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关键词 肝素钙 肾病综合征 疗效
肾病综合征是由大量蛋白尿、低血浆白蛋白为特征。肾病综合征患者由于凝血因子Ⅴ、 Ⅶ、 Ⅷ及纤维蛋白尿浓度增高，抗凝血酶Ⅲ减少及纤溶抵制因子活性增高所致，故多存在高凝状态和纤溶障碍。本文通过使用肝素钙对32例肾病综合征的疗效观察，阐述了其优点。
我们于2002年1月~2004年1月用肝素钙皮下注射配合激素和(或)免疫抑制剂治疗肾病综合征(NS)患者32例，取得满意效果，现总结报告如下。
资料与方法
病例选择：治疗组32例均符合第二届全国肾脏病学术会议制订的NS诊断标准。临床分型：Ⅰ型中男14例，女4例，年龄14~68岁，平均年龄37.4岁。Ⅱ型中男10例，女4例，年龄21~47岁，平均年龄31.2岁。病理分型：糖尿病肾病4例，肾淀粉样变性1例，27例作肾活检，其中微小病变肾病3例，系膜增生性肾炎4例，狼疮性肾炎3例，局灶性节段性肾小球硬化11例，IgA肾病2例，膜性肾病4例。对照组20例，年龄与病理类型均类似于治疗组。
实验室检查：①尿蛋白均(+++~++++)以上，24小时尿蛋白定量>3.5g，其中最高达20.6g；②3例狼疮性肾炎血色素78~82g/L，血小板8.0~10.2×109mm3。其余病例血色素105~160g/L，血小板(13.5~36.8)×109mm3；③28例血胆固醇>6.20mmol/L，24例甘油三酯>1.50mmol/L；④血BUN6例升高，余均正常；⑤空腔血糖4例升高，平均8.9mmol/L；⑥血浆蛋白电泳：26例白蛋白<50%，α2、β球蛋白比例增高。
治疗方法：治疗组强的松30~360mg/日，7例用环磷酰胺。肝素钙3000~5000U，腹部或大腿前外侧皮下注射，6~8小时×28天，使试管法凝血时间较正常延长1倍以内(Lee White法24分钟以内)。对照组用强的松30~60mg/日加其他对症治疗。
疗效判定标准：①完全缓解：多次测定尿蛋白阴性，尿蛋白定量<0.15g/24小时，血浆白蛋白正常或接近正常。②基本缓解：多次测定尿蛋白定量<1g/24小时。血浆白蛋白显著改善；③部分缓解：尿蛋白减少1/2以上，尿蛋白定量<3g/24小时，血浆白蛋白有升高；④无效：尿蛋白减少在1/2以下或治疗前后无明显改善。
结 果
用药28天后治疗组32例中完全缓解27例(84.4%)，基本缓解4例，无效1例，总有效率96.9%；对照组20例中完全缓解12例(60%)，基本缓解3例，部分缓解2例，无效3例，总有效率85%。两组总有效率及完全缓解率差异有显著性(P<0.01)。
血脂明显降低。肝素钙组治疗后与治疗前相比P<0.01(见附表)。
6例血BUN升高患者，2例降至正常。4例空腹血糖降至8.0±1.2mmol/L。
讨 论
肾病综合征是以大量蛋白尿、低血浆白蛋白为特征。多数伴有高脂血症。NS患者由于凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及纤维蛋白原浓度增高、抗凝血酶Ⅲ减少及纤溶抑制因子活性增高所致，故多存在高凝状态和纤溶障碍。
肝素在NS治疗中的作用机制主要为：①肝素激活抗凝血酶Ⅲ，增强抗凝血酶作用，灭活凝血酶和Xa等因子，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，具有抗凝血作用：②肝素可维持基底膜的负电荷，抑制肾小球系膜细胞与系膜基质的增殖，对抗多阴离子的肾脏损害，保护肾小球电荷屏障功能。抗补体和清除血脂的作用，从而解除了介质之间相互作用的恶性循环，降低血液凝固亢进，阻止病情进展。最近认为系统性红斑狼疮的肾损害是凝血障碍在发病中起决定性作用，肝素的抗凝血作用可减轻肾小球毛细血管微血栓形成，改善微循环，增加肾血流量，从而改善肾功能。本组3例狼疮性肾炎患者病情均明显得到控制。尽管狼疮性肾炎患者有不同程度的血小板减少，但我们用肝素钙皮下注射并未见皮下出血或全身出血倾向。其机制是肝素钙皮下注射进入体内后可直接发挥作用，原注射部位的Ca2+并不降低，其局部毛细血管通透性无改变，故多不出现瘀斑、血肿。肝素尚能增加脂蛋白脂酶和肝脂酶的活性，降低血中甘油三酯，增加高密度脂蛋白。从本组病例中我们亦观察到肝素有明显的降血脂作用。4例糖尿病肾病患者血糖亦有所下降，肝素是否有益于糖尿病肾病，因病例较少，有待于进一步观察。
总之我们认为肝素钙在治疗NS时有如下优点：①比静脉注射方便，吸收缓慢而均匀，能形成低有效浓度和维持较长时间的疗效；②不引起抗凝血酶Ⅲ减少，有利于肝素发挥作用；③出血不良反应少，只需监测试管法凝血时间；④对钠水潴留及低血钙的肾病综合征患者用肝素钙明显优于肝素钠。
肾病综合征是由大量蛋白尿、低血浆白蛋白为特征。肾病综合征患者由于凝血因子Ⅴ、 Ⅶ、 Ⅷ及纤维蛋白尿浓度增高，抗凝血酶Ⅲ减少及纤溶抵制因子活性增高所致，故多存在高凝状态和纤溶障碍。本文通过使用肝素钙对32例肾病综合征的疗效观察，阐述了其优点。
我们于2002年1月~2004年1月用肝素钙皮下注射配合激素和(或)免疫抑制剂治疗肾病综合征(NS)患者32例，取得满意效果，现总结报告如下。
资料与方法
病例选择：治疗组32例均符合第二届全国肾脏病学术会议制订的NS诊断标准。临床分型：Ⅰ型中男14例，女4例，年龄14~68岁，平均年龄37.4岁。Ⅱ型中男10例，女4例，年龄21~47岁，平均年龄31.2岁。病理分型：糖尿病肾病4例，肾淀粉样变性1例，27例作肾活检，其中微小病变肾病3例，系膜增生性肾炎4例，狼疮性肾炎3例，局灶性节段性肾小球硬化11例，IgA肾病2例，膜性肾病4例。对照组20例，年龄与病理类型均类似于治疗组。
实验室检查：①尿蛋白均(+++~++++)以上，24小时尿蛋白定量>3.5g，其中最高达20.6g；②3例狼疮性肾炎血色素78~82g/L，血小板8.0~10.2×109mm3。其余病例血色素105~160g/L，血小板(13.5~36.8)×109mm3；③28例血胆固醇>6.20mmol/L，24例甘油三酯>1.50mmol/L；④血BUN6例升高，余均正常；⑤空腔血糖4例升高，平均8.9mmol/L；⑥血浆蛋白电泳：26例白蛋白<50%，α2、β球蛋白比例增高。
治疗方法：治疗组强的松30~360mg/日，7例用环磷酰胺。肝素钙3000~5000U，腹部或大腿前外侧皮下注射，6~8小时×28天，使试管法凝血时间较正常延长1倍以内(Lee White法24分钟以内)。对照组用强的松30~60mg/日加其他对症治疗。
疗效判定标准：①完全缓解：多次测定尿蛋白阴性，尿蛋白定量<0.15g/24小时，血浆白蛋白正常或接近正常。②基本缓解：多次测定尿蛋白定量<1g/24小时。血浆白蛋白显著改善；③部分缓解：尿蛋白减少1/2以上，尿蛋白定量<3g/24小时，血浆白蛋白有升高；④无效：尿蛋白减少在1/2以下或治疗前后无明显改善。
结 果
用药28天后治疗组32例中完全缓解27例(84.4%)，基本缓解4例，无效1例，总有效率96.9%；对照组20例中完全缓解12例(60%)，基本缓解3例，部分缓解2例，无效3例，总有效率85%。两组总有效率及完全缓解率差异有显著性(P<0.01)。
血脂明显降低。肝素钙组治疗后与治疗前相比P<0.01(见附表)。
6例血BUN升高患者，2例降至正常。4例空腹血糖降至8.0±1.2mmol/L。
讨 论
肾病综合征是以大量蛋白尿、低血浆白蛋白为特征。多数伴有高脂血症。NS患者由于凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及纤维蛋白原浓度增高、抗凝血酶Ⅲ减少及纤溶抑制因子活性增高所致，故多存在高凝状态和纤溶障碍。
肝素在NS治疗中的作用机制主要为：①肝素激活抗凝血酶Ⅲ，增强抗凝血酶作用，灭活凝血酶和Xa等因子，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，具有抗凝血作用：②肝素可维持基底膜的负电荷，抑制肾小球系膜细胞与系膜基质的增殖，对抗多阴离子的肾脏损害，保护肾小球电荷屏障功能。抗补体和清除血脂的作用，从而解除了介质之间相互作用的恶性循环，降低血液凝固亢进，阻止病情进展。最近认为系统性红斑狼疮的肾损害是凝血障碍在发病中起决定性作用，肝素的抗凝血作用可减轻肾小球毛细血管微血栓形成，改善微循环，增加肾血流量，从而改善肾功能。本组3例狼疮性肾炎患者病情均明显得到控制。尽管狼疮性肾炎患者有不同程度的血小板减少，但我们用肝素钙皮下注射并未见皮下出血或全身出血倾向。其机制是肝素钙皮下注射进入体内后可直接发挥作用，原注射部位的Ca2+并不降低，其局部毛细血管通透性无改变，故多不出现瘀斑、血肿。肝素尚能增加脂蛋白脂酶和肝脂酶的活性，降低血中甘油三酯，增加高密度脂蛋白。从本组病例中我们亦观察到肝素有明显的降血脂作用。4例糖尿病肾病患者血糖亦有所下降，肝素是否有益于糖尿病肾病，因病例较少，有待于进一步观察。
总之我们认为肝素钙在治疗NS时有如下优点：①比静脉注射方便，吸收缓慢而均匀，能形成低有效浓度和维持较长时间的疗效；②不引起抗凝血酶Ⅲ减少，有利于肝素发挥作用；③出血不良反应少，只需监测试管法凝血时间；④对钠水潴留及低血钙的肾病综合征患者用肝素钙明显优于肝素钠。