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【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）11
【关键词】肺癌 下肢深静脉血栓 护理
静脉血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤发展及抗肿瘤治疗过程中的常见并发症。肿瘤病人接受手术治疗、放疗、化疗及深静脉置管较易发生深静脉血栓，其他如长期的活动受限、肿瘤压迫等因素，可使恶性肿瘤患者的静脉血流处于淤滞状态，并发生涡流，从而促使并加重了血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）好发于下肢，恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓形成（limb deep vein thrombsis，LDVT）的发生率为1%～11%[1]。若不及时治疗将造成不同程度的慢性深静脉功能不全并发致死性肺动脉栓塞（PE）和血栓形成后综合症，严重影响患者的生活质量及预后。2014年5月13日我科收治了1例肺癌合并下肢深静脉血栓的老年患者，我科采取了系统有效的护理措施，取得了较理想的疗效，现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者，女，72岁，体重62kg，患者于2013年7月起无诱因出现咳嗽咳白色泡沫样痰伴反复咯血，2014年3月CT提示“右肺癌伴两肺、肝转移”，在我科接受止血治疗及2轮化疗，2010年5月因咯血，右下肢肿胀再次入院，经彩色多普勒检查确诊为右侧髂外静脉、股静脉血栓形成，凝血系列示血液呈高凝状态。患者因有反复咯血属出血体质，视病情给予生脉注射液、丹参注射液、肠溶阿司匹林、低分子肝素钠，华法林等活血化瘀、抗凝治疗。溶栓治疗结束后患者右下肢肿胀消退，胀痛明显缓解后出院。
2护理
2.1 一般护理饮食给予高维生素，高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇易消化的软质清淡饮食，避免鱼刺及坚硬的骨头损伤食道粘膜，忌食富含维生素K的食物，如动物肝脏、花生、芝麻、松子等，以免影响抗凝剂的应用，注意多食粗纤维素丰富的食物及补充水分。注意下肢保暖，室内温度保持25℃左右，避免感冒，打喷嚏；保持大便通畅，避免便秘，以免增加腹腔压力而影响下肢静脉血流
2.2休息与活动下肢深静脉血栓形成在发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床10-14d，卧床期间要注意更换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。病情稳定，肿胀明显消退后，协助患者起床活动，并经常做下肢的背曲运动，活动踝关节，增加肌肉收缩，加速静脉回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感到疲劳为度。
2.3体位及患肢护理 DVT体位疗法为上半身抬高15°，患肢抬高25°，保持患肢高于心脏平面20—30cm，这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，以利于静脉回流减轻患肢肿胀，患者避免膝下垫枕或过度屈髋。避免挤压患肢，严格制动，严禁热敷、针刺和按摩，防止栓子脱落形成PE。 注意观察皮肤温度 色泽、疼痛等指标，患者指压部位皮肤在15s内转红说明局部侧肢循环已改善，此时可加用强力绷带，但不宜过紧，以促进静脉回流。用25%硫酸镁湿敷患肢（36℃为宜）以缓解血管痉挛，促进侧肢循环的建立，并有减轻疼痛的作用。 每日观察患肢周径的变化，分别在髋骨上缘15cm、胫骨结节下10cm做好标记，以减少误差，每天上下午各测量一次，用健侧肢体比较，并做好记录。正常情况下，患肢与健肢周径相差不超过1.5cm，当周径超过1.5cm时，肿胀明显者，可用芒硝外敷，以清热消肿止痛。下肢广泛肿胀者，注意保护患肢，避免皮肤破损引起感染，患肢周经不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重；患肢皮温升高，说明可能出现感染，应及时协助医生处理。
2.4并发症的护理
2.4.1出血倾向的观察护理人员要密切观察病人用药后的出血情况，按医嘱安全剂量使用。注意观察穿刺部位有无血肿并密切观察穿刺点、鼻腔、牙龈及大小便等有无异常出血，密切监测凝血机制，定期测出凝血时间，一旦发现PT>正常值的2.5倍，APTT>90S，FIB<1.2 g/L，皮肤出现瘀点或瘀斑，应及时报告医生，避免其他脏器的出血。
2.4.2肺栓塞是DVT最严重的并发症。 严重者可在30分钟内死亡。护士需严密观察生命体征变化，若患者出现紫绀、胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，应立即采取平卧位，通知医生，绝对卧床休息，避免深呼吸和咳嗽及剧烈翻动，给予高流量氧气吸入、心电监护，积极配合抢救。
2.5心理护理针对患者咯血并发溶栓的恐惧感及患者还担心患肢残废而产生巨大的心里压力，运用语言技巧进行疏通、安慰，讲解深静脉血栓的发生、治疗措施、预后及咯血注意事项，关心、体贴患者，鼓励其说出心中的感受，积极帮助患者消除不良情绪。护士在进行各项护理操作时，动作要准确、熟练，语气要温和，对病人提出的问题要耐心解答，使患者具有安全感以最佳状态接受治疗护理。
2.6出院指导①注意休息，适当运动，避免久坐、久站及卧床时间过长等影响下肢静脉回流的因素。坐位时抬高患下肢，避免翘“二郎腿”。② 改变不良的生活习惯，戒烟酒，忌食辛辣、肥厚之品，进低盐、低糖、低胆固醇、多纤维素、高蛋白饮食，多饮开水，保持大便通畅。③穿弹力袜及穿脱、洗晒等注意事项，并学会腿部锻炼（如踝关节背伸，跖屈以及伸屈足趾和直腿抬高运动），并要做到坚持。④严格按时服用抗凝药物，定期复查凝血系列，如发现皮肤及黏膜、牙龈、大小便有出血征象，应及时到医院就诊
3 讨论
下肢DVT治疗目的包括缓解急性症状，恢复血管再通，防止血栓衍生和PE，保护瓣膜功能[2]。Vicby Ssoise[3]提出，静脉壁损伤，血流缓慢和血流的高凝是造成深静脉血栓形成的三大因素，此例病人深静脉血栓形成的原因可能与以下因素有关：老龄，肥胖，久病卧床，肿瘤，化疗，深静脉置管使静脉壁损伤，反复应用止血剂使血液黏度增高。針对上述发病原因及患者出血体质选择合适的治疗药物，做好心理护理及健康教育，溶栓过程中严密观察生命体征变化，观察有无出血倾向，测量患肢周径变化，预防重要脏器栓塞，通过积极的抗凝治疗和实施有效的护理措施，至出院时患肢趋于痊愈，且未发生更严重的肺栓塞等并发症。
参考文献
[1]Luzzatto G，Schafer AI.The prethrombotic state in cancer.Semin Oncol，1990；17（2）：147～159
[2]Vedantham S，Millward SF，Cardella JF，et al.Society of interventional radiology position statement：treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheterdirected thrombolysis〔J〕.J Vasc Interv Radio，2006；17（4）：6136.
[3]吴在德.外科学[M]，第5版.北京：人民卫生出版社，2000：689-692.
【关键词】肺癌 下肢深静脉血栓 护理
静脉血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤发展及抗肿瘤治疗过程中的常见并发症。肿瘤病人接受手术治疗、放疗、化疗及深静脉置管较易发生深静脉血栓，其他如长期的活动受限、肿瘤压迫等因素，可使恶性肿瘤患者的静脉血流处于淤滞状态，并发生涡流，从而促使并加重了血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）好发于下肢，恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓形成（limb deep vein thrombsis，LDVT）的发生率为1%～11%[1]。若不及时治疗将造成不同程度的慢性深静脉功能不全并发致死性肺动脉栓塞（PE）和血栓形成后综合症，严重影响患者的生活质量及预后。2014年5月13日我科收治了1例肺癌合并下肢深静脉血栓的老年患者，我科采取了系统有效的护理措施，取得了较理想的疗效，现将护理体会报告如下。
1病例介绍
患者，女，72岁，体重62kg，患者于2013年7月起无诱因出现咳嗽咳白色泡沫样痰伴反复咯血，2014年3月CT提示“右肺癌伴两肺、肝转移”，在我科接受止血治疗及2轮化疗，2010年5月因咯血，右下肢肿胀再次入院，经彩色多普勒检查确诊为右侧髂外静脉、股静脉血栓形成，凝血系列示血液呈高凝状态。患者因有反复咯血属出血体质，视病情给予生脉注射液、丹参注射液、肠溶阿司匹林、低分子肝素钠，华法林等活血化瘀、抗凝治疗。溶栓治疗结束后患者右下肢肿胀消退，胀痛明显缓解后出院。
2护理
2.1 一般护理饮食给予高维生素，高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇易消化的软质清淡饮食，避免鱼刺及坚硬的骨头损伤食道粘膜，忌食富含维生素K的食物，如动物肝脏、花生、芝麻、松子等，以免影响抗凝剂的应用，注意多食粗纤维素丰富的食物及补充水分。注意下肢保暖，室内温度保持25℃左右，避免感冒，打喷嚏；保持大便通畅，避免便秘，以免增加腹腔压力而影响下肢静脉血流
2.2休息与活动下肢深静脉血栓形成在发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床10-14d，卧床期间要注意更换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。病情稳定，肿胀明显消退后，协助患者起床活动，并经常做下肢的背曲运动，活动踝关节，增加肌肉收缩，加速静脉回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感到疲劳为度。
2.3体位及患肢护理 DVT体位疗法为上半身抬高15°，患肢抬高25°，保持患肢高于心脏平面20—30cm，这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，以利于静脉回流减轻患肢肿胀，患者避免膝下垫枕或过度屈髋。避免挤压患肢，严格制动，严禁热敷、针刺和按摩，防止栓子脱落形成PE。 注意观察皮肤温度 色泽、疼痛等指标，患者指压部位皮肤在15s内转红说明局部侧肢循环已改善，此时可加用强力绷带，但不宜过紧，以促进静脉回流。用25%硫酸镁湿敷患肢（36℃为宜）以缓解血管痉挛，促进侧肢循环的建立，并有减轻疼痛的作用。 每日观察患肢周径的变化，分别在髋骨上缘15cm、胫骨结节下10cm做好标记，以减少误差，每天上下午各测量一次，用健侧肢体比较，并做好记录。正常情况下，患肢与健肢周径相差不超过1.5cm，当周径超过1.5cm时，肿胀明显者，可用芒硝外敷，以清热消肿止痛。下肢广泛肿胀者，注意保护患肢，避免皮肤破损引起感染，患肢周经不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重；患肢皮温升高，说明可能出现感染，应及时协助医生处理。
2.4并发症的护理
2.4.1出血倾向的观察护理人员要密切观察病人用药后的出血情况，按医嘱安全剂量使用。注意观察穿刺部位有无血肿并密切观察穿刺点、鼻腔、牙龈及大小便等有无异常出血，密切监测凝血机制，定期测出凝血时间，一旦发现PT>正常值的2.5倍，APTT>90S，FIB<1.2 g/L，皮肤出现瘀点或瘀斑，应及时报告医生，避免其他脏器的出血。
2.4.2肺栓塞是DVT最严重的并发症。 严重者可在30分钟内死亡。护士需严密观察生命体征变化，若患者出现紫绀、胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，应立即采取平卧位，通知医生，绝对卧床休息，避免深呼吸和咳嗽及剧烈翻动，给予高流量氧气吸入、心电监护，积极配合抢救。
2.5心理护理针对患者咯血并发溶栓的恐惧感及患者还担心患肢残废而产生巨大的心里压力，运用语言技巧进行疏通、安慰，讲解深静脉血栓的发生、治疗措施、预后及咯血注意事项，关心、体贴患者，鼓励其说出心中的感受，积极帮助患者消除不良情绪。护士在进行各项护理操作时，动作要准确、熟练，语气要温和，对病人提出的问题要耐心解答，使患者具有安全感以最佳状态接受治疗护理。
2.6出院指导①注意休息，适当运动，避免久坐、久站及卧床时间过长等影响下肢静脉回流的因素。坐位时抬高患下肢，避免翘“二郎腿”。② 改变不良的生活习惯，戒烟酒，忌食辛辣、肥厚之品，进低盐、低糖、低胆固醇、多纤维素、高蛋白饮食，多饮开水，保持大便通畅。③穿弹力袜及穿脱、洗晒等注意事项，并学会腿部锻炼（如踝关节背伸，跖屈以及伸屈足趾和直腿抬高运动），并要做到坚持。④严格按时服用抗凝药物，定期复查凝血系列，如发现皮肤及黏膜、牙龈、大小便有出血征象，应及时到医院就诊
3 讨论
下肢DVT治疗目的包括缓解急性症状，恢复血管再通，防止血栓衍生和PE，保护瓣膜功能[2]。Vicby Ssoise[3]提出，静脉壁损伤，血流缓慢和血流的高凝是造成深静脉血栓形成的三大因素，此例病人深静脉血栓形成的原因可能与以下因素有关：老龄，肥胖，久病卧床，肿瘤，化疗，深静脉置管使静脉壁损伤，反复应用止血剂使血液黏度增高。針对上述发病原因及患者出血体质选择合适的治疗药物，做好心理护理及健康教育，溶栓过程中严密观察生命体征变化，观察有无出血倾向，测量患肢周径变化，预防重要脏器栓塞，通过积极的抗凝治疗和实施有效的护理措施，至出院时患肢趋于痊愈，且未发生更严重的肺栓塞等并发症。
参考文献
[1]Luzzatto G，Schafer AI.The prethrombotic state in cancer.Semin Oncol，1990；17（2）：147～159
[2]Vedantham S，Millward SF，Cardella JF，et al.Society of interventional radiology position statement：treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheterdirected thrombolysis〔J〕.J Vasc Interv Radio，2006；17（4）：6136.
[3]吴在德.外科学[M]，第5版.北京：人民卫生出版社，2000：689-692.