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【摘要】 目的：总结机械通气治疗重型颅脑外伤护理经验。方法：回顾分析53例重型颅脑外伤合并呼吸功能不全患者临床资料。原发性脑干伤14例，颅内血肿39例。均建立人工气道，辅助一控制通气模式，实施机械通气。结果：治愈42例，死亡11例。结论：重型颅脑外伤由于呼吸中枢受损，常出现呼吸功能不全，而缺氧、CO2潴留又促使颅内压升高，加重病情，因此及时、有效机械通气可阻断病情恶化，提高患者抢救成功率。
【关键词】 机械通气；重型颅脑伤；护理
自2009年05月~2011年05月，我院收治重型颅脑外伤并发急性呼吸功能不全患者53例，使用机械通气辅助呼吸治疗效果良好，现将治疗观察结果报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组53例均为急诊病人，男43例，女10例：年龄最小3岁，最大76岁，平均41岁；致伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤5，重物砸伤2例，颅内血肿32例。其他脏器合并伤：颌面部外伤21例，脑外伤23例，腹腔脏器损伤12例，脊髓损伤5例，四肢骨折19例。
1.2 脑外伤检测方法：神经系统查体及CT。
1.3 重型颅脑外伤判断标准：昏迷，GCS评分8分，CT提示顱内实质病变。
1.4 机械通气的应用：发现呼吸微弱或呼吸停止时，立即采用机械通气。建立人工气道，辅助以控制通气模式，急救初期前2小时一般采用正压过度换气，呼吸频率为12~16次/min，每次通气量为800~1000ml，每分钟为9~15L，呼吸比为1:1.5，FiO2 40%~50%,2小时后调整呼吸参数，每次通气量为600~800ml，每分钟为5~7L，呼吸比为1:2，FiO2 30%~40%,使动脉维PaO2持在90~100mmhg，动脉Paco2 降至30~32mmhg以上。机械通气的撤离同其他呼衰治疗撤机指征。
1.5 护理：除掌握重型颅脑外伤病人的病情观察及一般护理外还应掌握
1.5.1 气管插管的护理：经口或经鼻插管前应充分吸氧，并准备好插管需要的各种器械和吸引器；保持气管插管导管的正常位置，必要时可作调整，并妥善固定。在行人工辅助通气前需给气囊充气，气囊充气的压力应适当，以刚刚听不到漏气声为宜。按需吸痰，保持气道通畅。注意观察和防止并发症的发生。
1.5.2 机械通气病人的护理：备好清洁、功能完好的呼吸机、供氧设备；连接模拟肺，按病情需要和医生的要求设置好通气参数。做好机械通气治疗中的病情监测与护理；以及仪器及实验室检查结果监测，包括胸部X线检查、呼吸机参数、血气分析、PETCO2浓度、心电、血流动力学以及气道的护理，预防感染与防止意外；改善营养状态；给与心理社会支持等。
2 结果
治愈42例，死亡11例，死亡原因：5例系入院时已形成晚期脑疝，GCS评分3分患者，3例系合并严重复合伤。
3 讨论
3.1 严重的颅脑外伤，由于颅内出血或发生脑水肿，产生颅内高压，而严重的颅内高压可引起脑疝，直接压迫呼吸中枢，使患者出现呼吸衰竭，因此严密细致的呼吸监测，及时合理应用机械通气治疗，是降低严重颅脑外伤病死率的重要措施。
3.2 临床中接受的颅脑外伤患者，常合并有颌面、胸、腹及脊柱外伤，同时其本身也常伴有颅底骨折，脑脊液耳、鼻漏及呕吐症状，引起气道、肺实质或呼吸肌病变，从而加速呼吸衰竭，因而清理上呼吸到分泌物，建立人工气道，使用机械通气改善机体的缺氧也显得尤其重要。
3.3 颅脑外伤后，呼吸中枢病变，出现呼吸运动微弱，不规律或停止，导致通气不足，故同时产生缺氧和二氧化碳潴留，而脑缺血、缺氧、CO2潴留又是颅内压进一步升高，加重呼吸中枢损害。这样形成恶性循环，加重病情恶化，因此及时有效的机械通气，纠正缺氧，减少CO2潴留，可使动脉血二氧化碳分压下降，脑小动脉收缩，脑血流量降低，颅内压下降，在一定程度上可有效阻断病情恶化。
3.4 机械通气的实施最常使用过度换气方式，因为过度换气可是肺泡及血液PaCO2降低，导致低碳酸血症，它可直接作用于血管壁肌层，引起脑阻力血管的收缩和脑血流量减少，从而使脑容积缩减及颅内压降低，但近年来一般认为，较深或超过20小时的过度换气，如使Paco2降至4Kpa以下会引起脑血管痉挛，或脑阻力血管扩张，失去降低颅内压的作用。因此过度换气只适用于较短时间内对颅内高压急性期降ICP作用，我院经验为初期2小时内，一般不超过6小时。
3.5 畅通的气道是生命的基础，也是抢救生命的首要环节，气管插管术是建立人工气道简单有效的方法之一，对于急危重或呼吸心跳骤停的病人，尽快尽早地建立人工气道，是抢救成功的重要条件。气管插管术在重型颅脑外伤患者中应用广泛。做好气管插管的护理非常重要
3.6 重型颅脑外伤的救治，病因治疗仍是最根本的治疗方法，机械通气仅为抢救治疗提供一种重要手段。阻断或减缓病情恶化，为病因治疗赢得时间。因此，在实施机械通气时，积极实施以手术以主的综合治疗措施，才是有效降低病死率的关键。
3.7 在护理机械通气病人时，护士必须根据病人的需要，调节好通气参数，纠正低氧血症，提高通气效果，尽量预防或减少机械通气的并发症，降低身心应激，提高抢救成功率。
参考文献
［1］尤荣开.机械通气.神经科危重症监测治疗学，2004，3：199．
［2］张波.机械通气.内科护理学，2002，7（3）：102．
［3］赵群 王薇 .人工气道建立对呼吸心跳骤停病人复苏的效果观察.临床护理杂志，2006，10（5）：22．
［4］张伟英沈秀群.监护技术.实用重症监护护理，2005，4（1）：85．
【关键词】 机械通气；重型颅脑伤；护理
自2009年05月~2011年05月，我院收治重型颅脑外伤并发急性呼吸功能不全患者53例，使用机械通气辅助呼吸治疗效果良好，现将治疗观察结果报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组53例均为急诊病人，男43例，女10例：年龄最小3岁，最大76岁，平均41岁；致伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤5，重物砸伤2例，颅内血肿32例。其他脏器合并伤：颌面部外伤21例，脑外伤23例，腹腔脏器损伤12例，脊髓损伤5例，四肢骨折19例。
1.2 脑外伤检测方法：神经系统查体及CT。
1.3 重型颅脑外伤判断标准：昏迷，GCS评分8分，CT提示顱内实质病变。
1.4 机械通气的应用：发现呼吸微弱或呼吸停止时，立即采用机械通气。建立人工气道，辅助以控制通气模式，急救初期前2小时一般采用正压过度换气，呼吸频率为12~16次/min，每次通气量为800~1000ml，每分钟为9~15L，呼吸比为1:1.5，FiO2 40%~50%,2小时后调整呼吸参数，每次通气量为600~800ml，每分钟为5~7L，呼吸比为1:2，FiO2 30%~40%,使动脉维PaO2持在90~100mmhg，动脉Paco2 降至30~32mmhg以上。机械通气的撤离同其他呼衰治疗撤机指征。
1.5 护理：除掌握重型颅脑外伤病人的病情观察及一般护理外还应掌握
1.5.1 气管插管的护理：经口或经鼻插管前应充分吸氧，并准备好插管需要的各种器械和吸引器；保持气管插管导管的正常位置，必要时可作调整，并妥善固定。在行人工辅助通气前需给气囊充气，气囊充气的压力应适当，以刚刚听不到漏气声为宜。按需吸痰，保持气道通畅。注意观察和防止并发症的发生。
1.5.2 机械通气病人的护理：备好清洁、功能完好的呼吸机、供氧设备；连接模拟肺，按病情需要和医生的要求设置好通气参数。做好机械通气治疗中的病情监测与护理；以及仪器及实验室检查结果监测，包括胸部X线检查、呼吸机参数、血气分析、PETCO2浓度、心电、血流动力学以及气道的护理，预防感染与防止意外；改善营养状态；给与心理社会支持等。
2 结果
治愈42例，死亡11例，死亡原因：5例系入院时已形成晚期脑疝，GCS评分3分患者，3例系合并严重复合伤。
3 讨论
3.1 严重的颅脑外伤，由于颅内出血或发生脑水肿，产生颅内高压，而严重的颅内高压可引起脑疝，直接压迫呼吸中枢，使患者出现呼吸衰竭，因此严密细致的呼吸监测，及时合理应用机械通气治疗，是降低严重颅脑外伤病死率的重要措施。
3.2 临床中接受的颅脑外伤患者，常合并有颌面、胸、腹及脊柱外伤，同时其本身也常伴有颅底骨折，脑脊液耳、鼻漏及呕吐症状，引起气道、肺实质或呼吸肌病变，从而加速呼吸衰竭，因而清理上呼吸到分泌物，建立人工气道，使用机械通气改善机体的缺氧也显得尤其重要。
3.3 颅脑外伤后，呼吸中枢病变，出现呼吸运动微弱，不规律或停止，导致通气不足，故同时产生缺氧和二氧化碳潴留，而脑缺血、缺氧、CO2潴留又是颅内压进一步升高，加重呼吸中枢损害。这样形成恶性循环，加重病情恶化，因此及时有效的机械通气，纠正缺氧，减少CO2潴留，可使动脉血二氧化碳分压下降，脑小动脉收缩，脑血流量降低，颅内压下降，在一定程度上可有效阻断病情恶化。
3.4 机械通气的实施最常使用过度换气方式，因为过度换气可是肺泡及血液PaCO2降低，导致低碳酸血症，它可直接作用于血管壁肌层，引起脑阻力血管的收缩和脑血流量减少，从而使脑容积缩减及颅内压降低，但近年来一般认为，较深或超过20小时的过度换气，如使Paco2降至4Kpa以下会引起脑血管痉挛，或脑阻力血管扩张，失去降低颅内压的作用。因此过度换气只适用于较短时间内对颅内高压急性期降ICP作用，我院经验为初期2小时内，一般不超过6小时。
3.5 畅通的气道是生命的基础，也是抢救生命的首要环节，气管插管术是建立人工气道简单有效的方法之一，对于急危重或呼吸心跳骤停的病人，尽快尽早地建立人工气道，是抢救成功的重要条件。气管插管术在重型颅脑外伤患者中应用广泛。做好气管插管的护理非常重要
3.6 重型颅脑外伤的救治，病因治疗仍是最根本的治疗方法，机械通气仅为抢救治疗提供一种重要手段。阻断或减缓病情恶化，为病因治疗赢得时间。因此，在实施机械通气时，积极实施以手术以主的综合治疗措施，才是有效降低病死率的关键。
3.7 在护理机械通气病人时，护士必须根据病人的需要，调节好通气参数，纠正低氧血症，提高通气效果，尽量预防或减少机械通气的并发症，降低身心应激，提高抢救成功率。
参考文献
［1］尤荣开.机械通气.神经科危重症监测治疗学，2004，3：199．
［2］张波.机械通气.内科护理学，2002，7（3）：102．
［3］赵群 王薇 .人工气道建立对呼吸心跳骤停病人复苏的效果观察.临床护理杂志，2006，10（5）：22．
［4］张伟英沈秀群.监护技术.实用重症监护护理，2005，4（1）：85．