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【摘要】 目的：探讨恶性肿瘤病人中心静脉导管（PICC）的维护方法，预防和减少因静脉置管导致的感染与相关并发症的发生。 方法：对我院80例恶性肿瘤生存者PICC导管定期维护，观察相关并发症的发生。结果： 3例出现感染，9例出现导管堵塞，2例发生导管脱落。 结论：PICC导管的正确维护，可避免相关并发症产生，保证化疗的顺利完成。
【关键词】 恶性肿瘤；中心静脉导管；维护
外周导入中心静脉导管（PICC）90年代初期国外已普遍使用[1]，它是由外周静脉穿刺插管，其顶端定位于上腔或锁骨下静脉的置管术，现广泛用于化疗、稳定状态输液、胃肠外营养等领域[2]。 PICC不仅能减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，更主要的是可以避免化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的刺激，患者出院时可带回家，满足了间歇性化疗的需要。但置管期间因护理不当导致合并症的出现，会给患者造成不适，甚至出现严重的后果而影响导管的使用，故置管期间的护理至关重要。我科对收治的80例肿瘤患者进行了PICC导管的维护，出现并发症及时处理，取得了较好的效果，现将护理经验总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 病例选择 选取我科2010年1月—2012年2月共行PICC导管置入的恶性肿瘤化疗患者80例，其中男56例，女24例；年龄：38～74岁，平均年龄:59.6岁。其中胃癌21例，肺癌33例，食管癌6例，膀胱癌5例，其他15例；右侧上肢57例，左侧23例；经贵要静脉71例，肘正中静脉9例；插入长度45cm～56cm。
1.1.2 材料 全部为美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，规格多选用4Fr，可莱福接头，3M透明贴膜，封管液为生理盐水，20ml注射器。
1.2 方法 消毒可莱福接头，用20ml注射器抽好生理盐水10ml以上，用脉冲方式正压封管（在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针）。自下向上拆除原有敷料，检查穿刺点有无红肿、渗出，再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套，用石油醚擦除胶布痕迹，用乙醇消毒皮肤3次，直径达20cm,碘伏消毒3次，直径达20cm待干，贴好新的贴膜。标准维护方式：治疗间歇期每7天冲管更换1次贴膜，在每次静脉输注、给药后生理盐水封管。
2 结果
80例置管病例中，3例出现感染，9例出现堵塞，2例出现导管脱出。3例感染者予拔管处理。9例导管堵塞全部再通成功，其中4例剪去原有连接器部分即恢复导管通畅，X线或超声检查示导管头端仍位于上腔静脉内；4例修剪导管2次，剪去约4～6cm，胸片示导管头端位于锁骨下静脉；1例伴导管脱出者修剪导管3次，剪去约20cm，胸片示导管头端位于腋静脉；8例使用至治疗结束后拔管，1例导管脱出者继续完成1个疗程化疗后拔管，均未出现并发症。
3 护理
保持导管通畅 导管堵塞有血栓性和非血栓性两种。血栓性堵管原因是患者自身血液黏度高，血管损伤是始动因素，容易造成血栓形成。非血栓堵管主要原因是输注高浓度、粘性液体；冲管、封管方法不准确；导管扭曲、打折等。预防上应注意穿刺置管时避免血管损伤；保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折；置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管；合理安排输液顺序；输液完应及时正压封管；PICC休疗期每周应进行冲管、更换敷料和肝素帽；经常观察输液速度，液体经导管的重力滴速一般应达80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示导管堵塞。堵管后不可强行推注液体，可先用肝素盐水反复冲洗，若无效则以0.5万u/ml的尿激酶溶栓，仍无效可拔管。使用输液泵输液，可以防止PICC堵管[3]；选择三腔瓣膜的导管，可有效防止血液回流，避免导管堵塞。
维护导管 禁止在导管上贴胶布，防止导管老化破裂；妥善固定，避免出现导管折痕破裂；避免高压推注导致导管断裂。
预防感染 PICC属于介入性操作，为细菌入侵提供了门户[4]。因此应加强导管的维护，严格无菌操作。按时、按要求更换敷料，更换时要自下而上拆除原有敷料，以免将导管带出。每周1次更换贴膜及肝素帽，并注明更换日期及时间并签名，每天更换输液装置。
4 并发症及发生的原因
局部渗血 从临床资料上看局部渗血为最常见的并发症，多在穿刺后24h～48h内穿刺点局部可见少量渗血，渗血严重者2例，时间持续3d～5d。原因是血小板减少及凝血功能异常，导管的粗细，穿刺的技巧，穿刺时血管损伤，穿刺后未有效压迫止血及穿刺后肢体过度活动有关。
感染 穿刺局部皮肤红肿、有触痛或有脓性分泌物。置管时间均在8周以上。感染主要与置管途径置管时间、置管方式及穿刺点换药、更换贴膜的操作方法有关。
导管堵塞 导管堵塞9例均为治疗间歇期。其原因可因封管方法不当，导管打折、长期不输液、导管长期留置于血管中对血管内皮细胞存在机械性的刺激，病人胸腔内压力改变如剧烈咳嗽等。此9例均采用三通后利用负压注入尿激酶，反复数次导管通畅，忌强行冲管。
导管脱出 本组有1例为脑瘤晚期病人导管置入后2d因躁动自行将导管拔除，1例为部分脱出，主要是因为不正确的贴膜固定、出汗松动、肢体过度活动等。
5 讨论
导管堵塞原因 肿瘤患者由于疾病影响，血液粘稠度增高容易导致导管附壁栓子形成[5]；带管出院的患者缺乏正确的导管维护知识，不按时冲管、不采用脉冲式方法封管、出现堵塞无法进行判断和处理极易导致导管堵塞，本组有5例患者属于此种情况。另外分体式导管本身的结构特点也可以导致导管的堵塞[6]。
目前PICC置管后的维护现状 由于社区及基层医院的护理人员有关PICC专业知识未得到普及、有的地方未开展PICC置管技术，这期间本地患者大多采取到原置管医院病房、外地患者大多采取居家护理或请未经过专业培训的医护人员进行导管护理。前者大大增加了病区的护理工作量，后者并发症发生率明显增高。有文献报道居家护理组导管堵塞并发症发生率为住院护理的3倍左右[7]，明显高于住院护理组。 6 小结
PICC作为一种新的护理技术，满足了肿瘤患者多疗程静脉化疗的需要，避免了静脉炎及化疗外渗的发生。PICC置管后的日常护理对控制相关并发症、延长导管维护时间至关重要。建议大中型医院设立PICC护理门诊、对基层护理人员进行PICC导管维护相关知识培训，使这项技术突破局限，让患者就近得到正确、及时的护理，减少并发症的发生，达到护患双赢的目的[8]。
PICC 的应用为长期静脉输液、特别是输注化疗药物的肿瘤患者提供例安全高效的治疗途径，但在使用过程中仍有一些并发症发生。在PICC置管期间，护理人员应加强工作责任心，减少并发症的发生、延长置管时间，保证化疗顺利完成。同时，在PICC置管前应对患者带管出院护理能力和护理条件进行评估，对不具备护理能力和条件的，应选择其他深静脉置管途径。避免因护理不当造成并发症，给患者增加痛苦和经济负担。
参考文献
[1] Raadll,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al.Prevention of central venous catheter﹣related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994, 15 (4ptl):231-238.
[2] 刘晶晶，温娜，王海莲，等.深静脉置管的临床应用及护理进展 [J].护理研究，2007，21（3）：661-662.
[3] 王秀兰，李桂莲.询证护理在预防肿瘤患者PICC置管后并发症中的应用[J].医学理论与实践，2008，21（8）：965-966.
[4] 徐晓东，钱慧军，颜霞，等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士，2007，5(4)：1-4．
[5] 张萍.经外周中心静脉置管阻塞原因分析及护理对策[J].黑龙江医学，2005，29（11）：873.
[6] 赵林芳，沈春苗，朱春芳.更换连接器解决分体式PICC导管堵塞的经验[J].中华护理杂志，2007，42（9）：864.
[7] 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及相关因素分析[J].中华护理杂志，2008，43（2）：134.
[8] 吴清香，范爱飞，丁小容，等.肿瘤患者对PICC护理门诊需求的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43（11）：1034.
【关键词】 恶性肿瘤；中心静脉导管；维护
外周导入中心静脉导管（PICC）90年代初期国外已普遍使用[1]，它是由外周静脉穿刺插管，其顶端定位于上腔或锁骨下静脉的置管术，现广泛用于化疗、稳定状态输液、胃肠外营养等领域[2]。 PICC不仅能减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，更主要的是可以避免化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的刺激，患者出院时可带回家，满足了间歇性化疗的需要。但置管期间因护理不当导致合并症的出现，会给患者造成不适，甚至出现严重的后果而影响导管的使用，故置管期间的护理至关重要。我科对收治的80例肿瘤患者进行了PICC导管的维护，出现并发症及时处理，取得了较好的效果，现将护理经验总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 病例选择 选取我科2010年1月—2012年2月共行PICC导管置入的恶性肿瘤化疗患者80例，其中男56例，女24例；年龄：38～74岁，平均年龄:59.6岁。其中胃癌21例，肺癌33例，食管癌6例，膀胱癌5例，其他15例；右侧上肢57例，左侧23例；经贵要静脉71例，肘正中静脉9例；插入长度45cm～56cm。
1.1.2 材料 全部为美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，规格多选用4Fr，可莱福接头，3M透明贴膜，封管液为生理盐水，20ml注射器。
1.2 方法 消毒可莱福接头，用20ml注射器抽好生理盐水10ml以上，用脉冲方式正压封管（在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针）。自下向上拆除原有敷料，检查穿刺点有无红肿、渗出，再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套，用石油醚擦除胶布痕迹，用乙醇消毒皮肤3次，直径达20cm,碘伏消毒3次，直径达20cm待干，贴好新的贴膜。标准维护方式：治疗间歇期每7天冲管更换1次贴膜，在每次静脉输注、给药后生理盐水封管。
2 结果
80例置管病例中，3例出现感染，9例出现堵塞，2例出现导管脱出。3例感染者予拔管处理。9例导管堵塞全部再通成功，其中4例剪去原有连接器部分即恢复导管通畅，X线或超声检查示导管头端仍位于上腔静脉内；4例修剪导管2次，剪去约4～6cm，胸片示导管头端位于锁骨下静脉；1例伴导管脱出者修剪导管3次，剪去约20cm，胸片示导管头端位于腋静脉；8例使用至治疗结束后拔管，1例导管脱出者继续完成1个疗程化疗后拔管，均未出现并发症。
3 护理
保持导管通畅 导管堵塞有血栓性和非血栓性两种。血栓性堵管原因是患者自身血液黏度高，血管损伤是始动因素，容易造成血栓形成。非血栓堵管主要原因是输注高浓度、粘性液体；冲管、封管方法不准确；导管扭曲、打折等。预防上应注意穿刺置管时避免血管损伤；保持PICC导管的通畅，避免扭曲、打折；置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管；合理安排输液顺序；输液完应及时正压封管；PICC休疗期每周应进行冲管、更换敷料和肝素帽；经常观察输液速度，液体经导管的重力滴速一般应达80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示导管堵塞。堵管后不可强行推注液体，可先用肝素盐水反复冲洗，若无效则以0.5万u/ml的尿激酶溶栓，仍无效可拔管。使用输液泵输液，可以防止PICC堵管[3]；选择三腔瓣膜的导管，可有效防止血液回流，避免导管堵塞。
维护导管 禁止在导管上贴胶布，防止导管老化破裂；妥善固定，避免出现导管折痕破裂；避免高压推注导致导管断裂。
预防感染 PICC属于介入性操作，为细菌入侵提供了门户[4]。因此应加强导管的维护，严格无菌操作。按时、按要求更换敷料，更换时要自下而上拆除原有敷料，以免将导管带出。每周1次更换贴膜及肝素帽，并注明更换日期及时间并签名，每天更换输液装置。
4 并发症及发生的原因
局部渗血 从临床资料上看局部渗血为最常见的并发症，多在穿刺后24h～48h内穿刺点局部可见少量渗血，渗血严重者2例，时间持续3d～5d。原因是血小板减少及凝血功能异常，导管的粗细，穿刺的技巧，穿刺时血管损伤，穿刺后未有效压迫止血及穿刺后肢体过度活动有关。
感染 穿刺局部皮肤红肿、有触痛或有脓性分泌物。置管时间均在8周以上。感染主要与置管途径置管时间、置管方式及穿刺点换药、更换贴膜的操作方法有关。
导管堵塞 导管堵塞9例均为治疗间歇期。其原因可因封管方法不当，导管打折、长期不输液、导管长期留置于血管中对血管内皮细胞存在机械性的刺激，病人胸腔内压力改变如剧烈咳嗽等。此9例均采用三通后利用负压注入尿激酶，反复数次导管通畅，忌强行冲管。
导管脱出 本组有1例为脑瘤晚期病人导管置入后2d因躁动自行将导管拔除，1例为部分脱出，主要是因为不正确的贴膜固定、出汗松动、肢体过度活动等。
5 讨论
导管堵塞原因 肿瘤患者由于疾病影响，血液粘稠度增高容易导致导管附壁栓子形成[5]；带管出院的患者缺乏正确的导管维护知识，不按时冲管、不采用脉冲式方法封管、出现堵塞无法进行判断和处理极易导致导管堵塞，本组有5例患者属于此种情况。另外分体式导管本身的结构特点也可以导致导管的堵塞[6]。
目前PICC置管后的维护现状 由于社区及基层医院的护理人员有关PICC专业知识未得到普及、有的地方未开展PICC置管技术，这期间本地患者大多采取到原置管医院病房、外地患者大多采取居家护理或请未经过专业培训的医护人员进行导管护理。前者大大增加了病区的护理工作量，后者并发症发生率明显增高。有文献报道居家护理组导管堵塞并发症发生率为住院护理的3倍左右[7]，明显高于住院护理组。 6 小结
PICC作为一种新的护理技术，满足了肿瘤患者多疗程静脉化疗的需要，避免了静脉炎及化疗外渗的发生。PICC置管后的日常护理对控制相关并发症、延长导管维护时间至关重要。建议大中型医院设立PICC护理门诊、对基层护理人员进行PICC导管维护相关知识培训，使这项技术突破局限，让患者就近得到正确、及时的护理，减少并发症的发生，达到护患双赢的目的[8]。
PICC 的应用为长期静脉输液、特别是输注化疗药物的肿瘤患者提供例安全高效的治疗途径，但在使用过程中仍有一些并发症发生。在PICC置管期间，护理人员应加强工作责任心，减少并发症的发生、延长置管时间，保证化疗顺利完成。同时，在PICC置管前应对患者带管出院护理能力和护理条件进行评估，对不具备护理能力和条件的，应选择其他深静脉置管途径。避免因护理不当造成并发症，给患者增加痛苦和经济负担。
参考文献
[1] Raadll,Hohn DC,Gilbreath BJ,et al.Prevention of central venous catheter﹣related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol,1994, 15 (4ptl):231-238.
[2] 刘晶晶，温娜，王海莲，等.深静脉置管的临床应用及护理进展 [J].护理研究，2007，21（3）：661-662.
[3] 王秀兰，李桂莲.询证护理在预防肿瘤患者PICC置管后并发症中的应用[J].医学理论与实践，2008，21（8）：965-966.
[4] 徐晓东，钱慧军，颜霞，等.PICC应用于造血干细胞移植的研究[J].家庭护士，2007，5(4)：1-4．
[5] 张萍.经外周中心静脉置管阻塞原因分析及护理对策[J].黑龙江医学，2005，29（11）：873.
[6] 赵林芳，沈春苗，朱春芳.更换连接器解决分体式PICC导管堵塞的经验[J].中华护理杂志，2007，42（9）：864.
[7] 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及相关因素分析[J].中华护理杂志，2008，43（2）：134.
[8] 吴清香，范爱飞，丁小容，等.肿瘤患者对PICC护理门诊需求的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43（11）：1034.