：补肾升阳；糖尿病神经源膀胱；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.033
中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0080-02
糖尿病神经源性膀胱（DNB）是糖尿病在泌尿系统常见的慢性并发症，早期常隐匿性起病，无明显临床表现，易被临床医师与患者忽视，随着病变进展，逐渐出现尿频、尿急、尿无力、排尿时间延长、小便淋沥不尽、尿失禁，严重时出现尿潴留，导致或加重肾功能衰竭。目前西医对该病的治疗除严格控制血糖外，常应用改善神经营养、纠正代谢紊乱等方法治疗，但治疗效果并不太令人满意。中医药治疗DNB具有多途径、多靶点、不良反应小等特点，具有一定的优势。
笔者通过查阅文献及结合临床，认为肾气不足、清阳不升、膀胱失约为DNB发病之本，瘀血阻络为标，治疗当以温补肾气、升发阳气、活血利水为主，并据此组方补肾升阳方进行了临床观察，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
60例观察病例来自2011年10月-2012年12月山东中医药大学附属医院内分泌门诊及病房。受试者按纳入顺序编号，按照随机数字表将其随机分为2组。治疗组30例，男性5例，女性25例；年龄47～69岁，平均58.70岁；病程6～18年，平均11.87年。对照组30例，男性7例，女性23例；年龄49～69岁，平均59.80岁；病程8～20年，平均12.13年。2组患者性别、年龄、病程，以及治疗前症状、体征及血糖等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
依据中华中医药学会糖尿病分会制定的“糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准”[1]拟定：①有糖尿病病史。②临床表现小便不利甚或点滴不出，小腹胀满或胀痛，小便不甚赤涩，但淋沥不已，或张力性尿失禁；耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音。③理化检查：B超检查可见膀胱残余尿量增加>50 mL。
1.3 中医辨证标准
依据中华中医药学会糖尿病分会制定的“糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准”[1]相关标准辨证为肾虚血瘀证，证见排尿无力、小腹坠胀，或尿有余沥，或尿失禁，腰酸腿软，或疲乏无力，小腹胀满疼痛，舌质淡黯或有瘀点瘀斑，脉沉细或涩等。
1.4 纳入标准
①符合DNB西医诊断及肾虚血瘀证辨证标准者；②治疗前1周未服用可能影响植物神经或膀胱功能的药物；③治疗前三大常规、肝功能、肾功能及心电图等安全性指标正常；④排
*第一作者黄延芹为山东中医药大学2011级博士研究生
除前列腺增生、中枢神经系统疾病及尿路梗阻和外伤所致排尿异常者；⑤签署知情同意书者。
1.5 排除标准
①不符合DNB西医诊断标准及肾虚血瘀证辨证标准而被误纳入者；②年龄在18岁以下或70岁以上者；③不能配合饮食控制、运动治疗，或不能按规定用药而影响疗效及安全性判定者；④精神病患者及妊娠期、哺乳期妇女；⑤对本方或甲钴胺过敏者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 基础治疗 根据患者的血糖、工作性质等给予控制饮食、适度运动和心理疏导。血糖控制不理想者，调整口服降糖药和/或胰岛素的剂量，维持空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L、餐后2 h血糖（2 h PG）10.0 mmol/L以下。
2.1.2 分组治疗 治疗组：在基础治疗的同时服用补肾升阳方[黄芪30 g，枸杞子12 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，车前子（包）30 g，益母草30 g。由山东中医药大学附属医院中药房提供]。每日1剂，水煎2次，每次取汁200 mL，兑匀分早晚2次服用。对照组：在基础治疗的同时加用甲钴胺[卫材（中国）药业有限公司生产，国药准字H20030812，规格500 ?g/片]，口服，每次1片，每日3次。2组疗程均为8周。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 安全性观察 ①血、尿、便常规，肝、肾功能检查；②一般体检项目，包括不良反应。
2.2.2 疗效性指标 ①观察临床症状、体征及舌脉变化。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]，每个症状按严重程度分为4度（无、轻、中、重），分别计0、2、4、6分，各项症状计分之和为证候积分值，根据治疗前后证候积分变化评定疗效。②膀胱B超残余尿量：采用日本阿洛卡B超机（型号Alokassc-290）检测当日清晨排尿后膀胱内液性暗区的最大上下径、左右径及前后径。根据公式V=4/3πr1×r2×r3（式中r1、r2、r3为椭圆形球体的3个半径）计算B超膀胱内残余尿量。③FPG、2 h PG：采用GOBAS全自动生化分析仪用葡萄糖氧化酶法检测，FPG为空腹8 h后的晨起血糖，2 h PG为服第一口早餐起计算餐后2 h血糖；④糖化血红蛋白（HbA1c）：采用拜耳DCA2000糖基化血红蛋白测定药剂盒检测。
2.3 疗效标准
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]制定。显效：治疗后症状、体征基本消失，证候积分减少≥70%；膀胱残余尿量较治疗前减少>70%。有效：治疗后症状、体征有明显改善，证候积分减少≥30%；膀胱残余尿量较治疗前减少30%～70%。无效：治疗后症状、体征及证候积分减少<10%或无明显改善，膀胱残余尿量减少<30%。
证候积分减少率（%）=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%。
2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以—x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。 3 结果
3.2 安全性观察
在临床观察过程中，2组患者服药后均未发现明显不适感，血、尿、大便常规及肝、肾功检测未发现异常。
4 讨论
DNB属中医“癃闭”、“淋证”范畴，其与消渴病机存在连贯性和一致性。《素问·五常政大论篇》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《景岳全书》云：“有阳不化气，则水津不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。”提示肾气不足，升降失调可致癃闭。《景岳全书·小便不通》云：“凡癃闭之症……或以败精，或槁血阻塞水道而不通也。”指出肾精不足或瘀浊内停，均致癃闭。糖尿病以气阴两虚为本，气虚则运血无力致血瘀；气虚无力生血，血少脉涩可致血瘀。瘀血既是脏腑虚惫及功能失调的病理产物，又作为新的致病因素加重肾阳亏虚，阻滞气机，进一步影响脏腑功能，成为新的致病产物。
笔者认为，肾气不足、清阳不升、膀胱失约为DNB发病之本，瘀血阻络为发病之标，治疗原则应为补肾升阳、活血利水，故以此组方补肾升阳方。该方实由升降散加减化裁而来，升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，有升清降浊、散风清热之功效，主治温病表里三焦大热，其证不可名状者。基于“异病同治”之理，将升降散加减化裁拟补肾升阳方用于DNB的治疗，该方遵循糖尿病以肾为本，兼顾气机升降失常、瘀血阻络之病机，可起到标本兼顾作用。方中黄芪甘温，有益气固表、利水消肿之功效；枸杞子甘平，补肾益精，二者相配可补肾气、填肾精，共为君药。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，从治膀胱相火，引清气上升，散逆浊结滞之湿气；蝉蜕味甘咸气寒，为清虚之品，能祛湿清热解毒；姜黄辛苦温，祛邪伐恶、行气散郁、活血化瘀；三者相配共为臣药。车前子、益母草清热祛湿、利尿消肿，使湿热之邪从小便而解，为佐使之药。本方在甘温补肾之药中，配以升发之品，使阳气升发有根、有力，其辛温相求，鼓舞肾气升发，清浊相分，使气虚得补，精陷得升，浊阴得降，阳升阴降，内外通和，膀胱潴留之邪气顿消。
本临床观察结果显示，补肾升阳方在改善DNB临床症状、体征及残余尿量方面均有良好的疗效，治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为60.0%；2组中医证候积分治疗后有明显改善，且治疗组改善程度明显优于对照组（P<0.01）。B超残余尿量治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。表明补肾升阳方可有效改善患者DNB临床表现，减轻膀胱尿潴留，较单用弥可保治疗疗效更为显著。治疗过程中未出现三大常规及肝、肾功能等异常变化，亦未发现不良反应，表明补肾升阳方安全有效。
参考文献：
[1] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6（4）：365-368.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.
（收稿日期：2013-06-19，编辑：蔡德英）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.033
中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0080-02
糖尿病神经源性膀胱（DNB）是糖尿病在泌尿系统常见的慢性并发症，早期常隐匿性起病，无明显临床表现，易被临床医师与患者忽视，随着病变进展，逐渐出现尿频、尿急、尿无力、排尿时间延长、小便淋沥不尽、尿失禁，严重时出现尿潴留，导致或加重肾功能衰竭。目前西医对该病的治疗除严格控制血糖外，常应用改善神经营养、纠正代谢紊乱等方法治疗，但治疗效果并不太令人满意。中医药治疗DNB具有多途径、多靶点、不良反应小等特点，具有一定的优势。
笔者通过查阅文献及结合临床，认为肾气不足、清阳不升、膀胱失约为DNB发病之本，瘀血阻络为标，治疗当以温补肾气、升发阳气、活血利水为主，并据此组方补肾升阳方进行了临床观察，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
60例观察病例来自2011年10月-2012年12月山东中医药大学附属医院内分泌门诊及病房。受试者按纳入顺序编号，按照随机数字表将其随机分为2组。治疗组30例，男性5例，女性25例；年龄47～69岁，平均58.70岁；病程6～18年，平均11.87年。对照组30例，男性7例，女性23例；年龄49～69岁，平均59.80岁；病程8～20年，平均12.13年。2组患者性别、年龄、病程，以及治疗前症状、体征及血糖等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
依据中华中医药学会糖尿病分会制定的“糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准”[1]拟定：①有糖尿病病史。②临床表现小便不利甚或点滴不出，小腹胀满或胀痛，小便不甚赤涩，但淋沥不已，或张力性尿失禁；耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音。③理化检查：B超检查可见膀胱残余尿量增加>50 mL。
1.3 中医辨证标准
依据中华中医药学会糖尿病分会制定的“糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准”[1]相关标准辨证为肾虚血瘀证，证见排尿无力、小腹坠胀，或尿有余沥，或尿失禁，腰酸腿软，或疲乏无力，小腹胀满疼痛，舌质淡黯或有瘀点瘀斑，脉沉细或涩等。
1.4 纳入标准
①符合DNB西医诊断及肾虚血瘀证辨证标准者；②治疗前1周未服用可能影响植物神经或膀胱功能的药物；③治疗前三大常规、肝功能、肾功能及心电图等安全性指标正常；④排
*第一作者黄延芹为山东中医药大学2011级博士研究生
除前列腺增生、中枢神经系统疾病及尿路梗阻和外伤所致排尿异常者；⑤签署知情同意书者。
1.5 排除标准
①不符合DNB西医诊断标准及肾虚血瘀证辨证标准而被误纳入者；②年龄在18岁以下或70岁以上者；③不能配合饮食控制、运动治疗，或不能按规定用药而影响疗效及安全性判定者；④精神病患者及妊娠期、哺乳期妇女；⑤对本方或甲钴胺过敏者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 基础治疗 根据患者的血糖、工作性质等给予控制饮食、适度运动和心理疏导。血糖控制不理想者，调整口服降糖药和/或胰岛素的剂量，维持空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L、餐后2 h血糖（2 h PG）10.0 mmol/L以下。
2.1.2 分组治疗 治疗组：在基础治疗的同时服用补肾升阳方[黄芪30 g，枸杞子12 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，车前子（包）30 g，益母草30 g。由山东中医药大学附属医院中药房提供]。每日1剂，水煎2次，每次取汁200 mL，兑匀分早晚2次服用。对照组：在基础治疗的同时加用甲钴胺[卫材（中国）药业有限公司生产，国药准字H20030812，规格500 ?g/片]，口服，每次1片，每日3次。2组疗程均为8周。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 安全性观察 ①血、尿、便常规，肝、肾功能检查；②一般体检项目，包括不良反应。
2.2.2 疗效性指标 ①观察临床症状、体征及舌脉变化。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]，每个症状按严重程度分为4度（无、轻、中、重），分别计0、2、4、6分，各项症状计分之和为证候积分值，根据治疗前后证候积分变化评定疗效。②膀胱B超残余尿量：采用日本阿洛卡B超机（型号Alokassc-290）检测当日清晨排尿后膀胱内液性暗区的最大上下径、左右径及前后径。根据公式V=4/3πr1×r2×r3（式中r1、r2、r3为椭圆形球体的3个半径）计算B超膀胱内残余尿量。③FPG、2 h PG：采用GOBAS全自动生化分析仪用葡萄糖氧化酶法检测，FPG为空腹8 h后的晨起血糖，2 h PG为服第一口早餐起计算餐后2 h血糖；④糖化血红蛋白（HbA1c）：采用拜耳DCA2000糖基化血红蛋白测定药剂盒检测。
2.3 疗效标准
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]制定。显效：治疗后症状、体征基本消失，证候积分减少≥70%；膀胱残余尿量较治疗前减少>70%。有效：治疗后症状、体征有明显改善，证候积分减少≥30%；膀胱残余尿量较治疗前减少30%～70%。无效：治疗后症状、体征及证候积分减少<10%或无明显改善，膀胱残余尿量减少<30%。
证候积分减少率（%）=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%。
2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以—x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。 3 结果
3.2 安全性观察
在临床观察过程中，2组患者服药后均未发现明显不适感，血、尿、大便常规及肝、肾功检测未发现异常。
4 讨论
DNB属中医“癃闭”、“淋证”范畴，其与消渴病机存在连贯性和一致性。《素问·五常政大论篇》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《景岳全书》云：“有阳不化气，则水津不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。”提示肾气不足，升降失调可致癃闭。《景岳全书·小便不通》云：“凡癃闭之症……或以败精，或槁血阻塞水道而不通也。”指出肾精不足或瘀浊内停，均致癃闭。糖尿病以气阴两虚为本，气虚则运血无力致血瘀；气虚无力生血，血少脉涩可致血瘀。瘀血既是脏腑虚惫及功能失调的病理产物，又作为新的致病因素加重肾阳亏虚，阻滞气机，进一步影响脏腑功能，成为新的致病产物。
笔者认为，肾气不足、清阳不升、膀胱失约为DNB发病之本，瘀血阻络为发病之标，治疗原则应为补肾升阳、活血利水，故以此组方补肾升阳方。该方实由升降散加减化裁而来，升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，有升清降浊、散风清热之功效，主治温病表里三焦大热，其证不可名状者。基于“异病同治”之理，将升降散加减化裁拟补肾升阳方用于DNB的治疗，该方遵循糖尿病以肾为本，兼顾气机升降失常、瘀血阻络之病机，可起到标本兼顾作用。方中黄芪甘温，有益气固表、利水消肿之功效；枸杞子甘平，补肾益精，二者相配可补肾气、填肾精，共为君药。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，从治膀胱相火，引清气上升，散逆浊结滞之湿气；蝉蜕味甘咸气寒，为清虚之品，能祛湿清热解毒；姜黄辛苦温，祛邪伐恶、行气散郁、活血化瘀；三者相配共为臣药。车前子、益母草清热祛湿、利尿消肿，使湿热之邪从小便而解，为佐使之药。本方在甘温补肾之药中，配以升发之品，使阳气升发有根、有力，其辛温相求，鼓舞肾气升发，清浊相分，使气虚得补，精陷得升，浊阴得降，阳升阴降，内外通和，膀胱潴留之邪气顿消。
本临床观察结果显示，补肾升阳方在改善DNB临床症状、体征及残余尿量方面均有良好的疗效，治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为60.0%；2组中医证候积分治疗后有明显改善，且治疗组改善程度明显优于对照组（P<0.01）。B超残余尿量治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。表明补肾升阳方可有效改善患者DNB临床表现，减轻膀胱尿潴留，较单用弥可保治疗疗效更为显著。治疗过程中未出现三大常规及肝、肾功能等异常变化，亦未发现不良反应，表明补肾升阳方安全有效。
参考文献：
[1] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6（4）：365-368.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.
（收稿日期：2013-06-19，编辑：蔡德英）