摘要：目的：研究来氟米特(Lef)、雷公藤多苷联合治疗难治性肾病综合征的临床疗效。方法：将26例难治性肾病综合征(NS)患者随机分为治疗组和对照组。每组13例。治疗组采用来氟米特、雷公藤多苷联合治疗；对照组采用环磷酰胺(CTX)加标准激素治疗，疗程均为6个月，观察两组的疗效及不良反应。结果：治疗组尿蛋白下降50％时间、血清白蛋白上升均短于对照组(P<005)，治疗组总有效率为69.2％，大于对照组53.8％：无明显不良反应。结论：来氟米特、雷公藤多苷联合治疗难治性肾病综合征。安全、有效、无严重不良反应。
　　关键词：肾病综合征　来氟米特　雷公藤多苷
　　
　　资料与方法
　　
　　2004～2008年收治NS患者26例，男21例，女15例；年龄16～72岁，平均45±11岁。均符合肾病综合征的诊断标准，即大量蛋白尿(>3.5g/24小时)，低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)，同时伴有不同程度的水肿和高脂血症，无遗传性及系统性疾病的证据。所有病人符合以下三种情况之一：①肾上腺皮质激素抵抗：用足量激素治疗8～12周仍不能缓解者，共19例；②肾上腺皮质激素依赖：糖皮质激素治疗取得完全缓解后，6个月内复发2次以上或12个月内复发3次以上者共6例；③。肾上腺皮质激素治疗出现严重不良反应而无法继续使用者1例。微小病变型肾病综合征3例，系膜增生型肾炎8例(其中包括IgA肾病2例)，膜性肾病5例，局灶硬化型3例，其他7例病人未做肾活检。将26例病人随机分为两组，每组13例。两组在年龄及病情方面均无显著性差异(P>0.05)。
　　治疗方法：①治疗组：来氟米特、雷公藤多苷联合治疗。来氟米特口服负荷剂量60mg连服3天，减量期40mg/日连服7天。维持量20mg/日，完全缓解后减至每日最小维持量；雷公藤多苷20mg/次，每日3次，治疗3个月后开始减量，完全缓解后减至每天最小维持量。②对照组；环磷酰胺联合泼尼松。环磷酰胺8～10/(kg·日)，连用2天，每2周1次，累计剂量≤160mg；泼尼松1mg/(kg·日)，8周后逐渐减量。
　　疗效判断标准：①完全缓解：临床症状消失，水肿消退，24小时尿蛋白定量小于0.3g，血清白蛋白>30g，肾功能正常。②部分缓解：临床症状消失，水肿消退，24小时尿蛋白定量下降≥50％，血清白蛋白较前上升，肾功能好转或无变化。③无效：临床症状无改善，24小时尿蛋白定量下降<50％或肾功能恶化。
　　统计学处理：所得数据用(X±S)表示，组间比较用t检验。
　　
　　结果
　　
　　两组治疗前后，定期检测血、尿常规，24小时尿蛋白定量，肝、肾功能，总胆固醇。记录治疗期间所观察到的异常指标和患者主诉的不良反应。见表1。
　　两组临床疗效：治疗3个月后，治疗组完全缓解2例，部分缓解7例，无效2例，总有效率为69.2％；对照组完全缓解3例，部分缓解4例，无效6例，总有效率为53.8％；治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。
　　两组不良反应：治疗组3例出现一过性谷丙转氨酶升高，给予保肝对症治疗后恢复正常；2例出现上腹部不适、恶心，持续3～5天自行缓解，1例白细胞减少，1例出现停经，未做特殊处理。
　　
　　讨论
　　
　　难治性肾病综合征是临床上比较常见的，且比较棘手的肾脏疾病。目前我们常采用大剂量激素联合环磷酰胺治疗，但疗效也有限，且有一定的不良反应。因此，人们在不断探索其新的治疗方案，新一代免疫抑制剂来氟米特可通过抑制二氢乳清酸脱氢酶及酪氨酸激酶的活性，抑制淋巴细胞增殖，减少自身抗体和炎症反应，临床上已经在类风湿关节炎的治疗中取得良好的效果。大鼠间质性肾炎模型的研究提示，来氟米特在阻止疾病进展中与环孢素同样有效，在狼疮性肾炎和难治性肾病短期治疗中显示了疗效。雷公藤多是迄今为止免疫抑制作用最可靠的中药之一，近年来随着制剂的不断改进，使雷公藤疗效增加的同时，毒副反应明显减少，用于治疗多种疾病，尤其对类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的治疗，已被公认有效。1977年黎磊石首次报道中药雷公藤治疗肾小球肾炎。有研究证实，雷公藤多苷有可能改变肾小球毛细血管壁的通透性，从而减轻蛋白尿；可以使抗原刺激后的免疫活性细胞受到抑制，从而抑制了抗体的产生；对被动性Heymann肾炎不仅抑制异体相反应。而且还抑制自相反应，从而减轻了原位性上皮沉积所导致的病变，为临床上治疗膜性肾病提供了理论依据。我们观察长期使用来氟米特联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征的疗效和安全性，结果显示，来氟米特联合雷公藤多苷治疗能够显著减少难治性肾病综合征病人的尿蛋白，提高血浆白蛋白，有效缓解肾病综合征；其临床疗效优于激素加CTX，两组差异有统计学意义(P<0.05)。本组中来氟米特联合雷公藤多苷不良反应较少，且程度轻(主要表现为肝功能异常)，病人能耐受，减药或停药后可缓解，在临床上可以推广应用。