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关键词：肾上腺巨大肿瘤;预见性护理;手术患者;肾上腺危象
预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，在医疗护理的各个环节中，以疾病的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估，找出现存和潜在的护理问题，有预见性地采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险[1]。巨大肾上腺肿瘤临床较少见，巨大肾上腺肿瘤切除的并发症主要有术中血流动力学变化继发心脑血管意外腔静脉及肾静脉损伤出血肝脏损伤十二指肠损伤胰脾脏损伤等[2]，因此，做好肾上腺巨大肿瘤围手术期的护理能有效提高手术成功率，而预见性护理措施的应用是有效降低并发症，促进患者早日康复的关键，2014年5月3日，我科收治1例肾上腺巨大肿瘤病人，现将护理体会报告如下：
1.病例介绍
患者，女，50岁，因体检发现右肾上腺区占位性病变，增强CT示右肾上腺肿瘤，大小约10×7cm，生化指标24小时尿皮质醇625ug/24h，血皮质醇214ug/L，诊断为右肾上腺肿瘤，皮质醇增多症，高血压病于2014年5月3日入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，化验血钾偏低2.96mmoL/L，予以静脉和口服补钾，患者有高血压病史十余年口服降压药控制。5月4日予以扩充血容量，5月5日静脉补充氢化可的松，患者于5月6日在全麻下行右肾上腺肿瘤切除术，手术过程顺利，术后留置导尿管，肾上腺窝负压引流，给予抗感染止血补充氢化可的松，应用镇痛泵止痛，病理报告示肾上腺皮质腺瘤，患者于5月14日下午出院，共住院11天。
2.护理
2.1 术前预见性护理
2.1.1 心理疏导 由于肾上腺肿瘤的危险性及手术难度大，患者及家属承受较大的心理压力，因此做好心理护理非常重要。（1）做好围手术期的健康宣教，向患者详细说明需做的术前准备和术后注意事项，解除恐惧心理。（2）经常巡视病房，随时解答患者的疑问，取得患者的信任，使其能够以最佳的身心状态接受手术和治疗。（3）做好家属的工作，术前一晚允许家属陪伴，积极争取家属的配合，引导他们在患者面前保持良好的心境，让家属安慰鼓励患者。（4）为患者提供一个安静舒适的休息环境，以积极乐观的心态去接受治疗。
2.1.2 术前降压和扩容等术前准备 积极配合医师做好各项术前常规检查，患者术前血压偏高，予α-受体阻滞剂控制血压，合并心率增快者加服β-受体阻滞药降低心率，血压控制程度以出现轻微体位性低血压为宜。术前3 d应开始扩容治疗。每天静脉补充平衡液、血浆或全血等，同时注意纠正水电解质平衡紊乱;高血糖者，注意控制血糖;伴心力衰竭者，注意输液速度，适当延长扩容时间，避免诱发心衰[3]。同时术前1d开始补充氢化可的松预防术后肾上腺危象的发生，给予常规备血800ml，术晨给予备皮，避免误伤手术野的皮肤。患者行肠道准备，术前常规禁食12h，禁饮8h，术前晚饭正常食用（宜清淡易消化为主），晚上8点口服恒康正清或灌肠。
2.2 术后预见性护理
2.2.1 体位与活动 术后与麻醉医生交班了解术中情况及术后注意事项，麻醉未清醒时尤其要注意患者的神志，血氧饱和度情况及安全，给予去枕平卧，头偏向一侧防止误吸，麻醉清醒病情稳定者，采取半卧位，术后24h之内嘱患者避免活动过多以免造成创面出血。
2.2.2 预见性判断病情
2.2.2.1 密切观察患者 严密观察生命体征、腹部体征、及切口渗血情况、引流液的色质量，尤其观察其血压及心率变化情况，保持呼吸道通畅。患者返回病房后应立即持续心电监测及低流量吸氧，待病情稳定后予停心电监测，但仍需每天测量血压3次，出现血压升高时按医嘱服用降压药。
2.2.2.2 切口观察：注意观察切口有无渗出，根据切口渗出情况及时更换敷料。2.2.2.3 肾上腺危象的观察和护理：肾上腺危象是肾上腺手术严重的并发症，是因切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖皮质激素水平骤降而引起，主要临床表现有：恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。因此护士应制订并严格执行护理计划，术后72h密切观察病情变化，及时、准确记录24 h出入水量，如果出现血压下降、四肢酸痛、乏力，甚至嗜睡、体温升高、脉搏减弱等症状，应迅速通知医生，根据医嘱应用糖皮质激素替代治疗，术后3d常规静脉输注氢化可的松，以后逐渐减量改口服，避免肾上腺危象的发生。
2.2.3 监测电解质变化：患者术后血钾不会马上恢复正常，予以静脉补钾并检测血钾变化，注意防止发生电解质紊乱。
2.2.4.引流管预见性护理：护士应告知患者和家属引流管的名称，作用重要性以及放置大约时间，做好病人及家属的心理护理。
2.2.4.1 妥善固定尿管及肾上腺窝引流管，妥善固定即双固定，一处固定在引流口处，另一处固定在床单上，要注意留有活动的余地，采用不同的标记贴贴在引流管出皮肤5cm处，在贴上用记号笔写好引流器置管的时间，并做好导管滑脱评估及监控动态评估，防止脱落，保持引流通畅，观察记录引流液的色、质、量。
2.2.4.2 留置尿管护理（1）密切监测患者的体温变化及有无膀胱刺激征的症状，了解尿常规血常规的结果。（2）严格执行无菌操作，每周更换1次尿袋，更换尿袋时注意无菌操作，并且写好更换日期。（3）保持会阴部、尿道口的清洁卫生，保持管壁清洁，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次。
2.2.5.镇痛泵的护理：注意观察患者的呼吸情况及镇痛泵运转情况，在使用镇痛泵过程中，既要减轻患者的痛苦，又要最大程度减少或解除用泵过程中的不良反应。
2.2.6 康复及出院指导（1）活动：循序渐进，鼓励患者早日下床活动，先床边活动，再离床活动，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。（2）饮食指导：从流质逐渐过度到半流质、普食，指导病人食用营养丰富的食物以高蛋白高维生素高热量饮食为主，限制钠盐的摄入，纠正水电解质失衡。（3）药物指导：指导患者出院后应遵医嘱口服激素并逐渐减量，不得擅自减药或停药，患者伴有高血压，嘱其继续监测血压，遵医嘱口服降压药。（4）出院定期检查及门诊随访，3个月复查血尿常规及肝功能情况，B超1次，半年后再复查1次，连续3年，有病情变化随诊[4]。
3.小结
通过对巨大肾上腺肿瘤患者围术期预见性护理，消除了患者及家属的负性情绪，使患者以最佳的心态配合治疗及护理，降低了术后并发症的发生率，促进患者术后的康复，缩短术后住院日，从而降低患者住院费用，同时，通过对患者实施规范全面专业的预见性护理，能有效降低护理风险，提高患者及家属对住院期间护理工作的满意度。
参考文献：
[1] 王 芳，李 想. 预见性护理在医技检查护理工作中的应用及效果评价[J]. 中国医药导报，2009，6（15）：148.
[2] 任健周利群黄晨等.开放手术切除巨大肾上腺肿瘤44例报告[J].中华泌尿外科杂志2008，29（5）：293-295.
[3] 张绍增.实用肾上腺外科学[M].北京：人民军医出版社，1998：118.
[4] 刘艳玫 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理体会[J].吉林医学，2013，34 （19）：3956-3957
预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，在医疗护理的各个环节中，以疾病的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估，找出现存和潜在的护理问题，有预见性地采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险[1]。巨大肾上腺肿瘤临床较少见，巨大肾上腺肿瘤切除的并发症主要有术中血流动力学变化继发心脑血管意外腔静脉及肾静脉损伤出血肝脏损伤十二指肠损伤胰脾脏损伤等[2]，因此，做好肾上腺巨大肿瘤围手术期的护理能有效提高手术成功率，而预见性护理措施的应用是有效降低并发症，促进患者早日康复的关键，2014年5月3日，我科收治1例肾上腺巨大肿瘤病人，现将护理体会报告如下：
1.病例介绍
患者，女，50岁，因体检发现右肾上腺区占位性病变，增强CT示右肾上腺肿瘤，大小约10×7cm，生化指标24小时尿皮质醇625ug/24h，血皮质醇214ug/L，诊断为右肾上腺肿瘤，皮质醇增多症，高血压病于2014年5月3日入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，化验血钾偏低2.96mmoL/L，予以静脉和口服补钾，患者有高血压病史十余年口服降压药控制。5月4日予以扩充血容量，5月5日静脉补充氢化可的松，患者于5月6日在全麻下行右肾上腺肿瘤切除术，手术过程顺利，术后留置导尿管，肾上腺窝负压引流，给予抗感染止血补充氢化可的松，应用镇痛泵止痛，病理报告示肾上腺皮质腺瘤，患者于5月14日下午出院，共住院11天。
2.护理
2.1 术前预见性护理
2.1.1 心理疏导 由于肾上腺肿瘤的危险性及手术难度大，患者及家属承受较大的心理压力，因此做好心理护理非常重要。（1）做好围手术期的健康宣教，向患者详细说明需做的术前准备和术后注意事项，解除恐惧心理。（2）经常巡视病房，随时解答患者的疑问，取得患者的信任，使其能够以最佳的身心状态接受手术和治疗。（3）做好家属的工作，术前一晚允许家属陪伴，积极争取家属的配合，引导他们在患者面前保持良好的心境，让家属安慰鼓励患者。（4）为患者提供一个安静舒适的休息环境，以积极乐观的心态去接受治疗。
2.1.2 术前降压和扩容等术前准备 积极配合医师做好各项术前常规检查，患者术前血压偏高，予α-受体阻滞剂控制血压，合并心率增快者加服β-受体阻滞药降低心率，血压控制程度以出现轻微体位性低血压为宜。术前3 d应开始扩容治疗。每天静脉补充平衡液、血浆或全血等，同时注意纠正水电解质平衡紊乱;高血糖者，注意控制血糖;伴心力衰竭者，注意输液速度，适当延长扩容时间，避免诱发心衰[3]。同时术前1d开始补充氢化可的松预防术后肾上腺危象的发生，给予常规备血800ml，术晨给予备皮，避免误伤手术野的皮肤。患者行肠道准备，术前常规禁食12h，禁饮8h，术前晚饭正常食用（宜清淡易消化为主），晚上8点口服恒康正清或灌肠。
2.2 术后预见性护理
2.2.1 体位与活动 术后与麻醉医生交班了解术中情况及术后注意事项，麻醉未清醒时尤其要注意患者的神志，血氧饱和度情况及安全，给予去枕平卧，头偏向一侧防止误吸，麻醉清醒病情稳定者，采取半卧位，术后24h之内嘱患者避免活动过多以免造成创面出血。
2.2.2 预见性判断病情
2.2.2.1 密切观察患者 严密观察生命体征、腹部体征、及切口渗血情况、引流液的色质量，尤其观察其血压及心率变化情况，保持呼吸道通畅。患者返回病房后应立即持续心电监测及低流量吸氧，待病情稳定后予停心电监测，但仍需每天测量血压3次，出现血压升高时按医嘱服用降压药。
2.2.2.2 切口观察：注意观察切口有无渗出，根据切口渗出情况及时更换敷料。2.2.2.3 肾上腺危象的观察和护理：肾上腺危象是肾上腺手术严重的并发症，是因切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖皮质激素水平骤降而引起，主要临床表现有：恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。因此护士应制订并严格执行护理计划，术后72h密切观察病情变化，及时、准确记录24 h出入水量，如果出现血压下降、四肢酸痛、乏力，甚至嗜睡、体温升高、脉搏减弱等症状，应迅速通知医生，根据医嘱应用糖皮质激素替代治疗，术后3d常规静脉输注氢化可的松，以后逐渐减量改口服，避免肾上腺危象的发生。
2.2.3 监测电解质变化：患者术后血钾不会马上恢复正常，予以静脉补钾并检测血钾变化，注意防止发生电解质紊乱。
2.2.4.引流管预见性护理：护士应告知患者和家属引流管的名称，作用重要性以及放置大约时间，做好病人及家属的心理护理。
2.2.4.1 妥善固定尿管及肾上腺窝引流管，妥善固定即双固定，一处固定在引流口处，另一处固定在床单上，要注意留有活动的余地，采用不同的标记贴贴在引流管出皮肤5cm处，在贴上用记号笔写好引流器置管的时间，并做好导管滑脱评估及监控动态评估，防止脱落，保持引流通畅，观察记录引流液的色、质、量。
2.2.4.2 留置尿管护理（1）密切监测患者的体温变化及有无膀胱刺激征的症状，了解尿常规血常规的结果。（2）严格执行无菌操作，每周更换1次尿袋，更换尿袋时注意无菌操作，并且写好更换日期。（3）保持会阴部、尿道口的清洁卫生，保持管壁清洁，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次。
2.2.5.镇痛泵的护理：注意观察患者的呼吸情况及镇痛泵运转情况，在使用镇痛泵过程中，既要减轻患者的痛苦，又要最大程度减少或解除用泵过程中的不良反应。
2.2.6 康复及出院指导（1）活动：循序渐进，鼓励患者早日下床活动，先床边活动，再离床活动，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。（2）饮食指导：从流质逐渐过度到半流质、普食，指导病人食用营养丰富的食物以高蛋白高维生素高热量饮食为主，限制钠盐的摄入，纠正水电解质失衡。（3）药物指导：指导患者出院后应遵医嘱口服激素并逐渐减量，不得擅自减药或停药，患者伴有高血压，嘱其继续监测血压，遵医嘱口服降压药。（4）出院定期检查及门诊随访，3个月复查血尿常规及肝功能情况，B超1次，半年后再复查1次，连续3年，有病情变化随诊[4]。
3.小结
通过对巨大肾上腺肿瘤患者围术期预见性护理，消除了患者及家属的负性情绪，使患者以最佳的心态配合治疗及护理，降低了术后并发症的发生率，促进患者术后的康复，缩短术后住院日，从而降低患者住院费用，同时，通过对患者实施规范全面专业的预见性护理，能有效降低护理风险，提高患者及家属对住院期间护理工作的满意度。
参考文献：
[1] 王 芳，李 想. 预见性护理在医技检查护理工作中的应用及效果评价[J]. 中国医药导报，2009，6（15）：148.
[2] 任健周利群黄晨等.开放手术切除巨大肾上腺肿瘤44例报告[J].中华泌尿外科杂志2008，29（5）：293-295.
[3] 张绍增.实用肾上腺外科学[M].北京：人民军医出版社，1998：118.
[4] 刘艳玫 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理体会[J].吉林医学，2013，34 （19）：3956-3957