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【摘要】目的探讨应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用。方法2007年——2013年应用这一皮瓣修复足踝部软组织缺损16例，均合并骨与关节外露，创面范围6cm×9cm-10cm×18cm取皮瓣范围8cm×12cm-14cm×20cm，旋转点在外踝尖上3-5cm，供皮区以中厚皮片覆盖。结果所有移植皮瓣组织顺利成活，病例实施05-2a随访，其皮瓣外形健全且功能良好。结论低旋转点大腓肠神经营养血管逆行皮瓣供皮面积大，成活率较高，是修复足踝部较大面积皮肤缺损的一种理想供区。
【关键词】足踝软组织缺损；营养皮瓣；低旋转点
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309131文章编号：1004-7484（2013）-09-4968-01
在临床骨外科领域，足踝部皮肤软组织由外伤所致缺损非常常见，本病患者多发生骨质及跟腱外露，其外露创面愈合异常困难。足踝部其解剖结构非常特殊，需行带蒂皮瓣转移修复术覆盖创面方能获得良好效果。我院特展开足踝部软组织缺损的外科干预研究，遴选低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣作为原材料，采用逆行皮瓣对足踝部大面积皮肤缺损进行修复，疗效确切，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本次研究病例共16人，每人创面1处，其中男13人、女3人，年龄在19-44岁间。按致伤因素分类：交通事故伤7例，机器绞轧伤6例，重物砸伤3例。踝关节和足跟软组织缺损7例，其中4例为后踝软组织缺损并跟腱外露，3例为内踝软组织缺损并骨外露；足背软组织缺损9例。创伤面积：6cm×9cm-12cm×18cm，所有创面均经清创、无菌换药后控制感染后行修复治疗，伤后3-7d修复6例，择期手术10例。皮瓣切取面积最大值为20cm×12cm，胴窝下缘设定为皮瓣切取的最上极限端，外踝尖上1-5cm设为旋转点，用中厚皮片覆于供区之上。
12手术方法根据皮肤缺损形状及面积来设定相应的皮瓣轮廓及体积，皮瓣轴线设定为外踝跟腱的中点连结胭窝中点的线段。外踝上3-5cm为旋转点，计算旋转点——缺损最远端长度，而皮瓣周缘应大出创面1-2cm为宜。而后根据既定皮瓣设计路径自皮瓣远端充分行皮肤切开暴露组织皮瓣，而后在深筋膜下对保有小隐静脉、腓肠神经的皮瓣行锐性分离。对蒂部进行剥离时，应向双侧神经行外剥离15cm，这样可保留宽3cm皮下蒂，然后结扎小隐静脉近端，确定血循正常即可将蒂部至创面皮肤切开，向受区进行明道转移。供区创面若不大可直接缝合，否则应行一期游离植皮。术后若皮瓣肿大或血循障碍应予对症处置，如将部分缝线拆除或给予其消肿剂等。术前最好用超声多普勒探测细小皮支血管情况，以设计皮瓣[1]。
2结果
术后16例22处皮瓣全部成活，2人在术后5d的发生皮瓣周缘性皮肤坏死，遂为其行二期清创植皮，即顺利愈合。所有患者均获6-24个月随访，皮瓣外形满意，功能良好，皮瓣耐磨，但皮肤感觉迟钝。
3讨论
31皮瓣的解剖学在临床上，胫神经腓肠内侧皮神经、腓总神经的腓神经交通支腓肠神经，这两处神经在小腿中下段即能吻合形成腓肠神经。该神经自深筋膜浅出，在踝后内侧循行至足部。腓肠神经血液供体充足且渠道广泛[2]，周围的外周血管、节段血管及营养血管均可为其供血；神经营养血管所有分支相互吻合交杂，构成神经干内微血管网及链状外膜血管网，该循环网络纵贯小腿后部皮肤组织，成为该处供血轴心。在皮瓣的设计中，腓动脉穿支是皮瓣的主要血供。林松庆等[3]曾研究了人体下肢动脉灌注标本，以对远端蒂部动脉进行解剖研究，发现该处有2-5条以腓动脉为主的、呈阶段性分布的、平均直径06-1mm的动脉穿支。另可见1-2条深浅交通支分布在外踝尖上3cm。根据这一解剖构造的优厚条件，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的选取及设计远端蒂旋转点在临床上即能够可行。
32腓肠神经营养血管皮瓣的优点腓肠神经营养血管皮瓣解剖结构损伤不大，不占用小腿重要血管，足部供血不受影响，创伤轻微；且皮瓣设计自由度及遴选面积均充足，切皮瓣材质耐磨、血循优越，能够将骨及肌腱外露创面完全覆盖；其腓肠神经营养血管逆行皮瓣的最低旋转点位置靠下，还能对前、内侧足等常规皮瓣修复困难的部位进行较好的修复，故其适应证也广泛，临床价值极高。
33皮瓣处置相关要点应充分清创，科学设计皮瓣，皮瓣面积应在受区面积基础上增加纵横各2cm的长度，即可无张力覆盖创面，如皮瓣张力较大，易致皮瓣远端部分皮肤坏死。皮瓣多通过穿支动脉伴行静脉进行回流，而且皮瓣区细小浅静脉及其交通支也参与其中[4]，故皮瓣蒂部的筋膜蒂的宽度应在3-4cm，蒂部小隐静脉可进行结扎，或吻合至受区静脉，以充分保障血管成活。
综上可知，腓肠神经营养皮瓣天然供血条件优厚，不占用重要血管，血管蒂长度充分，具有创伤小，操作简单，血供可靠，为踝足部较大面积软组织缺损提供了一种理想的修复方法。
参考文献
[1]胥少汀，王成琪，王剑利显微外科在骨科的应用[J]实用骨科学，2003，1（2）：1787-1789
[2]刘森，许扬滨，程肇光，等腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J]中华显微外科杂志，2005，28（1）：60-61
[3]林松庆，张发惠，张朝春低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J]中华显微外科杂志，2005，28（2）：122-124
[4]张发惠，林松庆，郑和平，等腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣小隐静脉的应用解剖中国修复重建外科杂志[J]2005，19（7）：505-507
【关键词】足踝软组织缺损；营养皮瓣；低旋转点
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309131文章编号：1004-7484（2013）-09-4968-01
在临床骨外科领域，足踝部皮肤软组织由外伤所致缺损非常常见，本病患者多发生骨质及跟腱外露，其外露创面愈合异常困难。足踝部其解剖结构非常特殊，需行带蒂皮瓣转移修复术覆盖创面方能获得良好效果。我院特展开足踝部软组织缺损的外科干预研究，遴选低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣作为原材料，采用逆行皮瓣对足踝部大面积皮肤缺损进行修复，疗效确切，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本次研究病例共16人，每人创面1处，其中男13人、女3人，年龄在19-44岁间。按致伤因素分类：交通事故伤7例，机器绞轧伤6例，重物砸伤3例。踝关节和足跟软组织缺损7例，其中4例为后踝软组织缺损并跟腱外露，3例为内踝软组织缺损并骨外露；足背软组织缺损9例。创伤面积：6cm×9cm-12cm×18cm，所有创面均经清创、无菌换药后控制感染后行修复治疗，伤后3-7d修复6例，择期手术10例。皮瓣切取面积最大值为20cm×12cm，胴窝下缘设定为皮瓣切取的最上极限端，外踝尖上1-5cm设为旋转点，用中厚皮片覆于供区之上。
12手术方法根据皮肤缺损形状及面积来设定相应的皮瓣轮廓及体积，皮瓣轴线设定为外踝跟腱的中点连结胭窝中点的线段。外踝上3-5cm为旋转点，计算旋转点——缺损最远端长度，而皮瓣周缘应大出创面1-2cm为宜。而后根据既定皮瓣设计路径自皮瓣远端充分行皮肤切开暴露组织皮瓣，而后在深筋膜下对保有小隐静脉、腓肠神经的皮瓣行锐性分离。对蒂部进行剥离时，应向双侧神经行外剥离15cm，这样可保留宽3cm皮下蒂，然后结扎小隐静脉近端，确定血循正常即可将蒂部至创面皮肤切开，向受区进行明道转移。供区创面若不大可直接缝合，否则应行一期游离植皮。术后若皮瓣肿大或血循障碍应予对症处置，如将部分缝线拆除或给予其消肿剂等。术前最好用超声多普勒探测细小皮支血管情况，以设计皮瓣[1]。
2结果
术后16例22处皮瓣全部成活，2人在术后5d的发生皮瓣周缘性皮肤坏死，遂为其行二期清创植皮，即顺利愈合。所有患者均获6-24个月随访，皮瓣外形满意，功能良好，皮瓣耐磨，但皮肤感觉迟钝。
3讨论
31皮瓣的解剖学在临床上，胫神经腓肠内侧皮神经、腓总神经的腓神经交通支腓肠神经，这两处神经在小腿中下段即能吻合形成腓肠神经。该神经自深筋膜浅出，在踝后内侧循行至足部。腓肠神经血液供体充足且渠道广泛[2]，周围的外周血管、节段血管及营养血管均可为其供血；神经营养血管所有分支相互吻合交杂，构成神经干内微血管网及链状外膜血管网，该循环网络纵贯小腿后部皮肤组织，成为该处供血轴心。在皮瓣的设计中，腓动脉穿支是皮瓣的主要血供。林松庆等[3]曾研究了人体下肢动脉灌注标本，以对远端蒂部动脉进行解剖研究，发现该处有2-5条以腓动脉为主的、呈阶段性分布的、平均直径06-1mm的动脉穿支。另可见1-2条深浅交通支分布在外踝尖上3cm。根据这一解剖构造的优厚条件，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的选取及设计远端蒂旋转点在临床上即能够可行。
32腓肠神经营养血管皮瓣的优点腓肠神经营养血管皮瓣解剖结构损伤不大，不占用小腿重要血管，足部供血不受影响，创伤轻微；且皮瓣设计自由度及遴选面积均充足，切皮瓣材质耐磨、血循优越，能够将骨及肌腱外露创面完全覆盖；其腓肠神经营养血管逆行皮瓣的最低旋转点位置靠下，还能对前、内侧足等常规皮瓣修复困难的部位进行较好的修复，故其适应证也广泛，临床价值极高。
33皮瓣处置相关要点应充分清创，科学设计皮瓣，皮瓣面积应在受区面积基础上增加纵横各2cm的长度，即可无张力覆盖创面，如皮瓣张力较大，易致皮瓣远端部分皮肤坏死。皮瓣多通过穿支动脉伴行静脉进行回流，而且皮瓣区细小浅静脉及其交通支也参与其中[4]，故皮瓣蒂部的筋膜蒂的宽度应在3-4cm，蒂部小隐静脉可进行结扎，或吻合至受区静脉，以充分保障血管成活。
综上可知，腓肠神经营养皮瓣天然供血条件优厚，不占用重要血管，血管蒂长度充分，具有创伤小，操作简单，血供可靠，为踝足部较大面积软组织缺损提供了一种理想的修复方法。
参考文献
[1]胥少汀，王成琪，王剑利显微外科在骨科的应用[J]实用骨科学，2003，1（2）：1787-1789
[2]刘森，许扬滨，程肇光，等腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J]中华显微外科杂志，2005，28（1）：60-61
[3]林松庆，张发惠，张朝春低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J]中华显微外科杂志，2005，28（2）：122-124
[4]张发惠，林松庆，郑和平，等腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣小隐静脉的应用解剖中国修复重建外科杂志[J]2005，19（7）：505-507