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摘 要 目的：探索预防及处理导管堵塞的有效方法，降低导管堵塞发生率；探索不同浓度肝素钠盐水的安全性。方法：将研究对象按置管前后日期分成对照组与观察组，两组分别采取不同的护理措施预防与处理导管堵塞。对照组日常使用50U/ml肝素钠生理盐水冲、封管；观察组日常使用125U/ml肝素钠生理盐水冲、封管。结果：对照组与观察组使用不同浓度肝素钠盐水对PLT、APTT影响方面无差异性，P>0.05；观察组导管轻度、中度、重度堵塞率均明显低于对照组，P<0.05，无1例因堵塞而拔管；对照组有12例因完全堵塞而拔管。结论：观察组所采取的护理措施能预防或减少导管堵塞的发生，并能减轻导管堵塞的程度。观察组日常使用125U/ml肝素钠生理盐水冲、封管未发生严重的并发症。
关键词 锁骨下静脉导管 堵塞 原因 护理
中心静脉置管术已经广泛用于临床，由于锁骨下静脉管径粗、穿刺部位开放、血流量充足，我科常选择此静脉进行中心静脉置管术。导管通畅是进行静脉输液的关键。为此，本文通过研究，探索预防及处理导管堵塞的有效方法，降低导管堵塞发生率，同时探索不同浓度肝素钠盐水的安全性，现将成果总结如下。
资料与方法
2007～2009年收治恶性肿瘤患者100例，进行锁骨下静脉穿刺置管术200人次作为对照组，2010～2012年收治恶性肿瘤患者160例，进行锁骨下静脉穿刺置管术334人次作为观察组。对照组100例，男66例，女34例，年龄21～75岁，中位年龄55±6岁。观察组160例，男105例，女55例，年龄14～81岁，中位年龄50±9岁。
置管前准备：①患者情况：对照组与观察组在置管前要求神志清楚，体位合作，血小板计数60.0×109/L以上，无明显活动性出血，胸廓无畸形，无发热、剧烈咳嗽及严重的呼吸困难。穿刺部位皮肤无感染、伤口等。②心理准备：置管前应向患者及家属详细介绍锁骨下静脉置管的用途、方法、可能发生的并发症；征得患者及家属同意并签署操作知情同意书。③导管材料：对照组中心静脉导管，长度20cm导管型号16G；观察组中心静脉导管为中心静脉导管，长度20cm，导管型号16G，两组导管均为单腔多孔导管。材料差异无显著性。
穿刺部位：患者取平卧位，头转向对侧，充分暴露穿刺部位，一般选择右侧锁骨下静脉。确定穿刺点：选择锁骨与胸锁乳突肌外侧缘形成的夹角平分线上向外1cm处进针。穿刺过程略。
研究内容：⑴操作方法：对照组使用50U/ml肝素钠生理盐水5ml于输液结束时进行普通封管，输液前不进行冲管，在使用刺激性强、浓度高的或黏性大的药物及TPN、输血后不使用生理盐水脉冲式加压冲管。输液间歇期隔天用50U/ml肝素钠生理盐水5ml进行普通封管。观察组使用125U/ml肝素钠生理盐水4ml、8ml分别于输液前进行二次脉冲式冲管，输液结束时用125U/ml肝素钠生理盐水8ml正压封管。在使用刺激性强、浓度高的或黏性大的药物及TPN、输血后使用生理盐水20ml脉冲式加压冲管，输液间歇期隔天用125U/ml肝素钠生理盐水4ml、8ml进行二次脉冲式冲管后取8ml正压封管。⑵导管堵塞处理：对照组出现导管轻度、中度、重度堵塞没有采取措施再通管处理或完全堵塞时即给予拔管。观察组对出现轻度导管堵塞加强冲管次数，每隔8小时用生理盐水20ml脉冲式冲管1次。中度导管堵塞时给予500U/ml肝素钠生理盐水4ml抗凝处理，每隔20分钟重复操作2～3次，输液结束时用500U/ml肝素钠生理盐水4ml封管。⑶导管堵塞的判断标准：新建立的锁骨下静脉导管，在自然重力之下静脉输液时，输液速度可达150滴/分以上，静脉推注时完全没有阻力，回抽有血，视为通畅；<100滴/分，>80滴/分，如静脉推注时有轻微阻力，但回抽有血，视为轻度堵塞；<80滴/分，>40滴/分，如静脉推注时有阻力，回血不顺，视为中度堵塞；<40滴/分，推注时有阻力，回血不顺或无回血，视为重度堵塞；如液体不滴，回抽无血，视为完全堵塞。⑷观察项目：①两组导管在自然重力之下静脉输液每分钟滴数，药液推注时导管有无阻力、回血等，判断导管堵塞程度。②两组有无活动性出血。③两组组置管前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）的变化。⑸指标筛选标准：置管前及置管后分别于1周、2周、4周抽血检查凝血功能、血小板计数情况。肝素钠毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血。故用药过程中注意监测凝血时间和血小板计数。APTT已被广泛应用于肝素治疗VTE时剂量的监控，其目标值为正常APTT正常值的1.5～2.5倍。本研究针对肝素钠药理毒理，只监测APTT和PLT。
统计学处理：应用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用X2检验进行分析，多個组别计量资料采用方差分析进行分析，两个组别差异检验采用独立样本t检验进行分析。
结 果
本研究仅进行两组导管腔堵塞情况比较和两组置管前后活化部分凝血活酶时间（APTT/秒）、血小板计数（PLT×109/L）的变化比较。
对照组置管次数200人次，观察组置管次数334人次。结果表明，对照组与观察组导管堵塞情况差异具有显著统计学差异，观察组通畅率显著高于对照组；堵管率低于对照组。对照组与观察组导管腔堵塞情况比较，见表1。
观察组轻度、中度、重度堵塞、完全堵塞率明显低于对照组，并且观察组导管堵塞程度比较集中在轻度范围。与对照组相比，观察组轻度（P<0.001）、中度（P<0.001）、重度（P=0.018）、完全堵塞率（P=0.009），差异具有显著统计学差异。对照组与观察组导管腔堵塞严重程度比较，见表2。
两组置管后1周、置管后4周PLT与置管前相比，P>0.05差异无统计学差异。两组置管后2周PLT与置管前相比（对照组P=0.011，观察组P=0.005），均有P<0.05，差异具有统计学差异。分析原因为置管2周时间也是肿瘤患者化疗后1～2周时期，易出现骨髓抑制化疗副反应，其中表现就是血白细胞、血小板不同程度的下降。观察组与对照组相比，PLT P>0.05差异无统计学差异。表明观察组使用125U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管与对照组使用50U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管对PLT的影响无差异。对照组与观察组置管前后PLT变化的比较，见表3。 两组置管后1周、置管后2周、置管后4周APTT与置管前相比，P>0.05差异无统计学差异。观察组与对照组相比，APTT P>0.05差异无统计学差异。表明观察组使用125U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管与对照组使用50U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管对APTT的影响无差异。对照组与观察组置管前后APTT变化的比较，见表4。
讨 论
导管堵塞的诱发因素：肿瘤患者普遍存在血液的高黏、高凝、高聚状态；各种并发症导致静脉压高于导管内压，引起血液返流；长期使用浓度大、刺激性强、黏性稠、渗透压高的药物易使药物沉淀在导管表面；留置导管时间长；未按规定进行正压脉冲式冲管及正压封管；患者的活动使导管打折、受压、扭曲。
导管堵塞的预防：①导管抗凝：每天输液前后均使用肝素生理盐水冲、封管，起到通管与防止导管内血液凝固或血栓形成作用。肝素钠注射液是一种黏多糖的硫酸酯，在体内外都有抗凝血作用。因此肝素钠能抑制中心静脉导管内血栓的继续形成，阻断堵塞物表面血小板凝集及纤维蛋白的形成。②选择合适的肝素冲、封管液浓度及剂量：肝素相对禁忌证是未经治疗的血友病和其他出血性疾病等[1]。根据肿瘤患者早期高凝状态，通过研究认为，只要患者不存在活动性出血、血小板计数60×109/L以上，使用125u/L肝素生理盐水冲、封管，如125u/L肝素生理盐水冲、封管效果不理想，可加强抗凝作用，使用500u/L肝素生理盐水冲、封管1～2天观察处理；后期化疗、放疗对造血系统的抑制而致血小板逐渐下降至60×109/L以下或晚期患者合并有脏器出血、或APTT延长至正常值2陪以上，改用50u/L肝素生理盐水冲、封管，以免肝素的应用进一步使血小板减少或加重出血的危险。所以应根据血凝分析、血小板计数以及每个病例留管期间的情况来综合地考虑选择。③及时发现导管堵塞：每天静脉输液前，观察导管在自然重力之下静脉输液每分钟滴数，判断导管堵塞程度。静脉输液速度100滴/分以下，推注药液导管有助力、回血不顺畅，在排除导管扭曲、打折及体位影响后，可认为导管存在堵塞，按堵塞程度进行通管处理，避免堵塞进一步加深或不可逆。④使用时间不宜过长：导管使用时间不宜过长。时间过长，一方面增加堵管的几率，另一方面发生中心静脉感染的危险增加。本文经多重护理干预后，导管堵塞多出现在3周以后，程度控制在輕度范围，6～8周多出现中、重度堵塞。因此建议导管留置时间不宜超过8周或完成治疗目的后即予拔管。
有效的导管维护措施，才能预防导管堵塞，保证导管通畅，为快速、及时、有效的进行静脉输液治疗提供了保障。有研究发现，血栓形成的导管相关感染的风险比无血栓的高2.6倍[2]。因此认为，预防导管血栓形成，可以降低导管相关感染的风险，避免对患者机体及生活质量产生不良影响，影响整个医疗方案。
参考文献
1 闻曲，成芳.血液高凝恶性肿瘤患者PICC同步抗凝效果探讨[J].护理学杂志，2010，25（19）：7.
2 吴国豪.血管导管相关性感染的防治[J].中国实用外科杂志，2007，27（12）：943.
关键词 锁骨下静脉导管 堵塞 原因 护理
中心静脉置管术已经广泛用于临床，由于锁骨下静脉管径粗、穿刺部位开放、血流量充足，我科常选择此静脉进行中心静脉置管术。导管通畅是进行静脉输液的关键。为此，本文通过研究，探索预防及处理导管堵塞的有效方法，降低导管堵塞发生率，同时探索不同浓度肝素钠盐水的安全性，现将成果总结如下。
资料与方法
2007～2009年收治恶性肿瘤患者100例，进行锁骨下静脉穿刺置管术200人次作为对照组，2010～2012年收治恶性肿瘤患者160例，进行锁骨下静脉穿刺置管术334人次作为观察组。对照组100例，男66例，女34例，年龄21～75岁，中位年龄55±6岁。观察组160例，男105例，女55例，年龄14～81岁，中位年龄50±9岁。
置管前准备：①患者情况：对照组与观察组在置管前要求神志清楚，体位合作，血小板计数60.0×109/L以上，无明显活动性出血，胸廓无畸形，无发热、剧烈咳嗽及严重的呼吸困难。穿刺部位皮肤无感染、伤口等。②心理准备：置管前应向患者及家属详细介绍锁骨下静脉置管的用途、方法、可能发生的并发症；征得患者及家属同意并签署操作知情同意书。③导管材料：对照组中心静脉导管，长度20cm导管型号16G；观察组中心静脉导管为中心静脉导管，长度20cm，导管型号16G，两组导管均为单腔多孔导管。材料差异无显著性。
穿刺部位：患者取平卧位，头转向对侧，充分暴露穿刺部位，一般选择右侧锁骨下静脉。确定穿刺点：选择锁骨与胸锁乳突肌外侧缘形成的夹角平分线上向外1cm处进针。穿刺过程略。
研究内容：⑴操作方法：对照组使用50U/ml肝素钠生理盐水5ml于输液结束时进行普通封管，输液前不进行冲管，在使用刺激性强、浓度高的或黏性大的药物及TPN、输血后不使用生理盐水脉冲式加压冲管。输液间歇期隔天用50U/ml肝素钠生理盐水5ml进行普通封管。观察组使用125U/ml肝素钠生理盐水4ml、8ml分别于输液前进行二次脉冲式冲管，输液结束时用125U/ml肝素钠生理盐水8ml正压封管。在使用刺激性强、浓度高的或黏性大的药物及TPN、输血后使用生理盐水20ml脉冲式加压冲管，输液间歇期隔天用125U/ml肝素钠生理盐水4ml、8ml进行二次脉冲式冲管后取8ml正压封管。⑵导管堵塞处理：对照组出现导管轻度、中度、重度堵塞没有采取措施再通管处理或完全堵塞时即给予拔管。观察组对出现轻度导管堵塞加强冲管次数，每隔8小时用生理盐水20ml脉冲式冲管1次。中度导管堵塞时给予500U/ml肝素钠生理盐水4ml抗凝处理，每隔20分钟重复操作2～3次，输液结束时用500U/ml肝素钠生理盐水4ml封管。⑶导管堵塞的判断标准：新建立的锁骨下静脉导管，在自然重力之下静脉输液时，输液速度可达150滴/分以上，静脉推注时完全没有阻力，回抽有血，视为通畅；<100滴/分，>80滴/分，如静脉推注时有轻微阻力，但回抽有血，视为轻度堵塞；<80滴/分，>40滴/分，如静脉推注时有阻力，回血不顺，视为中度堵塞；<40滴/分，推注时有阻力，回血不顺或无回血，视为重度堵塞；如液体不滴，回抽无血，视为完全堵塞。⑷观察项目：①两组导管在自然重力之下静脉输液每分钟滴数，药液推注时导管有无阻力、回血等，判断导管堵塞程度。②两组有无活动性出血。③两组组置管前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）的变化。⑸指标筛选标准：置管前及置管后分别于1周、2周、4周抽血检查凝血功能、血小板计数情况。肝素钠毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血。故用药过程中注意监测凝血时间和血小板计数。APTT已被广泛应用于肝素治疗VTE时剂量的监控，其目标值为正常APTT正常值的1.5～2.5倍。本研究针对肝素钠药理毒理，只监测APTT和PLT。
统计学处理：应用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用X2检验进行分析，多個组别计量资料采用方差分析进行分析，两个组别差异检验采用独立样本t检验进行分析。
结 果
本研究仅进行两组导管腔堵塞情况比较和两组置管前后活化部分凝血活酶时间（APTT/秒）、血小板计数（PLT×109/L）的变化比较。
对照组置管次数200人次，观察组置管次数334人次。结果表明，对照组与观察组导管堵塞情况差异具有显著统计学差异，观察组通畅率显著高于对照组；堵管率低于对照组。对照组与观察组导管腔堵塞情况比较，见表1。
观察组轻度、中度、重度堵塞、完全堵塞率明显低于对照组，并且观察组导管堵塞程度比较集中在轻度范围。与对照组相比，观察组轻度（P<0.001）、中度（P<0.001）、重度（P=0.018）、完全堵塞率（P=0.009），差异具有显著统计学差异。对照组与观察组导管腔堵塞严重程度比较，见表2。
两组置管后1周、置管后4周PLT与置管前相比，P>0.05差异无统计学差异。两组置管后2周PLT与置管前相比（对照组P=0.011，观察组P=0.005），均有P<0.05，差异具有统计学差异。分析原因为置管2周时间也是肿瘤患者化疗后1～2周时期，易出现骨髓抑制化疗副反应，其中表现就是血白细胞、血小板不同程度的下降。观察组与对照组相比，PLT P>0.05差异无统计学差异。表明观察组使用125U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管与对照组使用50U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管对PLT的影响无差异。对照组与观察组置管前后PLT变化的比较，见表3。 两组置管后1周、置管后2周、置管后4周APTT与置管前相比，P>0.05差异无统计学差异。观察组与对照组相比，APTT P>0.05差异无统计学差异。表明观察组使用125U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管与对照组使用50U/ml肝素钠生理盐水进行导管的冲、封管对APTT的影响无差异。对照组与观察组置管前后APTT变化的比较，见表4。
讨 论
导管堵塞的诱发因素：肿瘤患者普遍存在血液的高黏、高凝、高聚状态；各种并发症导致静脉压高于导管内压，引起血液返流；长期使用浓度大、刺激性强、黏性稠、渗透压高的药物易使药物沉淀在导管表面；留置导管时间长；未按规定进行正压脉冲式冲管及正压封管；患者的活动使导管打折、受压、扭曲。
导管堵塞的预防：①导管抗凝：每天输液前后均使用肝素生理盐水冲、封管，起到通管与防止导管内血液凝固或血栓形成作用。肝素钠注射液是一种黏多糖的硫酸酯，在体内外都有抗凝血作用。因此肝素钠能抑制中心静脉导管内血栓的继续形成，阻断堵塞物表面血小板凝集及纤维蛋白的形成。②选择合适的肝素冲、封管液浓度及剂量：肝素相对禁忌证是未经治疗的血友病和其他出血性疾病等[1]。根据肿瘤患者早期高凝状态，通过研究认为，只要患者不存在活动性出血、血小板计数60×109/L以上，使用125u/L肝素生理盐水冲、封管，如125u/L肝素生理盐水冲、封管效果不理想，可加强抗凝作用，使用500u/L肝素生理盐水冲、封管1～2天观察处理；后期化疗、放疗对造血系统的抑制而致血小板逐渐下降至60×109/L以下或晚期患者合并有脏器出血、或APTT延长至正常值2陪以上，改用50u/L肝素生理盐水冲、封管，以免肝素的应用进一步使血小板减少或加重出血的危险。所以应根据血凝分析、血小板计数以及每个病例留管期间的情况来综合地考虑选择。③及时发现导管堵塞：每天静脉输液前，观察导管在自然重力之下静脉输液每分钟滴数，判断导管堵塞程度。静脉输液速度100滴/分以下，推注药液导管有助力、回血不顺畅，在排除导管扭曲、打折及体位影响后，可认为导管存在堵塞，按堵塞程度进行通管处理，避免堵塞进一步加深或不可逆。④使用时间不宜过长：导管使用时间不宜过长。时间过长，一方面增加堵管的几率，另一方面发生中心静脉感染的危险增加。本文经多重护理干预后，导管堵塞多出现在3周以后，程度控制在輕度范围，6～8周多出现中、重度堵塞。因此建议导管留置时间不宜超过8周或完成治疗目的后即予拔管。
有效的导管维护措施，才能预防导管堵塞，保证导管通畅，为快速、及时、有效的进行静脉输液治疗提供了保障。有研究发现，血栓形成的导管相关感染的风险比无血栓的高2.6倍[2]。因此认为，预防导管血栓形成，可以降低导管相关感染的风险，避免对患者机体及生活质量产生不良影响，影响整个医疗方案。
参考文献
1 闻曲，成芳.血液高凝恶性肿瘤患者PICC同步抗凝效果探讨[J].护理学杂志，2010，25（19）：7.
2 吴国豪.血管导管相关性感染的防治[J].中国实用外科杂志，2007，27（12）：943.