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[摘要] 目的 探討重度颅脑损伤患者进行液体治疗时每搏变异度（SVV）对容量反应性的预测价值。 方法 选取本院重症医学科于2014年6月～2016年5月间收治的重度颅脑损伤患者47例作为研究对象。所有患者在平均动脉压（MAP）持续低于80 mmHg时，以250 mL生理盐水于10 min内输注完毕，并分别于液体治疗前后测量各项血流动力学参数。依据液体治疗前后心排指数（CI）增加（ΔCI≥15%）的患者作为有反应组，共26例，将ΔCI<15%的患者作为无反应组，共21例。分别对MAP、中心静脉压（CVP）、SVV、心率（HR）、每搏输出量（SV）、每搏输出量指数（SVI）和ΔCI进行相关性研究，并通过受试者工作曲线（ROC）评价MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI预测容量反应性的价值。 结果 有反应组和无反应组患者的年龄、性别、GSC评分、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。液体治疗前有反应组的SVV高于无反应组，其差异有高度统计学意义（P<0.01），其余各项指标MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；液体治疗前SVV与ΔCI呈直线相关（r=0.767，P=0.000）；CVP、MAP、HR、SV、SVI与ΔCI无明显相关（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）；SVV曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%为切点预测重度颅脑损伤患者容量反应性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%。 结论 SVV可用于评估重度颅脑损伤患者的容量反应，作为指导容量治疗的指标。
[关键词] 重度颅脑损伤；每搏变异度；容量反应；液体治疗
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）27-0004-04
Value of stroke volume variation in predicting the volume responsiveness of patients with severe craniocerebral injury
LI Tong2 YIN Qiqi2 WANG Bin2 ZHENG Yong2 PAN Leijie2
1.Department of Emergency， the First Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310000， China； 2.Department of ICU， Anji County Third People’s Hospital in Zhejiang Province， Anji 313300， China
[Abstract] Objective To investigate the predictive value of stroke volume variation （SVV） on volume responsiveness in the patients with severe craniocerebral injury during fluid therapy. Methods A total of 47 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of ICU in our hospital from June 2014 to May 2016 were selected as the study subjects. All patients were given infusion of 250 mL normal saline within 10 min when the mean arterial pressure （MAP） was lower than 80 mmHg continuously. The hemodynamic parameters were measured before and after fluid therapy. A total of 26 patients whose CI was increased（ΔCI≥15%） before and after fluid therapy were selected as the response group. A total of 21 patients with ΔCI<15% were selected as the non-response group. The correlation between MAP， central venous pressure （CVP）， SVV， heart rate （HR）， stroke volume （SV）， stroke volume index（SVI） and ΔCI were studied. The values of MAP， CVP， SVV， HR， SV， SVI in predicting the volume responsiveness were evaluated through the receiver operating characteristic curve （ROC）. Results There were no statistically significant differences in general data such as age， gender， GSC score and APACHEⅡ score between response group and non-response group （P>0.05）. SVV in the response group was higher than that in the non-response group before fluid therapy， and there was statistically significant difference（P<0.01）. There were no statistically significant differences in MAP， CVP， CO， CI， HR， SV， SVI and the other indexes （P>0.05）； there was a linear correlation between SVV and ΔCI before fluid therapy（r=0.767， P=0.000）； CVP， MAP， HR， SV， SVI and ΔCI were not significantly correlated（r=-0.146， P=0.326； r=0.140， P=0.346； r=-0.028， P=0.851； r=-0.138， P=0.354； r=-0.191， P=0.199）. The area under the SVV curve was 0.885（95%CI 0.792-0.976， P=0.000）. The sensitivity of predicting volume responsiveness was 76.9% and the specificity was 76.2% in patients with severe craniocerebral injury with SVV 12.5% as the point of contact. Conclusion SVV can be used to assess the volume responsiveness of the patients with severe craniocerebral injury and can be used as an indicator of guiding volume therapy. [Key words] Severe craniocerebral injury； Stroke volume variation （SVV）； Volume responsiveness； Fluid therapy
重度颅脑损伤（severe carniocerebral injury）是一种急危重症，短期内死亡率高达36.8%～64.3%[1]，多合并有多发伤，低血压和休克也较为常见[2]。重度颅脑损伤患者的早期液体管理极为重要，不规范的液体治疗会增加患者的病死率[3]。因此，需要找到一种可以有效指示重度颅脑损伤患者中液体复苏治疗的反应性生理指标，并以此为依据随时调整液体治疗方案。每搏变异度（SVV）是判断机体对液体治疗反应性的一个新指标，具有预测循环系统对液体反应性的能力，被广泛应用于感染性休克[4]、失血性休克[5]、围手术期液体管理[6]等领域，但在重度颅脑损伤患者的液体管理中应用较少。故本文针对此进行研究，探讨每搏变异度在重度颅脑损伤患者液体治疗中对容量反应性的预测价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续选取本院重症医学科于2014年6月～2016年5月间收治的重度颅脑损伤患者47例，其中，男33例，女14例，平均年龄（59.2±19.2）岁。
纳入标准：（1）符合重度颅脑损伤诊断标准[7]；（2）无心律失常；（3）需使用机械通气。
排除标准：（1）穿刺部位严重烧伤或感染；（2）股动脉移植、腹主动脉瘤患者；（3）存在心内分流、主动脉夹层、主动脉狭窄、返流及肺叶切除。
1.2 研究方法
全部患者机械通气模式均采用VCV，潮气量10 mL/kg，呼气末正压（PEEP）6～8 cmH2O，吸入氧浓度（FIO2）≤0.6，所有患者均予以镇静镇痛治疗，SAS评分1～2分。经家属签署知情同意书后均分别留置颈内或锁骨下深静脉导管及股动脉导管，连接压力传感器及脉搏指示连续心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）模块（飞利浦公司，美国）。严密观察患者生命体征，若患者平均动脉压（MAP）持续低于80 mmHg，予以250 mL生理盐水注射液于10 min内输注完毕。所有患者均分别于液体治疗前后进行经心肺热稀释测量各项血流动力学参数。依据液体治疗前后心排指数（CI）增加（ΔCI≥15%）的患者作为有反应组，共26例，将ΔCI<15%的患者作为无反应组，共21例。
1.3 观察指标
分别于液体复苏前后记錄所有患者MAP、CVP、CO、CI、SVV、HR、SV、SVI等血流动力学指标，对所有患者于液体复苏前行急性生理学和慢性健康状况（APACHEⅡ）评分及GCS评分。
APACHEⅡ评分标准[8]：APACHEⅡ由三部分组成，即急性生理学评分（APS，共12项生理参数）、年龄评分（44～75岁，分别为0～6分）、慢性健康评分。急性生理评分为各项评分综合，缺项视为正常，为0分。
GCS评分标准[9]：综合睁眼反应、语言反应、肢体运动评价得分，总得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数分数越低，3分提示脑死亡或预后极差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验； 计数资料用频数和百分率表示，行χ2检验，相关性采用Pearson相关分析；用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析液体治疗前MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI与容量反应性的关系，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
本研究共纳入47例重度颅脑损伤机械通气治疗患者，液体治疗有反应组和无反应组患者的年龄、性别、GCS评分、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组液体治疗前各项血流动力学指标比较
两组患者液体治疗前各项血流动力学指标提示，有反应组SVV高于无反应组，其差异有高度统计学意义（P<0.01），其余各项指标MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 SVV与ΔCI的相关性分析
液体治疗前CVP、MAP、HR、SV、SVI和ΔCI的相关性分析结果显示，SVV和ΔCI呈直线相关（r=0.767，P=0.000），见封三图1。CVP、MAP、HR、SV、SVI与ΔCI无明显相关性（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）。
2.4 ROC曲线分析结果
SVV曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%为切点预测重度颅脑损伤患者容量反应性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%，其余CVP、MAP、HR、SV、SVI的曲线下面积分别为0.527（95%CI 0.358～0.697，P=0.748）、0.564（95%CI 0.397～0.731，P=0.454）、0.492（95%CI 0.324～0.660，P=0.923）、0.408（95%CI 0.238～0.578，P=0.285）、0.432（95%CI 0.263～0.602，P=0.429），见封三图2。
3 讨论
重度颅脑损伤后并发颅内出血、继发性脑水肿及颅内压升高，脑灌注压下降，脑血流减少，脑组织缺血缺氧，并致不可逆损伤，低血压和休克将加剧这一病理生理过程。在重度颅脑损伤急性期通过及时准确的监测，早期制订合理的液体管理目标，迅速恢复和维持机体有效的循环血量，改善脑灌注压，减轻脑部的继发性损害，是挽救急性期重度颅脑损伤患者生命的关键。容量不足或容量过负荷均会影响重度颅脑损伤患者的预后，所以评估容量反应性显得尤为重要[10]。 SVV是应用于液体管理的一种动态参数，镇静条件下采取完全机械通气控制呼吸的患者，其心与肺的交互作用影响SVV动态参数，该动态参数在指导液体治疗方面价值显著，明显优于传统应用较多的静态指数（如CVP、PCWP等），已被多项临床研究证实[11-14]。有研究[15]利用PICCO系统对医院ICU 48例重症患者进行研究，发现以SVV≥12%评价患者容量反应性，其特异度为85%，灵敏度为77%。也有研究[16]发现SVV为15.5%时，预测容量反应性过程的特异性与灵敏度分别为80%与84.6%。这些研究提示SVV对于预测容量反应性具有较高的灵敏度和特异性，应用效果显著。SVV由PICCO测定，指在一个呼吸周期中左心室SV的变异度，反映的是胸腔内压力变化引起的回心血量改变，进而导致SV变化。其产生机制是正压通气时，胸腔内继发性压力变化导致SV在吸气时升高，呼气时下降。血容量不足时，SV在呼气时相对于吸气时的下降幅度增大，导致SVV的数值增大[17-18]。SVV被认为是容量反应性的良好预测指标，在预测机体对补液的反应性方面敏感性和特异性较高。
在本研究中，补液前SVV与ΔCI的变化呈直线相关（r=0.767，P=0.000），能较方便地预测重度颅脑损伤患者的容量反应性。而补液前CVP、MAP、HR、SV、SVI等指标与ΔCI相关不明显，难以反映患者对液体治疗的反应。本次研究中补液前SVV的ROC曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV 12.5%为切点预测重度颅脑损伤患者容量反应性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%，明显优于CVP、MAP、HR、SV、SVI等指标。并且SVV能实时动态地反映容量及血流动力学的变化，所以尤为适合重度颅脑损伤患者的液体管理。
当然，SVV预测容量反应性也有一定的局限性：（1）机械通气潮气量的设置对SVV也有明显的影响[19-20]；（2）心律失常時SVV无法准确反映循环系统液体敏感性及容量状态，因心律失常本身就能使SV变异程度增大；本研究使用镇静镇痛及VCV机械通气的方法，将患者潮气量控制在10 mL/kg，同时剔除了心律失常的患者，最大限度地提高研究结果的准确性。对于临床实际运用过程中难以达到上述条件的重度颅脑患者的液体管理及容量反应性的评估仍是一个难题。另外，通过SVV对重度颅脑损伤患者进行液体管理对其预后有无影响尚不明确，需进一步研究。
综上所述，在重度颅脑损伤患者中，可以采用SVV对其液体复苏治疗中的反应性进行预测，对液体复苏治疗进行动态指导，具有较高的临床应用价值；而CVP、MAP、HR、SV、SVI等指标则难以预测补液反应。
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（收稿日期：2017-07-21）
[关键词] 重度颅脑损伤；每搏变异度；容量反应；液体治疗
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）27-0004-04
Value of stroke volume variation in predicting the volume responsiveness of patients with severe craniocerebral injury
LI Tong2 YIN Qiqi2 WANG Bin2 ZHENG Yong2 PAN Leijie2
1.Department of Emergency， the First Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310000， China； 2.Department of ICU， Anji County Third People’s Hospital in Zhejiang Province， Anji 313300， China
[Abstract] Objective To investigate the predictive value of stroke volume variation （SVV） on volume responsiveness in the patients with severe craniocerebral injury during fluid therapy. Methods A total of 47 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of ICU in our hospital from June 2014 to May 2016 were selected as the study subjects. All patients were given infusion of 250 mL normal saline within 10 min when the mean arterial pressure （MAP） was lower than 80 mmHg continuously. The hemodynamic parameters were measured before and after fluid therapy. A total of 26 patients whose CI was increased（ΔCI≥15%） before and after fluid therapy were selected as the response group. A total of 21 patients with ΔCI<15% were selected as the non-response group. The correlation between MAP， central venous pressure （CVP）， SVV， heart rate （HR）， stroke volume （SV）， stroke volume index（SVI） and ΔCI were studied. The values of MAP， CVP， SVV， HR， SV， SVI in predicting the volume responsiveness were evaluated through the receiver operating characteristic curve （ROC）. Results There were no statistically significant differences in general data such as age， gender， GSC score and APACHEⅡ score between response group and non-response group （P>0.05）. SVV in the response group was higher than that in the non-response group before fluid therapy， and there was statistically significant difference（P<0.01）. There were no statistically significant differences in MAP， CVP， CO， CI， HR， SV， SVI and the other indexes （P>0.05）； there was a linear correlation between SVV and ΔCI before fluid therapy（r=0.767， P=0.000）； CVP， MAP， HR， SV， SVI and ΔCI were not significantly correlated（r=-0.146， P=0.326； r=0.140， P=0.346； r=-0.028， P=0.851； r=-0.138， P=0.354； r=-0.191， P=0.199）. The area under the SVV curve was 0.885（95%CI 0.792-0.976， P=0.000）. The sensitivity of predicting volume responsiveness was 76.9% and the specificity was 76.2% in patients with severe craniocerebral injury with SVV 12.5% as the point of contact. Conclusion SVV can be used to assess the volume responsiveness of the patients with severe craniocerebral injury and can be used as an indicator of guiding volume therapy. [Key words] Severe craniocerebral injury； Stroke volume variation （SVV）； Volume responsiveness； Fluid therapy
重度颅脑损伤（severe carniocerebral injury）是一种急危重症，短期内死亡率高达36.8%～64.3%[1]，多合并有多发伤，低血压和休克也较为常见[2]。重度颅脑损伤患者的早期液体管理极为重要，不规范的液体治疗会增加患者的病死率[3]。因此，需要找到一种可以有效指示重度颅脑损伤患者中液体复苏治疗的反应性生理指标，并以此为依据随时调整液体治疗方案。每搏变异度（SVV）是判断机体对液体治疗反应性的一个新指标，具有预测循环系统对液体反应性的能力，被广泛应用于感染性休克[4]、失血性休克[5]、围手术期液体管理[6]等领域，但在重度颅脑损伤患者的液体管理中应用较少。故本文针对此进行研究，探讨每搏变异度在重度颅脑损伤患者液体治疗中对容量反应性的预测价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续选取本院重症医学科于2014年6月～2016年5月间收治的重度颅脑损伤患者47例，其中，男33例，女14例，平均年龄（59.2±19.2）岁。
纳入标准：（1）符合重度颅脑损伤诊断标准[7]；（2）无心律失常；（3）需使用机械通气。
排除标准：（1）穿刺部位严重烧伤或感染；（2）股动脉移植、腹主动脉瘤患者；（3）存在心内分流、主动脉夹层、主动脉狭窄、返流及肺叶切除。
1.2 研究方法
全部患者机械通气模式均采用VCV，潮气量10 mL/kg，呼气末正压（PEEP）6～8 cmH2O，吸入氧浓度（FIO2）≤0.6，所有患者均予以镇静镇痛治疗，SAS评分1～2分。经家属签署知情同意书后均分别留置颈内或锁骨下深静脉导管及股动脉导管，连接压力传感器及脉搏指示连续心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）模块（飞利浦公司，美国）。严密观察患者生命体征，若患者平均动脉压（MAP）持续低于80 mmHg，予以250 mL生理盐水注射液于10 min内输注完毕。所有患者均分别于液体治疗前后进行经心肺热稀释测量各项血流动力学参数。依据液体治疗前后心排指数（CI）增加（ΔCI≥15%）的患者作为有反应组，共26例，将ΔCI<15%的患者作为无反应组，共21例。
1.3 观察指标
分别于液体复苏前后记錄所有患者MAP、CVP、CO、CI、SVV、HR、SV、SVI等血流动力学指标，对所有患者于液体复苏前行急性生理学和慢性健康状况（APACHEⅡ）评分及GCS评分。
APACHEⅡ评分标准[8]：APACHEⅡ由三部分组成，即急性生理学评分（APS，共12项生理参数）、年龄评分（44～75岁，分别为0～6分）、慢性健康评分。急性生理评分为各项评分综合，缺项视为正常，为0分。
GCS评分标准[9]：综合睁眼反应、语言反应、肢体运动评价得分，总得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数分数越低，3分提示脑死亡或预后极差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验； 计数资料用频数和百分率表示，行χ2检验，相关性采用Pearson相关分析；用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析液体治疗前MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI与容量反应性的关系，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
本研究共纳入47例重度颅脑损伤机械通气治疗患者，液体治疗有反应组和无反应组患者的年龄、性别、GCS评分、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组液体治疗前各项血流动力学指标比较
两组患者液体治疗前各项血流动力学指标提示，有反应组SVV高于无反应组，其差异有高度统计学意义（P<0.01），其余各项指标MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 SVV与ΔCI的相关性分析
液体治疗前CVP、MAP、HR、SV、SVI和ΔCI的相关性分析结果显示，SVV和ΔCI呈直线相关（r=0.767，P=0.000），见封三图1。CVP、MAP、HR、SV、SVI与ΔCI无明显相关性（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）。
2.4 ROC曲线分析结果
SVV曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%为切点预测重度颅脑损伤患者容量反应性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%，其余CVP、MAP、HR、SV、SVI的曲线下面积分别为0.527（95%CI 0.358～0.697，P=0.748）、0.564（95%CI 0.397～0.731，P=0.454）、0.492（95%CI 0.324～0.660，P=0.923）、0.408（95%CI 0.238～0.578，P=0.285）、0.432（95%CI 0.263～0.602，P=0.429），见封三图2。
3 讨论
重度颅脑损伤后并发颅内出血、继发性脑水肿及颅内压升高，脑灌注压下降，脑血流减少，脑组织缺血缺氧，并致不可逆损伤，低血压和休克将加剧这一病理生理过程。在重度颅脑损伤急性期通过及时准确的监测，早期制订合理的液体管理目标，迅速恢复和维持机体有效的循环血量，改善脑灌注压，减轻脑部的继发性损害，是挽救急性期重度颅脑损伤患者生命的关键。容量不足或容量过负荷均会影响重度颅脑损伤患者的预后，所以评估容量反应性显得尤为重要[10]。 SVV是应用于液体管理的一种动态参数，镇静条件下采取完全机械通气控制呼吸的患者，其心与肺的交互作用影响SVV动态参数，该动态参数在指导液体治疗方面价值显著，明显优于传统应用较多的静态指数（如CVP、PCWP等），已被多项临床研究证实[11-14]。有研究[15]利用PICCO系统对医院ICU 48例重症患者进行研究，发现以SVV≥12%评价患者容量反应性，其特异度为85%，灵敏度为77%。也有研究[16]发现SVV为15.5%时，预测容量反应性过程的特异性与灵敏度分别为80%与84.6%。这些研究提示SVV对于预测容量反应性具有较高的灵敏度和特异性，应用效果显著。SVV由PICCO测定，指在一个呼吸周期中左心室SV的变异度，反映的是胸腔内压力变化引起的回心血量改变，进而导致SV变化。其产生机制是正压通气时，胸腔内继发性压力变化导致SV在吸气时升高，呼气时下降。血容量不足时，SV在呼气时相对于吸气时的下降幅度增大，导致SVV的数值增大[17-18]。SVV被认为是容量反应性的良好预测指标，在预测机体对补液的反应性方面敏感性和特异性较高。
在本研究中，补液前SVV与ΔCI的变化呈直线相关（r=0.767，P=0.000），能较方便地预测重度颅脑损伤患者的容量反应性。而补液前CVP、MAP、HR、SV、SVI等指标与ΔCI相关不明显，难以反映患者对液体治疗的反应。本次研究中补液前SVV的ROC曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV 12.5%为切点预测重度颅脑损伤患者容量反应性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%，明显优于CVP、MAP、HR、SV、SVI等指标。并且SVV能实时动态地反映容量及血流动力学的变化，所以尤为适合重度颅脑损伤患者的液体管理。
当然，SVV预测容量反应性也有一定的局限性：（1）机械通气潮气量的设置对SVV也有明显的影响[19-20]；（2）心律失常時SVV无法准确反映循环系统液体敏感性及容量状态，因心律失常本身就能使SV变异程度增大；本研究使用镇静镇痛及VCV机械通气的方法，将患者潮气量控制在10 mL/kg，同时剔除了心律失常的患者，最大限度地提高研究结果的准确性。对于临床实际运用过程中难以达到上述条件的重度颅脑患者的液体管理及容量反应性的评估仍是一个难题。另外，通过SVV对重度颅脑损伤患者进行液体管理对其预后有无影响尚不明确，需进一步研究。
综上所述，在重度颅脑损伤患者中，可以采用SVV对其液体复苏治疗中的反应性进行预测，对液体复苏治疗进行动态指导，具有较高的临床应用价值；而CVP、MAP、HR、SV、SVI等指标则难以预测补液反应。
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（收稿日期：2017-07-21）