论文部分内容阅读
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）2
摘要：目的探讨替罗非班在冠脉支架术后再狭窄行经皮冠状动脉介入治疗术PCI术中的应用效果。方法 选取西安市第四军医大学第二附属医院2000年1月至2010年1月收治的冠脉支架内再狭窄的患者186例，随机分为对照组及治疗组，所有患者再次行PCI手术治疗，PCI治疗前后均给予静脉注射替罗非班治疗，治疗组在PCI术中给予冠状动脉支架内注射替罗非班（10ug/kg，3min），对照组PCI术中未在冠状动脉支架内注射替罗非班。分析两组在PCI治疗后1月的造影血流情况〔心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion，TMP）〕及出血事件。结果 所有患者均成功行PCI治疗。与对照组比较，治疗组PCI术后TIMIⅢ级血流的比例（96.5%vs.81.2%，P<0.05）、TMPⅡ级以上血流的比例（96.8%vs.84.2%，P<0.05）均明显增高，发生无复流现象的比例（5.6% vs.13.2%，P<0.05）则明显减少，差异均有统计学意义。两组住院期间主要心血管事件、出血事件的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而在随访的1月内，治疗组主要心血管事件较对照组明显减少，差异有统计学意义（P﹤0.01）。结论 在冠脉支架术后再狭窄的患者中，再次行PCI术时，术中冠状动脉支架内注射替罗非班，可以明显减少无复流现象的发生，改善靶血管前向血流。同时明显减少术后心脏不良事件的发生率。
关键词：经皮冠状动脉介入治疗术；替罗非班
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床症候群，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。PCI是目前治疗急性冠脉综合征最为常用和有效的方法之一。然而支架术后的再狭窄也随着PCI手术的增加逐年上升，所以加强抗凝、减少血小板聚集治疗是至关重要的。大量的临床资料证实，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI治疗中使用能改善PCI治疗后心肌微循环灌注，减少血小板聚集，同时冠脉内注射也有效的防治冠状动脉无复流的发生[1]。本研究收集186例支架后再狭窄的患者，在PCI术中给予冠状动脉内注射替罗非班治疗，评价替罗非班在PCI治疗中的有效性和安全性。
1 资料和方法
1.1 资料
2000年1月至2010年1月在西安市第四军医大学第二附属医院住院支架内再狭窄行PCI治疗的患者186例，应用随机排列法随机分为两组：治疗组为术中冠状动脉内注射替罗非班的患者95例，男59例，女36例，年龄（52.2+10.3）；对照组为术中冠状动脉内未注射替罗非班的患者91例（对照组），男56例，女35例，年龄（50.5+15.6）岁。两组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
入选标准：（1）年龄35-70岁；（2）既往有行冠状动脉支架置入术史，符合支架内再狭窄的胸痛、心肌酶升高和心電图特征；（3）发作时间<12小时急诊行PCI给予治疗。
排除标准：（1）血流动力学状态不稳定；（2）存在支架内再狭窄引起的心脏机械性并发症（心脏破裂、二尖瓣断裂、室间隔穿孔）；（3）存在左主干严重病变；（4）有出血倾向及近期有出血、手术、外伤史；（5）严重肝、肾功能损害；（6）血小板严重减少（<50×109/L）；（7）冠状动脉病变复杂无法再次行PCI治疗的患者。
1.2 方法
所有患者确诊后给予阿司匹林0.3g嚼服、氯吡格雷600mg口服。在常规治疗的基础上另加替罗非班，以0.15ug/（kg·min）的剂量持续静脉注射。患者来院到球囊通过病变时间（door-to-balloon time）尽量控制在90min以内。所有患者均选桡动脉入路，Seldinger法置入鞘管，选择性冠状动脉造影时予普通肝素5000U。行PCI治疗时，补充肝素，肝素用量为100U/kg，后以12U/（kg·h）追加普通肝素。所有患者均干预IRA，行球囊高压扩张后均行支架植入（全部为西罗莫司药物支架Partner），术中治疗组在球囊通过支架阻塞处高压扩张后注射替罗非班10ug/kg（3min内推注完毕），对照组在球囊通过支架阻塞处高压扩张后未注射替罗非班。受试患者术后行冠状动脉造影示血流指数为TIMIⅢ级。手术后安全返回病房。后给予阿司匹林0.1g/d长期服用，氯吡格雷75mg/d服用至少12个月；术后4-6小时予低分子肝素0.4-0.6ml皮下注射，每12h一次，持续3-5天。无禁忌证的患者即常规服用β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等长期治疗。并发高血压病及糖尿病的患者常规予降压、控制血糖治疗，院外规律服用药物，监测血压、血糖，必要时调整药物治疗。出院后定期随访1月，记录患者主要心血管事件等指标。
1.3 观察指标
（1）基础临床资料。（2）PCI治疗前后的造影结果，包括①是否存在无复流现象和慢血流现象。慢血流是PCI治疗后冠状动脉病变处无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄，但远端血流灌注仍延迟的现象，心肌梗死溶栓血流Ⅱ级；若TIMI血流仅为0-Ⅰ级，则为无复流；②介入器材和操作参数；③冠状动脉血流TIMI分级和TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion，TMP）。TIMI分级（PCI治疗前后梗死相关血管的TIMI分级）[2]：0级为无灌注，冠状动脉闭塞以远无前向血流；Ⅰ级为有渗透，但仍无灌注，造影剂可以通过闭塞部位，但不能使远端血管床完全充盈；Ⅱ级为部分灌注，造影剂可以通过闭塞部位，而且可以充盈远端血管床，但是与没有闭塞的其他血管比较，闭塞病变远端血管床造影剂充盈和（或）排空的速度较慢；Ⅲ级为完全灌注，闭塞远端的前向血流与近端血管床的充盈速度一样。TMP分级（PCI治疗前后梗死相关血管的TMP分级）：利用造影剂能否充盈微循环和由微循环排空以及充盈和排空的速度来评估微循环水平的灌注状态。TMP分为4级：0级为无心肌充盈显影，也无排空；Ⅰ级为心肌缓慢充盈显影，排空很慢，直到下一次造影时（约30秒）造影剂仍然滞留；Ⅱ级为心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长（>3个心动周期）；Ⅲ级为心肌充盈显影和排空均正常。（3）出血情况：严重出血为血红蛋白下降>50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。（4）MACE包括死亡、心力衰竭、再发心肌梗死。 1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件处理数据。其中计量资料以（x+s）表示，行t检验分析；计数资料以率或百分数表示，采用X2检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
两组吸烟史、梗死相关血管及高血压、高血脂、2型糖尿病的患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。两组胸痛发作至再次PCI治疗的时间、来院到球囊通過病变时间比较，差异无统计学意义〔（6.1+2.9）h vs （6.3+3.3）h.P>0.05；（60+32）min vs （63+29）min，P>0.05〕。两组支架内狭窄的患者均再次成功置入药物支架。
2.2 两组经皮冠状动脉介入治疗后的造影结果比较
两组间术前造影结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组支架植入术后发生无复流现象较对照组发生率低；经冠状动脉内给予硝酸甘油治疗，最终PCI治疗后的IRA的TIMI前向血流均达到TIMIⅡ级以上，其中治疗组达到Ⅲ级的比例明显高于对照组；治疗组TMP2级以上及3级比例均高于对照组；两组住院期间MACE和严重出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但治疗组在随访期间发生总MACE较对照组有所减少，详见表2。
3 讨论
无复流是指急性心肌梗死患者行PCI治疗后，部分患者尽管已经解除了心外膜冠状动脉血管内的阻塞，但其所供应心肌组织仍未获得有效的血流灌注的现象，以TIMI分级≤2级为判断标准。其本质是心肌微循环灌注障碍，由于发生无复流区域的心肌存在灌注障碍，顿抑心肌、冬眠心肌的恢复受到抑制，导致心肌局部室壁及整体收缩、同步性受损并减弱心室射血能力，促进心室重构，是心肌梗死患者发生猝死和心脏事件的独立预测因子，严重影响患者的长期预后。无复流产生的机制可能包括微血管结构完整性破坏、微栓塞、微血管痉挛、血小板激活及白细胞聚集等。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可有效阻断纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，血小板与受损内皮细胞的粘附，从而达到最大程度的抗血小板激活、粘附与聚集作用，起作用途径为血小板聚集的最后共同通路，在血小板的粘附、聚集中起到决定性的作用[3]。因此，替罗非班具有作用强而广泛的特点，可更彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成和继发远端栓塞，而且有改善血管内皮功能的作用，有益于恢复冠状动脉血流和心肌灌注[4]。支架内再梗塞的患者行PCI术中，静脉和冠脉内推注替罗非班能有效的防止血小板与支架上覆盖的受损的内皮细胞粘附，可以明显减少无复流现象的发生，改善靶血管前向血流，有效的防止血栓再次形成，其疗效优于单纯静脉推注的患者[5]。使用起来安全，不良作用少。
参考文献：
[1]Gibson C M，Cannon C P，Murphy S A，et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation，2000，101（2）：125-130.
[2]Timi Study Group.The thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） trial：phase Ⅰ findings[J].N Engl J Med，1985，312（14 ）：932-936.
[3]Rezkalla S H，Kloner R A.No-reflow phenomenon[J].Circulation，2002，105（5）：656-662.
[4]盐酸替罗非班多中心临床研究协作组.盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征的疗效和安全性评价[J].临床心血管病杂志，2006，22（4）：220-222.
[5]Wu T G，Zhao Q，Huang W G，et al.Effect of intracoronary tirofiban in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome[J].Cir J，2008，72（10）：1605-1614.
作者简介：佟频，女，1979年出生，陕西省西安市人，研究方向为心血管内科。
摘要：目的探讨替罗非班在冠脉支架术后再狭窄行经皮冠状动脉介入治疗术PCI术中的应用效果。方法 选取西安市第四军医大学第二附属医院2000年1月至2010年1月收治的冠脉支架内再狭窄的患者186例，随机分为对照组及治疗组，所有患者再次行PCI手术治疗，PCI治疗前后均给予静脉注射替罗非班治疗，治疗组在PCI术中给予冠状动脉支架内注射替罗非班（10ug/kg，3min），对照组PCI术中未在冠状动脉支架内注射替罗非班。分析两组在PCI治疗后1月的造影血流情况〔心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion，TMP）〕及出血事件。结果 所有患者均成功行PCI治疗。与对照组比较，治疗组PCI术后TIMIⅢ级血流的比例（96.5%vs.81.2%，P<0.05）、TMPⅡ级以上血流的比例（96.8%vs.84.2%，P<0.05）均明显增高，发生无复流现象的比例（5.6% vs.13.2%，P<0.05）则明显减少，差异均有统计学意义。两组住院期间主要心血管事件、出血事件的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而在随访的1月内，治疗组主要心血管事件较对照组明显减少，差异有统计学意义（P﹤0.01）。结论 在冠脉支架术后再狭窄的患者中，再次行PCI术时，术中冠状动脉支架内注射替罗非班，可以明显减少无复流现象的发生，改善靶血管前向血流。同时明显减少术后心脏不良事件的发生率。
关键词：经皮冠状动脉介入治疗术；替罗非班
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床症候群，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。PCI是目前治疗急性冠脉综合征最为常用和有效的方法之一。然而支架术后的再狭窄也随着PCI手术的增加逐年上升，所以加强抗凝、减少血小板聚集治疗是至关重要的。大量的临床资料证实，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI治疗中使用能改善PCI治疗后心肌微循环灌注，减少血小板聚集，同时冠脉内注射也有效的防治冠状动脉无复流的发生[1]。本研究收集186例支架后再狭窄的患者，在PCI术中给予冠状动脉内注射替罗非班治疗，评价替罗非班在PCI治疗中的有效性和安全性。
1 资料和方法
1.1 资料
2000年1月至2010年1月在西安市第四军医大学第二附属医院住院支架内再狭窄行PCI治疗的患者186例，应用随机排列法随机分为两组：治疗组为术中冠状动脉内注射替罗非班的患者95例，男59例，女36例，年龄（52.2+10.3）；对照组为术中冠状动脉内未注射替罗非班的患者91例（对照组），男56例，女35例，年龄（50.5+15.6）岁。两组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
入选标准：（1）年龄35-70岁；（2）既往有行冠状动脉支架置入术史，符合支架内再狭窄的胸痛、心肌酶升高和心電图特征；（3）发作时间<12小时急诊行PCI给予治疗。
排除标准：（1）血流动力学状态不稳定；（2）存在支架内再狭窄引起的心脏机械性并发症（心脏破裂、二尖瓣断裂、室间隔穿孔）；（3）存在左主干严重病变；（4）有出血倾向及近期有出血、手术、外伤史；（5）严重肝、肾功能损害；（6）血小板严重减少（<50×109/L）；（7）冠状动脉病变复杂无法再次行PCI治疗的患者。
1.2 方法
所有患者确诊后给予阿司匹林0.3g嚼服、氯吡格雷600mg口服。在常规治疗的基础上另加替罗非班，以0.15ug/（kg·min）的剂量持续静脉注射。患者来院到球囊通过病变时间（door-to-balloon time）尽量控制在90min以内。所有患者均选桡动脉入路，Seldinger法置入鞘管，选择性冠状动脉造影时予普通肝素5000U。行PCI治疗时，补充肝素，肝素用量为100U/kg，后以12U/（kg·h）追加普通肝素。所有患者均干预IRA，行球囊高压扩张后均行支架植入（全部为西罗莫司药物支架Partner），术中治疗组在球囊通过支架阻塞处高压扩张后注射替罗非班10ug/kg（3min内推注完毕），对照组在球囊通过支架阻塞处高压扩张后未注射替罗非班。受试患者术后行冠状动脉造影示血流指数为TIMIⅢ级。手术后安全返回病房。后给予阿司匹林0.1g/d长期服用，氯吡格雷75mg/d服用至少12个月；术后4-6小时予低分子肝素0.4-0.6ml皮下注射，每12h一次，持续3-5天。无禁忌证的患者即常规服用β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等长期治疗。并发高血压病及糖尿病的患者常规予降压、控制血糖治疗，院外规律服用药物，监测血压、血糖，必要时调整药物治疗。出院后定期随访1月，记录患者主要心血管事件等指标。
1.3 观察指标
（1）基础临床资料。（2）PCI治疗前后的造影结果，包括①是否存在无复流现象和慢血流现象。慢血流是PCI治疗后冠状动脉病变处无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄，但远端血流灌注仍延迟的现象，心肌梗死溶栓血流Ⅱ级；若TIMI血流仅为0-Ⅰ级，则为无复流；②介入器材和操作参数；③冠状动脉血流TIMI分级和TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion，TMP）。TIMI分级（PCI治疗前后梗死相关血管的TIMI分级）[2]：0级为无灌注，冠状动脉闭塞以远无前向血流；Ⅰ级为有渗透，但仍无灌注，造影剂可以通过闭塞部位，但不能使远端血管床完全充盈；Ⅱ级为部分灌注，造影剂可以通过闭塞部位，而且可以充盈远端血管床，但是与没有闭塞的其他血管比较，闭塞病变远端血管床造影剂充盈和（或）排空的速度较慢；Ⅲ级为完全灌注，闭塞远端的前向血流与近端血管床的充盈速度一样。TMP分级（PCI治疗前后梗死相关血管的TMP分级）：利用造影剂能否充盈微循环和由微循环排空以及充盈和排空的速度来评估微循环水平的灌注状态。TMP分为4级：0级为无心肌充盈显影，也无排空；Ⅰ级为心肌缓慢充盈显影，排空很慢，直到下一次造影时（约30秒）造影剂仍然滞留；Ⅱ级为心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长（>3个心动周期）；Ⅲ级为心肌充盈显影和排空均正常。（3）出血情况：严重出血为血红蛋白下降>50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。（4）MACE包括死亡、心力衰竭、再发心肌梗死。 1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件处理数据。其中计量资料以（x+s）表示，行t检验分析；计数资料以率或百分数表示，采用X2检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
两组吸烟史、梗死相关血管及高血压、高血脂、2型糖尿病的患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。两组胸痛发作至再次PCI治疗的时间、来院到球囊通過病变时间比较，差异无统计学意义〔（6.1+2.9）h vs （6.3+3.3）h.P>0.05；（60+32）min vs （63+29）min，P>0.05〕。两组支架内狭窄的患者均再次成功置入药物支架。
2.2 两组经皮冠状动脉介入治疗后的造影结果比较
两组间术前造影结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组支架植入术后发生无复流现象较对照组发生率低；经冠状动脉内给予硝酸甘油治疗，最终PCI治疗后的IRA的TIMI前向血流均达到TIMIⅡ级以上，其中治疗组达到Ⅲ级的比例明显高于对照组；治疗组TMP2级以上及3级比例均高于对照组；两组住院期间MACE和严重出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但治疗组在随访期间发生总MACE较对照组有所减少，详见表2。
3 讨论
无复流是指急性心肌梗死患者行PCI治疗后，部分患者尽管已经解除了心外膜冠状动脉血管内的阻塞，但其所供应心肌组织仍未获得有效的血流灌注的现象，以TIMI分级≤2级为判断标准。其本质是心肌微循环灌注障碍，由于发生无复流区域的心肌存在灌注障碍，顿抑心肌、冬眠心肌的恢复受到抑制，导致心肌局部室壁及整体收缩、同步性受损并减弱心室射血能力，促进心室重构，是心肌梗死患者发生猝死和心脏事件的独立预测因子，严重影响患者的长期预后。无复流产生的机制可能包括微血管结构完整性破坏、微栓塞、微血管痉挛、血小板激活及白细胞聚集等。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可有效阻断纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，血小板与受损内皮细胞的粘附，从而达到最大程度的抗血小板激活、粘附与聚集作用，起作用途径为血小板聚集的最后共同通路，在血小板的粘附、聚集中起到决定性的作用[3]。因此，替罗非班具有作用强而广泛的特点，可更彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成和继发远端栓塞，而且有改善血管内皮功能的作用，有益于恢复冠状动脉血流和心肌灌注[4]。支架内再梗塞的患者行PCI术中，静脉和冠脉内推注替罗非班能有效的防止血小板与支架上覆盖的受损的内皮细胞粘附，可以明显减少无复流现象的发生，改善靶血管前向血流，有效的防止血栓再次形成，其疗效优于单纯静脉推注的患者[5]。使用起来安全，不良作用少。
参考文献：
[1]Gibson C M，Cannon C P，Murphy S A，et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation，2000，101（2）：125-130.
[2]Timi Study Group.The thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） trial：phase Ⅰ findings[J].N Engl J Med，1985，312（14 ）：932-936.
[3]Rezkalla S H，Kloner R A.No-reflow phenomenon[J].Circulation，2002，105（5）：656-662.
[4]盐酸替罗非班多中心临床研究协作组.盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征的疗效和安全性评价[J].临床心血管病杂志，2006，22（4）：220-222.
[5]Wu T G，Zhao Q，Huang W G，et al.Effect of intracoronary tirofiban in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome[J].Cir J，2008，72（10）：1605-1614.
作者简介：佟频，女，1979年出生，陕西省西安市人，研究方向为心血管内科。