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【摘要】目的分析糖尿病合理用藥的发展趋势。方法 通过了解各种常用抗糖尿病药物的作用。结论 利用这些药物的特点来更合理的运用使药物发挥能好的治疗控制功能。并展望未来抗糖尿病的药物发展的趋势。
【关键词】糖尿病 胰岛素 合理用药 发展 趋势
中图分类号：R587.1
糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是由各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。国外给它的别名叫“沉默的杀手”，特别是“成人型糖尿病”，四十岁以上的中年人染患率特别高。以下把常见口服药物应用研究做一综述。
1 常用抗糖尿病药物
1.1 胰岛素促泌剂
1.1.1 磺脲类 包括优降糖、达美康、格列吡嗪等多种药物，此类药物的促胰岛素分泌作用是通过阻断胰岛β细胞表面的特异ATP敏感的K+通道来实现的，当细胞外液中葡萄糖浓度上升时，胰岛β细胞内ATP/ADP比值上升，细胞膜上K+通道关闭，细胞膜去极化， Ca2+通道开放， Ca2+内流并启动胰岛素β细胞释放胰岛素。此类药物已发展到第三代格列美脲，在稳定降血糖的同时，还有增加纤维蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的作用。
1.1.2 非磺脲类促泌剂 格列奈类：临床常用瑞格列奈（诺和龙）（0. 5mg、1mg、2mg）、那格列奈（唐力）。作用机理：瑞格列奈和磺脲类都与磺脲类受体结合，但结合位点不一样（如优降糖结合的蛋白亚基分子量是140kD，瑞格列奈结合的蛋白亚基分子量是36kD）；不进入β细胞内，通过关闭β细胞膜ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道诱导β细胞分泌胰岛素。
1.2 胰岛素增敏剂
1.2.1 双胍类 此类药物有苯乙双胍和二甲双胍。其作用机制主要是通过促进周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原的异生和分解而达到控制血糖水平，并且可降低体重，尤其是肥胖2型DM患者。苯乙双胍由于副作用较大已较少使用，而二甲双胍每次500mg，每日3次，应用较为安全，很少发生乳酸酸中毒等副作用。
1.2.2 噻唑烷二酮类（Thiazolid； nedione， TZD） 这类药物是PPARγ高度选择性与强力的激动剂，通过提高胰岛素敏感性而控制血糖水平，其作用机理为激活脂肪骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的PPARγ和受体。从而调节胰岛素应答基因的转入控制血糖的生成、转运和作用。该类药物主要有：高骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出提高细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态。主要药物有罗格列酮（Rosiglitazone）、吡格列酮（Pioglitazone）。但此类药物存在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，导致体重增加、水肿。
1.3 α葡萄糖苷酶抑制剂 其作用机制为抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-糖苷酶，延缓碳水化吸收。该类药物适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的肥胖型2型糖尿病。主要代表药物： （1）阿卡波糖（拜糖平）：常用50～100 mg，每日3次，随每餐第一口饭嚼服。（2）伏格列波糖（倍欣）：常用0. 2mg，每日2～3次。该类药物的主要不良反应为胃肠胀气和腹泻，小剂量开始使用可减轻其不良反应。
2 合理用药选择
2.1 常用口服药物的联合应用UKPDS结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案： （1）二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者（80% ）HbA1c<7. 0%，比任一单药治疗效果好，降低单药治疗的继发失效率。（2）二甲双胍和格列奈类：联合治疗维持HbA1c<7. 0%的患者比例是45% ～70%，可进一步降低HbA1c，降糖效力与二甲双胍和磺脲类联用相当。（3）二甲双胍和格列酮类：两药联用与二甲双胍单药治疗相比，可进一步降低HbA1c 0. 8% ～1. 1%，并改善胰岛素抵抗及β细胞功能。（4）二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃肠道反应明显，常常导致治疗终止。（5）磺脲类和（或）格列奈类+α-糖苷酶抑制剂。
2.2 根据病情特点应用（1）根据是否肥胖选药：肥胖者可选二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂或TZDs；不肥胖者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。（2）根据血糖水平选药：空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类；餐后血糖高者可选α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类；空腹血糖>15mmol/L者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药。（3）根据肝、肾功能选药：肝功能不全者禁用TZDs，并慎用其他口服降糖药；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝、肾功能均不全者则选用胰岛素。
3 治疗药物新进展
3.1 新开发的胰岛素制剂 非胃肠给药途径的有肌内注射剂、静脉注射剂、腹膜内给药系统、连续皮下胰岛素输注系统（胰岛素泵）；非注射给药的有胰岛素毫微囊、胰岛素脂质体、生物载体胰岛素（口服）等，此类药口服可避免药物被胃强酸及消化酶破坏。鼻腔给药气雾剂、直肠给药及颊粘附给药、肺部吸入剂。
3. 4 生长激素释放抑制激素 DM患者在胰岛素分泌不足的同时，胰高血糖素升高，胰岛素难以治疗胰高血糖素的升高，若给予生长激素释放抑制激素，胰岛素需要量减少50%。somatostatis只有与胰岛素同时应用才显效，可以认为是一种安全有效的治疗DM的新药。
3.5 抗氧剂 大量研究显示：氧化应激反应是DM并发症的重要因素之一，氧化应激反应是指在自由基生成系统亢进或抗氧化保护功能下降的情况下体内活性氧增多，体内脂质过氧化作用较为活跃，内源性抗氧剂水平较低。
4 结论
21世纪的今天，越来越多人关注糖尿病问题，因为其威胁不仅在于它的高发病率，高死亡率和高经济费用，而且在于其是导致产生失明，下肢坏死，肾脏功能衰竭等慢性并发症的主要原因。对于我国这样一个卫生资源相对缺乏的发展中国家，迅速增长的费用让需要长期服药的患者们难以承受。因此，选择安全、有效以及从药物经济学角度制定合理的治疗方案是很有意义的，可以节约卫生资源和减轻患者们的医疗负担。糖尿病是一个慢性的全身性疾病，严格地控制好血糖可以延缓慢性并发症的发展，提倡健康的生活方式和选择科学的治疗方法及个体化给药方式是糖尿病治疗的基本原则。随着降糖药品种的不断增加，使得医生和糖尿病患者有了更多的的选择余地。随着人们生活水平的提高，降糖效果较好、副作用较小、服用方便的降糖药，是目前降血糖药物的首选药。替病人选择适合个体的、经济的、合理的降糖药是医生义不容辞的责任。
参考文献
[1]杨纯糖尿病患者口服降血糖药物的用药指导[M]中国医药指南2008（15）.
[2]王建华 糖尿病患者如何科学选用降糖药 [M]开卷有益（求医问药）2007（04）.
[3]康立丽糖尿病合理用药选择及治疗进展[M]现代诊断与治疗2010， 21（2）.
【关键词】糖尿病 胰岛素 合理用药 发展 趋势
中图分类号：R587.1
糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是由各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。国外给它的别名叫“沉默的杀手”，特别是“成人型糖尿病”，四十岁以上的中年人染患率特别高。以下把常见口服药物应用研究做一综述。
1 常用抗糖尿病药物
1.1 胰岛素促泌剂
1.1.1 磺脲类 包括优降糖、达美康、格列吡嗪等多种药物，此类药物的促胰岛素分泌作用是通过阻断胰岛β细胞表面的特异ATP敏感的K+通道来实现的，当细胞外液中葡萄糖浓度上升时，胰岛β细胞内ATP/ADP比值上升，细胞膜上K+通道关闭，细胞膜去极化， Ca2+通道开放， Ca2+内流并启动胰岛素β细胞释放胰岛素。此类药物已发展到第三代格列美脲，在稳定降血糖的同时，还有增加纤维蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的作用。
1.1.2 非磺脲类促泌剂 格列奈类：临床常用瑞格列奈（诺和龙）（0. 5mg、1mg、2mg）、那格列奈（唐力）。作用机理：瑞格列奈和磺脲类都与磺脲类受体结合，但结合位点不一样（如优降糖结合的蛋白亚基分子量是140kD，瑞格列奈结合的蛋白亚基分子量是36kD）；不进入β细胞内，通过关闭β细胞膜ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道诱导β细胞分泌胰岛素。
1.2 胰岛素增敏剂
1.2.1 双胍类 此类药物有苯乙双胍和二甲双胍。其作用机制主要是通过促进周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原的异生和分解而达到控制血糖水平，并且可降低体重，尤其是肥胖2型DM患者。苯乙双胍由于副作用较大已较少使用，而二甲双胍每次500mg，每日3次，应用较为安全，很少发生乳酸酸中毒等副作用。
1.2.2 噻唑烷二酮类（Thiazolid； nedione， TZD） 这类药物是PPARγ高度选择性与强力的激动剂，通过提高胰岛素敏感性而控制血糖水平，其作用机理为激活脂肪骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的PPARγ和受体。从而调节胰岛素应答基因的转入控制血糖的生成、转运和作用。该类药物主要有：高骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出提高细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态。主要药物有罗格列酮（Rosiglitazone）、吡格列酮（Pioglitazone）。但此类药物存在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，导致体重增加、水肿。
1.3 α葡萄糖苷酶抑制剂 其作用机制为抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-糖苷酶，延缓碳水化吸收。该类药物适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的肥胖型2型糖尿病。主要代表药物： （1）阿卡波糖（拜糖平）：常用50～100 mg，每日3次，随每餐第一口饭嚼服。（2）伏格列波糖（倍欣）：常用0. 2mg，每日2～3次。该类药物的主要不良反应为胃肠胀气和腹泻，小剂量开始使用可减轻其不良反应。
2 合理用药选择
2.1 常用口服药物的联合应用UKPDS结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案： （1）二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者（80% ）HbA1c<7. 0%，比任一单药治疗效果好，降低单药治疗的继发失效率。（2）二甲双胍和格列奈类：联合治疗维持HbA1c<7. 0%的患者比例是45% ～70%，可进一步降低HbA1c，降糖效力与二甲双胍和磺脲类联用相当。（3）二甲双胍和格列酮类：两药联用与二甲双胍单药治疗相比，可进一步降低HbA1c 0. 8% ～1. 1%，并改善胰岛素抵抗及β细胞功能。（4）二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃肠道反应明显，常常导致治疗终止。（5）磺脲类和（或）格列奈类+α-糖苷酶抑制剂。
2.2 根据病情特点应用（1）根据是否肥胖选药：肥胖者可选二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂或TZDs；不肥胖者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。（2）根据血糖水平选药：空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类；餐后血糖高者可选α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类；空腹血糖>15mmol/L者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药。（3）根据肝、肾功能选药：肝功能不全者禁用TZDs，并慎用其他口服降糖药；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝、肾功能均不全者则选用胰岛素。
3 治疗药物新进展
3.1 新开发的胰岛素制剂 非胃肠给药途径的有肌内注射剂、静脉注射剂、腹膜内给药系统、连续皮下胰岛素输注系统（胰岛素泵）；非注射给药的有胰岛素毫微囊、胰岛素脂质体、生物载体胰岛素（口服）等，此类药口服可避免药物被胃强酸及消化酶破坏。鼻腔给药气雾剂、直肠给药及颊粘附给药、肺部吸入剂。
3. 4 生长激素释放抑制激素 DM患者在胰岛素分泌不足的同时，胰高血糖素升高，胰岛素难以治疗胰高血糖素的升高，若给予生长激素释放抑制激素，胰岛素需要量减少50%。somatostatis只有与胰岛素同时应用才显效，可以认为是一种安全有效的治疗DM的新药。
3.5 抗氧剂 大量研究显示：氧化应激反应是DM并发症的重要因素之一，氧化应激反应是指在自由基生成系统亢进或抗氧化保护功能下降的情况下体内活性氧增多，体内脂质过氧化作用较为活跃，内源性抗氧剂水平较低。
4 结论
21世纪的今天，越来越多人关注糖尿病问题，因为其威胁不仅在于它的高发病率，高死亡率和高经济费用，而且在于其是导致产生失明，下肢坏死，肾脏功能衰竭等慢性并发症的主要原因。对于我国这样一个卫生资源相对缺乏的发展中国家，迅速增长的费用让需要长期服药的患者们难以承受。因此，选择安全、有效以及从药物经济学角度制定合理的治疗方案是很有意义的，可以节约卫生资源和减轻患者们的医疗负担。糖尿病是一个慢性的全身性疾病，严格地控制好血糖可以延缓慢性并发症的发展，提倡健康的生活方式和选择科学的治疗方法及个体化给药方式是糖尿病治疗的基本原则。随着降糖药品种的不断增加，使得医生和糖尿病患者有了更多的的选择余地。随着人们生活水平的提高，降糖效果较好、副作用较小、服用方便的降糖药，是目前降血糖药物的首选药。替病人选择适合个体的、经济的、合理的降糖药是医生义不容辞的责任。
参考文献
[1]杨纯糖尿病患者口服降血糖药物的用药指导[M]中国医药指南2008（15）.
[2]王建华 糖尿病患者如何科学选用降糖药 [M]开卷有益（求医问药）2007（04）.
[3]康立丽糖尿病合理用药选择及治疗进展[M]现代诊断与治疗2010， 21（2）.