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摘要：目前肛门疼痛、肛缘水肿、尿潴留、皮赘残留等仍是环状混合痔术后常见并发症，故本文在“丁泽民”教授提出的分段齿形结扎术的基础上，根据临床经验从优化手术切口、强调解剖间隙分离、科学使用手术器械等方面对分段齿形结扎术操作细节进行调整，使分段齿形结扎手术方案更加优化、术式更加完善，以达到更好的临床疗效，以致于减少术后并发症，降低患者术后痛苦。
关键词：环状混合痔;分段齿形结扎法;经验
【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-057-01
环状混合痔治疗难点在于痔核数目较多、病变范围多占据正常肛管的1/2以上，且痔核之间分叶不显，故如何在避免肛门狭窄、维持肛门功能及形态的前提下尽量一期根除痔组织是大家需要探讨的问题。目前治疗环状混合痔手术方法多样且大部分临床疗效肯定，但从大量临床病例观察可知，环状混合痔术后肛门疼痛、肛缘水肿、皮赘残留，甚至肛门狭窄、肛门精细功能缺损等问题却不可小觑[1]。1982年丁泽民教授在传统医学“结扎法”及吸收开放性痔核切除术的基础上提出了分段齿形结扎术。笔者对丁泽民教授的手术临床经验归纳总结，从而力求探析“分段齿形结扎术”治疗环状混合痔的思想经验。
1.如何科学合理保护肛门“桥”
环状痔痔核数目较多且痔组织间分叶不显，甚则连为一体，一些术者一味追求彻底清除痔静脉丛，而忽视了“桥”的保护。术中保留肛管皮肤及直肠下段粘膜的多少是影响肛门口径变化的最直接因素。丁泽民教授[2]选取了144例行分段齿形结扎及单纯痔结扎的痔疮患者作为研究对象，观察测量其术前术后肛门口径及术中肛管皮肤范围及皮肤桥、粘膜桥保留的情况，结果发现对于环状混合痔，术中皮桥分段至少为3段，切除范围需控制在肛管全周1/2-3/5。故术中，我们对皮肤切除范围控制在肛管全周1/2以内，但对于一些病史较久，肛管皮肤粘膜松弛的病例，切除范围可稍大于1/2，术后病例无肛门狭窄情况发生。
2.“齿形”结扎及其意义
分段齒形结扎术进一步明确了结扎点应呈齿形错落、不在同一平面的操作，此操作借鉴和应用了现代外科医学“Z”字形皮瓣的思想[3]，有效的避免了术后瘢痕性狭窄的问题。同时齿形错落的结扎，一定程度的保护了肛垫及其上皮组织，若此区域发生病变则会引起排便感觉异常，若病变程度严重，则便意感消失，导致感觉性失禁。齿形结扎保护了肛垫组织，保证了肛门的精细感觉功能，同时避免了肛管防御屏障的破坏，降低了肛管感染几率。另结扎位置不宜过高，较大的痔核结扎位于齿线上0.5cm左右，较小的痔核结扎位于齿线上0.2-0.3cm左右，主要是考虑术中麻醉效果下，肛管肌肉、粘膜组织向下向外松弛，故应结扎位置应符合人体正常生理解剖结构。
3.组织分离以肛管解剖为基础
内痔主要发生于粘膜层及粘膜下层，其中粘膜固有层为子痔好发区，母痔较好发于粘膜下层，我们术中剔除分离痔组织时应沿粘膜下层与肌层之间的间隙，此间隙从解剖学上看，质地疏松，易与肌层剥离，并且不易出血，可保持术中视野清晰。若在剥离痔过程中，层次较浅，一则容易出血，影响手术视野，二则痔静脉丛易残留，导致术后水肿或易复发，三是可以避免括约肌的损伤：暴露内括约肌后再予结扎，避免了结扎时误将部分内括约肌带入引起术后痉挛性疼痛的情况。
4.切口设计及引流
痔切除手术中应尽可能保留肛管上皮、切除病变组织以达到保护肛门形态及功能、根除疾患的目的。目前国内临床上常用的切口形状有以下几种：梭形、“V”形、棱形、弧形等。在本次研究中，使用的小“v”型袋状切口，此切口大小根据切除外痔静脉丛大小决定，切口设计范围比所需剥离的静脉曲张范围小约1/3～1/2。再使用电刀（电凝模式）将外痔外侧1/3～1/2皮下静脉“掏剥”，整个创面呈使整个创面呈“柳叶状”。此操作在尽可能剥离痔静脉丛的同时也尽可能的保留肛管的皮桥，保护了肛门形态及功能。在术毕，使肛门处于“自然状态”下，对肛门形态、美观进行修剪。引流切口修剪过短则引流不畅，效果欠佳，若过长则皮缘组织破坏过短，影响愈合，故引流切口的长度一般为同点位痔核的2倍左右，呈纵向线型延长。合理的延长引流切口可以降低局部组织的血管渗透压，重新建立起微循环通道，对预防和减轻术后肛门水肿效果显著。
5.手术器械的选择
痔切除术中使用电刀，对皮肤表面造成的伤害相当于“3度烧伤”，可能会延迟创面的愈合时间。电刀的优势跟剪刀相比主要在于术中止血和减少术后原发性出血的发生率。综上，在器械选择方面，推荐皮肤选用剪刀或手术刀，降低皮肤损伤程度，缩短皮肤愈合时间，对于粘膜及粘膜下组织选用电刀操作，减少术中出血量，保持手术视野清晰，使解剖间隙明确，降低损伤括约肌的几率，提高手术质量。
结语
环状混合痔手术治疗首要应避免肛管狭窄、肛门失禁、肛管精细功能损伤等严重后遗症。其次才是考虑如何减轻术后肛门疼痛、肛缘水肿、便血、皮赘残留等并发症。分段齿形结扎术治疗环状混合痔临床疗效良好，在避免肛门口径狭窄的同时，也保护了肛门精细功能，具有术后疼痛轻、治愈率高等优势。现一些学者一味的追“微创”或新型术式来减轻痔术后并发症，却忽略了规范性操作的重要性，我们应以经典术式为主流，重视细节操作的规范性，选用符合疾病发病机理的治疗方法，在尽可能保护肛门功能及正常解剖组织的前提下达到一期治愈。
参考文献：
[1] 中医肛肠科常见病诊疗指南[S] .中华中医药学会， 2012.07.
[2]丁泽民，丁义江，王业皇.丁氏痔科学.上海：上海科技出版社，1989：201
[3] 宋铎.肛垫悬吊加外剥内扎术治疗环状混合痔60例临床观察[J].大肠肛门病外科杂志，2004（04）：304.
南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210014
关键词：环状混合痔;分段齿形结扎法;经验
【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-057-01
环状混合痔治疗难点在于痔核数目较多、病变范围多占据正常肛管的1/2以上，且痔核之间分叶不显，故如何在避免肛门狭窄、维持肛门功能及形态的前提下尽量一期根除痔组织是大家需要探讨的问题。目前治疗环状混合痔手术方法多样且大部分临床疗效肯定，但从大量临床病例观察可知，环状混合痔术后肛门疼痛、肛缘水肿、皮赘残留，甚至肛门狭窄、肛门精细功能缺损等问题却不可小觑[1]。1982年丁泽民教授在传统医学“结扎法”及吸收开放性痔核切除术的基础上提出了分段齿形结扎术。笔者对丁泽民教授的手术临床经验归纳总结，从而力求探析“分段齿形结扎术”治疗环状混合痔的思想经验。
1.如何科学合理保护肛门“桥”
环状痔痔核数目较多且痔组织间分叶不显，甚则连为一体，一些术者一味追求彻底清除痔静脉丛，而忽视了“桥”的保护。术中保留肛管皮肤及直肠下段粘膜的多少是影响肛门口径变化的最直接因素。丁泽民教授[2]选取了144例行分段齿形结扎及单纯痔结扎的痔疮患者作为研究对象，观察测量其术前术后肛门口径及术中肛管皮肤范围及皮肤桥、粘膜桥保留的情况，结果发现对于环状混合痔，术中皮桥分段至少为3段，切除范围需控制在肛管全周1/2-3/5。故术中，我们对皮肤切除范围控制在肛管全周1/2以内，但对于一些病史较久，肛管皮肤粘膜松弛的病例，切除范围可稍大于1/2，术后病例无肛门狭窄情况发生。
2.“齿形”结扎及其意义
分段齒形结扎术进一步明确了结扎点应呈齿形错落、不在同一平面的操作，此操作借鉴和应用了现代外科医学“Z”字形皮瓣的思想[3]，有效的避免了术后瘢痕性狭窄的问题。同时齿形错落的结扎，一定程度的保护了肛垫及其上皮组织，若此区域发生病变则会引起排便感觉异常，若病变程度严重，则便意感消失，导致感觉性失禁。齿形结扎保护了肛垫组织，保证了肛门的精细感觉功能，同时避免了肛管防御屏障的破坏，降低了肛管感染几率。另结扎位置不宜过高，较大的痔核结扎位于齿线上0.5cm左右，较小的痔核结扎位于齿线上0.2-0.3cm左右，主要是考虑术中麻醉效果下，肛管肌肉、粘膜组织向下向外松弛，故应结扎位置应符合人体正常生理解剖结构。
3.组织分离以肛管解剖为基础
内痔主要发生于粘膜层及粘膜下层，其中粘膜固有层为子痔好发区，母痔较好发于粘膜下层，我们术中剔除分离痔组织时应沿粘膜下层与肌层之间的间隙，此间隙从解剖学上看，质地疏松，易与肌层剥离，并且不易出血，可保持术中视野清晰。若在剥离痔过程中，层次较浅，一则容易出血，影响手术视野，二则痔静脉丛易残留，导致术后水肿或易复发，三是可以避免括约肌的损伤：暴露内括约肌后再予结扎，避免了结扎时误将部分内括约肌带入引起术后痉挛性疼痛的情况。
4.切口设计及引流
痔切除手术中应尽可能保留肛管上皮、切除病变组织以达到保护肛门形态及功能、根除疾患的目的。目前国内临床上常用的切口形状有以下几种：梭形、“V”形、棱形、弧形等。在本次研究中，使用的小“v”型袋状切口，此切口大小根据切除外痔静脉丛大小决定，切口设计范围比所需剥离的静脉曲张范围小约1/3～1/2。再使用电刀（电凝模式）将外痔外侧1/3～1/2皮下静脉“掏剥”，整个创面呈使整个创面呈“柳叶状”。此操作在尽可能剥离痔静脉丛的同时也尽可能的保留肛管的皮桥，保护了肛门形态及功能。在术毕，使肛门处于“自然状态”下，对肛门形态、美观进行修剪。引流切口修剪过短则引流不畅，效果欠佳，若过长则皮缘组织破坏过短，影响愈合，故引流切口的长度一般为同点位痔核的2倍左右，呈纵向线型延长。合理的延长引流切口可以降低局部组织的血管渗透压，重新建立起微循环通道，对预防和减轻术后肛门水肿效果显著。
5.手术器械的选择
痔切除术中使用电刀，对皮肤表面造成的伤害相当于“3度烧伤”，可能会延迟创面的愈合时间。电刀的优势跟剪刀相比主要在于术中止血和减少术后原发性出血的发生率。综上，在器械选择方面，推荐皮肤选用剪刀或手术刀，降低皮肤损伤程度，缩短皮肤愈合时间，对于粘膜及粘膜下组织选用电刀操作，减少术中出血量，保持手术视野清晰，使解剖间隙明确，降低损伤括约肌的几率，提高手术质量。
结语
环状混合痔手术治疗首要应避免肛管狭窄、肛门失禁、肛管精细功能损伤等严重后遗症。其次才是考虑如何减轻术后肛门疼痛、肛缘水肿、便血、皮赘残留等并发症。分段齿形结扎术治疗环状混合痔临床疗效良好，在避免肛门口径狭窄的同时，也保护了肛门精细功能，具有术后疼痛轻、治愈率高等优势。现一些学者一味的追“微创”或新型术式来减轻痔术后并发症，却忽略了规范性操作的重要性，我们应以经典术式为主流，重视细节操作的规范性，选用符合疾病发病机理的治疗方法，在尽可能保护肛门功能及正常解剖组织的前提下达到一期治愈。
参考文献：
[1] 中医肛肠科常见病诊疗指南[S] .中华中医药学会， 2012.07.
[2]丁泽民，丁义江，王业皇.丁氏痔科学.上海：上海科技出版社，1989：201
[3] 宋铎.肛垫悬吊加外剥内扎术治疗环状混合痔60例临床观察[J].大肠肛门病外科杂志，2004（04）：304.
南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210014