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摘要：目的：比较两种麻醉方法在剖宫产术中的效果，探讨剖宫产术理想的麻醉方法。
方法：将260例足月妊娠拟接受剖宫产术的健康临产妇随机分为两组各130例，行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）为实验组，行单纯硬膜外麻醉（EA）为对照组，观察记录两组产妇麻醉过程的效果。
结果：两组麻醉效果相比较，观察组优、良例数与对照组相比较，差异有显著性差异（P<0.05）。
结论：CSEA具有起效快、用药量少、并发症少、不受时间限制等优点，更有利于母婴的安全。
关键词：硬腰联合麻醉 剖宫产术 效果 产妇
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0060-02
腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是一种新型麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[1]。剖宫产多数是由各种病因所致胎儿宫内窘迫而施行的急诊手术，其要求麻醉起效快，腹肌松驰，对母婴安全，近年，CSEA应用于剖宫产麻醉日趋增多，很好地解决了这个问题。我们应用腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉各100例在剖宫产手术中，比较两种麻醉方法的效果优劣，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。2011年6月—2012年6月，选择需要急诊行剖宫产的单胎初产妇260例为观察对象，她们年龄25-45岁，体重54-75kg，身高152～170cm。均无麻醉禁忌证者，排除糖尿病、妊高征等妊娠合并症，随机分为观察组（CSEA）和对照组（EA）各130例。两组产妇在年龄、性别、合并症等方面资料经统计学分析差异无显著性（P<0.05）。
1.2 方法。
1.2.1 麻醉方法。
1.2.1.1 实验组（CSEA）组。产妇取左侧卧位，一点法，经L2～L3或L3～L4间隙硬膜外穿刺成功后，以针内针腰穿（笔尖式腰穿针），见脑脊液后，注入0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖注射液1ml混合液1.5～2ml，然后向头端置入导管3～4cm，转为仰卧位后，调整麻醉平面在L6左右。
1.2.1.2 对照组（EA）。产妇取左侧卧位，经L2～L3为穿刺点，向头端置管3.5cm，注入2%利多卡因3～4ml试验量，观察5min无全脊麻表现后，分次追加10～15ml，尽可能使麻醉平面达到L6左右。
1.2.2 观察指标。根据测试平面、产妇感觉、术者手术操作等方面情况分为优、良、差三级。优：出现阻滞平面T8，产妇安静，安全无痛，肌松满意，无牵拉痛，不用镇静镇痛药；良：出现阻滞平面T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，予以辅助药后缓解；差：出现平面，产妇疼痛不安，肌松差，不能完成手术，需用氯胺酮、丙泊酚等药物。
1.2.3 统计学方法。使用SPSS13.5软件包进行统计分析，计量资料以X±S表示，组间比较采用u检验，计数资料用例、率表示，组间比较采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
应用两种方法麻醉，两组产妇在剖宫产手术过程中麻醉效果相比较，实验组优、良例数与对照组相比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
由于受当今社会因素的影响，剖宫产率不断上升，其手术期间麻醉的情况、麻醉对孕产妇及胎儿的影响等，越来越受到临床医生、产妇及产妇家属的重视。剖宫产术对麻醉的要求是产妇镇痛完善，对其生理功能影响小，对胎儿无明显抑制及其他不良影响。所以产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，因此选择一种安全可靠、起效迅速且不良反应少的麻醉方法至关重要。传统的EA即蛛网膜下隙神经阻滞麻醉，系把局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，故常用于剖宫产术，有可用于术后镇痛的优点，也可满足手术要求，麻醉虽然安全，但局麻药用量大，麻醉起效较慢，阻滞不全率较高[3]，可控性较差，术后头痛发生率较高，麻醉时间有一定限制。胎儿宫内窘迫的产妇，手术者常为了快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时开始手术，给产妇带来一定痛苦，给术者带来肌松上的一些困难，严重者可因肌肉过紧而导致胎儿取出困难，加大胎儿危险性。同时麻醉医生为了争取时间，不影响手术，不得不通过追加静脉麻药或加大硬膜外麻药量来增加麻醉效果，从而潜在增加了产妇麻药中毒及胎儿呼吸循环抑制的危险性。
腰硬联合麻醉（CSEA）综合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，解决了单纯腰麻或硬膜外麻醉的不足。CSEA用药量小、诱导时间短，避免了局麻药中毒的危险，提高了麻醉的安全性。由于其起效迅速，即使是在分娩过程中出现胎儿官内窘迫的产妇，需要紧急行剖宫产手术，应用此方法也适宜。注入蛛网膜下腔的局麻药直接作用于脊神经根，故其阻滞完善、肌松满意，避免了因肌松效果欠佳而造成的取婴困难，缩短了取婴时间，提高了婴儿的安全性。此外，也减轻了清洗腹腔所致的恶心呕吐。CSEA具有很多优点，主要是起效快，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，并且肌松好，镇痛完善，不受时间限制，局麻药用量少，有利于手术操作，副作用少，对循环、呼吸影响轻微，降低椎管内麻醉失败率[5]，降低了PDPH的发生率，减少了产妇的痛苦，可与EA同样保留硬外管行术后镇痛，应用CSEA以达到相互取长补短的功效。CSEA对心率、血压的影响不明显，通过较小的局麻药剂量、较短的麻醉起效时间，达到了较好的麻醉效果。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003：1313-1314
[2] 张勇，赵慧.布比卡因腰一硬联合麻醉用于剖宫产的最小剂量探索[J].中国麻醉与镇痛，2003，5（2）：115
[3] 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法[J].实用麻醉杂志，2005.6（1）：8-11
方法：将260例足月妊娠拟接受剖宫产术的健康临产妇随机分为两组各130例，行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）为实验组，行单纯硬膜外麻醉（EA）为对照组，观察记录两组产妇麻醉过程的效果。
结果：两组麻醉效果相比较，观察组优、良例数与对照组相比较，差异有显著性差异（P<0.05）。
结论：CSEA具有起效快、用药量少、并发症少、不受时间限制等优点，更有利于母婴的安全。
关键词：硬腰联合麻醉 剖宫产术 效果 产妇
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0060-02
腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是一种新型麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[1]。剖宫产多数是由各种病因所致胎儿宫内窘迫而施行的急诊手术，其要求麻醉起效快，腹肌松驰，对母婴安全，近年，CSEA应用于剖宫产麻醉日趋增多，很好地解决了这个问题。我们应用腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉各100例在剖宫产手术中，比较两种麻醉方法的效果优劣，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。2011年6月—2012年6月，选择需要急诊行剖宫产的单胎初产妇260例为观察对象，她们年龄25-45岁，体重54-75kg，身高152～170cm。均无麻醉禁忌证者，排除糖尿病、妊高征等妊娠合并症，随机分为观察组（CSEA）和对照组（EA）各130例。两组产妇在年龄、性别、合并症等方面资料经统计学分析差异无显著性（P<0.05）。
1.2 方法。
1.2.1 麻醉方法。
1.2.1.1 实验组（CSEA）组。产妇取左侧卧位，一点法，经L2～L3或L3～L4间隙硬膜外穿刺成功后，以针内针腰穿（笔尖式腰穿针），见脑脊液后，注入0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖注射液1ml混合液1.5～2ml，然后向头端置入导管3～4cm，转为仰卧位后，调整麻醉平面在L6左右。
1.2.1.2 对照组（EA）。产妇取左侧卧位，经L2～L3为穿刺点，向头端置管3.5cm，注入2%利多卡因3～4ml试验量，观察5min无全脊麻表现后，分次追加10～15ml，尽可能使麻醉平面达到L6左右。
1.2.2 观察指标。根据测试平面、产妇感觉、术者手术操作等方面情况分为优、良、差三级。优：出现阻滞平面T8，产妇安静，安全无痛，肌松满意，无牵拉痛，不用镇静镇痛药；良：出现阻滞平面T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，予以辅助药后缓解；差：出现平面，产妇疼痛不安，肌松差，不能完成手术，需用氯胺酮、丙泊酚等药物。
1.2.3 统计学方法。使用SPSS13.5软件包进行统计分析，计量资料以X±S表示，组间比较采用u检验，计数资料用例、率表示，组间比较采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
应用两种方法麻醉，两组产妇在剖宫产手术过程中麻醉效果相比较，实验组优、良例数与对照组相比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
由于受当今社会因素的影响，剖宫产率不断上升，其手术期间麻醉的情况、麻醉对孕产妇及胎儿的影响等，越来越受到临床医生、产妇及产妇家属的重视。剖宫产术对麻醉的要求是产妇镇痛完善，对其生理功能影响小，对胎儿无明显抑制及其他不良影响。所以产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，因此选择一种安全可靠、起效迅速且不良反应少的麻醉方法至关重要。传统的EA即蛛网膜下隙神经阻滞麻醉，系把局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，故常用于剖宫产术，有可用于术后镇痛的优点，也可满足手术要求，麻醉虽然安全，但局麻药用量大，麻醉起效较慢，阻滞不全率较高[3]，可控性较差，术后头痛发生率较高，麻醉时间有一定限制。胎儿宫内窘迫的产妇，手术者常为了快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时开始手术，给产妇带来一定痛苦，给术者带来肌松上的一些困难，严重者可因肌肉过紧而导致胎儿取出困难，加大胎儿危险性。同时麻醉医生为了争取时间，不影响手术，不得不通过追加静脉麻药或加大硬膜外麻药量来增加麻醉效果，从而潜在增加了产妇麻药中毒及胎儿呼吸循环抑制的危险性。
腰硬联合麻醉（CSEA）综合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，解决了单纯腰麻或硬膜外麻醉的不足。CSEA用药量小、诱导时间短，避免了局麻药中毒的危险，提高了麻醉的安全性。由于其起效迅速，即使是在分娩过程中出现胎儿官内窘迫的产妇，需要紧急行剖宫产手术，应用此方法也适宜。注入蛛网膜下腔的局麻药直接作用于脊神经根，故其阻滞完善、肌松满意，避免了因肌松效果欠佳而造成的取婴困难，缩短了取婴时间，提高了婴儿的安全性。此外，也减轻了清洗腹腔所致的恶心呕吐。CSEA具有很多优点，主要是起效快，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，并且肌松好，镇痛完善，不受时间限制，局麻药用量少，有利于手术操作，副作用少，对循环、呼吸影响轻微，降低椎管内麻醉失败率[5]，降低了PDPH的发生率，减少了产妇的痛苦，可与EA同样保留硬外管行术后镇痛，应用CSEA以达到相互取长补短的功效。CSEA对心率、血压的影响不明显，通过较小的局麻药剂量、较短的麻醉起效时间，达到了较好的麻醉效果。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003：1313-1314
[2] 张勇，赵慧.布比卡因腰一硬联合麻醉用于剖宫产的最小剂量探索[J].中国麻醉与镇痛，2003，5（2）：115
[3] 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法[J].实用麻醉杂志，2005.6（1）：8-11