【摘要】失眠亦称“不寐”，从中医理论来看，心主神志，失眠多是由于心的功能失调，引发失眠。而脾为心之子，脾胃又互相为表里，故失眠与脾胃有密切的关系。脾胃导致失眠多分为虚证、实证、虚实夹杂证。实者如痰饮阻滞，影响气机，扰乱不寐;虚者如脾胃虚弱，气血不足，不能荣养心神，导致不寐。虚实夹杂者，多为脾胃虚弱与血瘀，痰饮等一同发生。
　　【关键词】失眠;脾胃;辨证论治
　　【中图分类号】256.23 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.191
　　失眠亦称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种疾病，主要表现为睡眠时间以及睡眠深度的不足。黄帝内经认为，失眠的发生是由于邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致，心为五脏六腑之大主，总统魂魄，兼该意志，若邪气客于心，心神不安则不寐，而心主火，脾主土，二者为相生之关系，脾为心之子，故心的功能失调与脾有极大关系，而脾胃互为表里，主水谷运化，如若脾胃功能失调，脾胃虚弱，则导致子病及母，影响心神;或脾虚湿滞、脾胃积热，中焦气机不畅而壅塞，肝失疏泄，肺失清肃，心气不能下交于肾，肾气不能上济于心，五脏六腑气机失调而不寐;或脾胃失调，不能行运化水谷之功能，气血无以为生，难以化生营气，无以养心，心虚则神不守舍，心神不安而引发失眠。
　　1 病因病机
　　1.1脾胃与睡眠
　　《黄帝内经》说：“脾胃大肠小肠膀胱三焦者，仓廪之官，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味入出者也。”脾胃位于中焦，上连心肺，旁邻肝胆，下接肾府，是气血，阴阳，气机升降汇合之枢纽，路至正教授在此基础上提出了“持中央以运四旁”的理论[1]，因此，脾胃受损很容易对其他脏腑产生不利的影响。
　　“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”气血由脾胃运化而生，通过经脉向全身分布，向上连于心。《景岳全书·不寐》记载：“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐。”[2]心主神志，若心神没有足够的气血的以荣养，心的功能失调，则引发不寐。从虚者来说，“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐。”[3]脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，水谷精微难以化生为营气，“荣者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”水谷精微不足，营血亏虚，卫气内伐，营卫循行失度，夜晚营卫不能入于阴，五脏不能收敛神气，从而失眠[4-5];另一方面，脾胃气虚，心血不足，肝血失养，肺气不固，肾精失养，脏腑失和，即引发不寐。从实者看，湿阻中焦、气滞血瘀、痰阻中焦等均可导致脾胃功能受损，中焦壅塞，气机失调，清阳不升，浊阴不降，脘腹胀懣不舒，胃不和则卧不安，“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脘之气，窒塞不舒，阳明之脉，逆而不下，而不得卧之症作矣。”而虚实夹杂，则为脾胃虚弱等虚证与痰凝、气滞、血瘀等实证同时出现，共同导致不寐。
　　1.2肝胆与脾胃、睡眠
　　除脾胃自身受损外，由于脾胃所处的特殊位置，其他脏腑的病变也易影响到脾胃的正常生理功能。王翘楚教授认为，五脏皆可令人失眠，其中以肝为主，认为肝木偏旺为失眠病证的基础，肝木旺则乘土，影响脾胃的消化功能，消化吸收功能障碍，气血生化无源，则进一步致使气血虚弱，则不寐由此而生。[6]除此之外，肝主疏泄，可调节气机，调畅情志，帮助消化。胃主受纳，脾主运化，胃气主降，脾气主升，因此脾胃的气机正常运行的条件则是肝疏泄功能的正常。《症因脉治·内伤不得卧》中说：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞;或尽力谋虑，肝血所伤。肝藏血，阳火扰动血室，则夜不宁矣。”疏泄功能正常，则脾之清阳能升，水谷精微能循经上行，上输于心肺;胃腐熟受纳后之浊阴能降，下输于小肠。肝的疏泄功能失常，则脾气不升，出现腹胀腹痛等症状;胃失和降，出现恶心呕吐等症状。同时，肝胆互为表里，胆汁的分泌同时也受到肝疏泄功能的影响，能促进脾胃的运化功能，肝气郁结，胆汁分泌失常，脾胃运化也同样会受到一定影响，由此气血生化乏源，心神失养，患者出现不寐的现象。
　　1.3大小肠与脾胃、睡眠
　　“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”大小肠与脾胃消化之间的关系较为紧密。小肠主受盛化物，上与胃口相连接，接受胃府下传的食物而盛纳，食物进入小肠暂时存储后，在脾气与小肠的共同作用下被消化，由小肠泌别清浊，进一步转化胃水谷精微和糟粕，其中精微由小肠吸收，经脾气运输至全身各处，对全身各脏腑起到滋养的作用。大肠者，传导之官，化物出焉，传化自小肠而来的糟粕，大肠主津，将食物残渣中所剩余的津液进行再吸收，最后将食物残渣转化为粪便，排出体外。
　　大肠小肠在水谷精微的传化过程中占有较为重要的地位，而刘春江对180例功能性消化不良患者进行观察后，发现其中有60例伴有焦虑、失眠等症状，从侧面反映出消化对于失眠的影响性。[7]大肠小肠功能失调，水谷精微无以生化，脾气无以散精，心神失养，导致失眠。若邪热入里，津液外泄，热结肠道，气机不通，使肠中干燥，燥屎内结，此时邪热与燥屎胶结，里热更盛，上扰心神，可见不寐等症状。
　　2 辨证论治
　　从脾胃辨证论治失眠可追溯至《灵枢·邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”认为若中焦失调，精微失运，痰湿之邪气壅阻中焦，营卫之气失常，卫气独卫其外，行其陽而不得入阴，故目不瞑。治当泻其有余，通过燥痰化湿，理气和胃，泻阳补阴的方法，用半夏秫米汤，使其阴阳相交通，则可治疗失眠。后世医家在此基础上亦有更深入的探讨研究。高荣林教授认为对于痰热扰心者，可通过清热化痰安神之法以治疗，方用黄连温胆汤加减[8];路志正教授认为对于脾胃虚弱者，治宜健脾和胃，养血安神，方用归脾汤或养心汤合酸枣仁汤等加减。 　　2.1饮食不节
　　饮食不节，过食肥甘厚味，导致宿食停积于脾胃，脘腹胀懣不舒，偶有恶心呕逆，嗳腐吞酸，舌红，脉滑。治当消食和胃，行气导滞。可用保和丸等加减，若大便不通，可加火麻仁、柏子仁;若食滞导致里热更盛，可加黄芩等清热药物。
　　2.2痰热扰心
　　脾胃运化功能失常，湿邪聚而生痰，久郁而化热，或宿食停滞，久而化热，症见胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴有头重目眩，舌红苔黄腻，脉滑数。治当清热化痰，和中安神，路教授常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、涤痰汤等加减，方中也常加入生龙牡等重镇安神药材。
　　2.3肝胃不和
　　肝主疏泄，调畅气机，若肝气失调，横犯脾土，胃失和降，导致失眠。多见情志失常，烦躁易怒，嗳气，口苦，舌红，脉弦数。治当疏肝解郁，平肝和胃，方用柴胡疏肝散或四逆散加减，若嗳气呕逆，可加黄连等药物。
　　2.4心脾两虚
　　思虑过度，劳逸失调，导致脾气亏虚，不能正常运化水谷津液，营血亏虚，扰动心神，导致失眠。症见心悸健忘，神疲食少，伴有头晕目眩，面色少华，四肢倦怠;舌淡苔薄，脉细而无力。治当补益心脾，和中安神。多用归脾汤加减，若脘腹闷差，苔滑腻，可加二陈汤。
　　2.5心胆气虚
　　患者受情志刺激，常惊恐或多虑，体质虚弱，气血不足，心神失养，进而失眠，症见心烦不寐，胆怯心悸，伴有气短自汗，倦怠乏力等，舌淡，脉弦而细。治当补益气血，安神定志，方用安神定志丸合酸枣仁汤。若心悸不安甚者，可加生龙骨、生牡蛎等。
　　3 总结
　　内伤脾胃，百病由生。失眠发生的机制與脾胃密不可分，多由于脾胃亏虚，气血生化无源，营卫气不能正常循行，阳不入阴，心神失养，引发失眠;或气机阻滞，郁而生热，痰热上扰，心神不宁而致失眠。脾胃贯穿于整个失眠的病因病机之中，故治疗失眠时应当重点顾护脾胃，调畅中焦气机。但同时应注重整体，不局限于脾胃，失眠的病因病机复杂，同时也涉及肝胆、大小肠、心等脏腑，在临床治疗中应该分清轻重缓急，标本兼顾，以达到最好的治疗效果。
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　　[8]章波，卢建新.高荣林教授关于失眠的学术观点以及调理脾胃治疗失眠的经验[J].世界中医药，2012，7（3）：210-215.
　　作者简介：
　　张长山（1998.10-），男，汉族，籍贯四川省泸州市，本科在读，无职称职务，研究方向：中医学。