胃癌术后近期胃石症致吻合口梗阻1例

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  [关键词] 胃癌;胃石症;吻合口梗阻
  [中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)29-0121-01
  近年来,胃癌发病率逐年升高,胃部分切除术后胃石症的发病率也呈上升趋势。胃石可机械性损伤胃黏膜,引起黏膜糜烂、溃疡,甚至出血、穿孔,较大胃石可阻塞吻合口继发吻合口梗阻。因此,对胃癌术后出现的胃石症患者应早期做出诊断并积极治疗。本病例为远端胃癌根治术后短期内出现吻合口梗阻症状。现报道如下。
  1 病例资料
  患者刘某,女,67岁。上腹部疼痛不适半年入院,胃镜检查示:胃窦腺癌。于2012年1月9日行远端胃癌根治术。术中探查:腹水(-),腹盆腔、肝脏未见转移。胃窦部示(3×3)cm2大小肿物,浸透浆膜,第3、4、5、6、8组淋巴结肿大。常规行远端胃癌根治术(D2),毕Ⅰ式吻合,检查吻合口通畅,残胃内未见异物及其他异常,关腹,术毕。术后患者恢复良好。术后病理示:胃小弯低分化腺癌,溃疡型,肿物约(3×2.5)cm2大小,厚处约0.5 cm,侵及浆膜,口肛切缘净。第3组淋巴结(3/10),第4组淋巴结(5/5),第6、7、8组淋巴结(8/9)。术后第5天排气、排便后拔出胃管,第6天开始进流质饮食,(10~50) mL/次,(4~8)次/d。第8天改为半流质饮食。第12天改为普通饮食,(4~6)次/d,量少,以进食后无不适为原则。第13天拆线出院。出院后逐渐增加进食量,另加餐少量小食品等。第16天晚餐6点时进食面条,约300 g左右。晚10点自觉腹痛及腹胀,持续性加重,2~3 h不能缓解,遂自行刺激咽部引起恶心,呕吐出所进食物,约300~500 mL,呕吐后腹胀痛减轻。后一日三餐仍按时少量进食。第22天患者早饭后又出现腹部不适,伴有腹胀,走动后加重,遂卧床休息,中饭晚饭仍按点少量进食。腹胀症状持续,未见缓解征象。晚9时开始出现呕吐,持续至夜间1时,呕吐共计10余次,呕吐物为所进食物及隔夜宿食,无排气、排便,遂急诊入院。查体:神志清,精神可,轻度脱水貌。心肺未见异常,上腹部膨隆,上腹见20 cm手术瘢痕,未见胃肠型,上腹部轻压痛,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音(3~5)次/min。患者入院后给予灌肠、禁食、持续胃肠减压,同时给予补液、营养支持、止吐、保护胃黏膜等治疗,并于入院第二天行胃镜检查示:胃癌术后改变,残胃充血水肿糜烂,远端吻合口充血水肿糜烂改变,未见溃疡及隆起病变,未见狭窄,镜身较顺利通过,胃腔内见一块食物团块,约(6×5)cm2大小,不规则。胃镜诊断:胃癌术后“胃石症”。遂行纤维内镜下碎石。镜下用活检钳咬割、钳切、捣击、穿刺破坏胃石外壳,并反复用水冲洗干净。粉碎胃石当日,患者即自觉肠道通畅,排气。经继续禁食处理3 d后逐步改为半流质、普通食物,患者未再出现腹痛腹胀、恶心呕吐等症状。第8天出院。出院时建议患者少食多餐、选择易消化的食物,自行调节进食量。3个月后患者复查,一般情况良好,体重增加2 kg,不适症状未再出现。
  2 讨论
  胃石症多因空腹食入较多柿子、山楂、黑枣等食物所致。也有报道[1]指出胃动力障碍与胃石形成关系密切。其中容易发生在胃切除术后特别是迷走神经切断术后[2]。彭德银等[1]报道中提到2例胃石症者,1例为毕Ⅱ式术后吻合口结石嵌顿,另1例为贲门癌近端胃切除术后胃内食物形成直径>10 cm的食物团。刘金敏[3]报道了16例胃大部切除术后胃石症患者, 溃疡病胃大部切除14例,其中毕Ⅰ式、胃空肠吻合术4例,毕Ⅱ式10例,下段食管癌、贲门癌行根治术、胃食道吻合术各1 例。
  该例患者术前行胃镜查体及术中均未发现胃石,在术后22天期间,即出现胃内胃石,并出现上消化道吻合口梗阻症状甚为少见。分析原因可能与以下因素有关:胃主要由迷走神经的分支支配,胃体壁主要由前胃壁支及后胃壁支支配,这两支为胃酸分泌神经。幽门窦、幽门管由“鸦爪”形支支配[4],该支与胃的排空运动有关。远端胃癌根治术(D2)切断了前、后胃壁支及“鸦爪”形支,分别影响胃酸分泌及胃的排空运动功能。术后胃液分泌量较术前减少,消化功能减弱,胃的排空减慢,加之术后吻合口水肿,引起食物在胃内排空时间延长。饮食中植物纤维成分高,在胃内与黏液凝结成结石。详细询问患者的饮食情况,并未多食入柿子、山楂、黑枣等食物,但患者进食后最初出现胃胀痛不适并未采取有效措施,如禁食、胃肠减压、及时就诊等,反而按照一日三餐定时定量的进食,加重胃负担,引起食物在胃中囤积,吻合口长时间受食物及胃酸刺激水肿,症状逐渐加重。
  [参考文献]
  [1] 彭德银,杨林英,刘树清,等. 胃结石的成因与内镜治疗[J]. 中国现代医药杂志,2008,10(12):76.
  [2] 李红梅. 胃石症的成因与诊治(416例文献复习)[J]. 临床误诊误治,2009,22(10) :43-44.
  [3] 刘金敏. 针灸治疗胃大部切除术后胃石症的临床观察[J]. 针灸临床杂志,2002,18(8):8-9.
  [4] 李梅. 胃镜下治疗胃石症的体会[J]. 中国医学创新,2010,7(1):150.
  (收稿日期:2012-08-10)
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