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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）1
【摘要】对科室50例相关胆管疾病进行逆行胰胆管造影（ERCP）加十二指肠乳头切开取石、并行鼻胆管引流术后的患者进行术后观察护理，术后引流管及并发症的正确观察和护理是保证患者按时出院良好预后的有力保证。
【关键词】胆管疾病 ERCP 护理
内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）加十二指肠乳头切开术（EST）是诊断和治疗胆管疾病极为有效的治疗方法，ERCP是应用纤维十二指肠镜通过乳头部插管至胆管或胰管内，注入造影剂后x线摄片，清晰显示胰胆管系统的技术。ERCP已有30多年历史，由于其操作中难度大，以前国内只在大中城市的中心医院开展，近年来已逐步推广开展，目前成功率在90%以上[1]。由于其不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。在国内外引起越来越多的内外科医生的重视[2]。急诊手术重症急性梗阻性化脓胆管炎可作为首选治疗[3]。我科于2013年12月——2014年12月对50例胆管疾病患者进行ERCP加EST治疗，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男28例，女22例，年龄25-70岁，平均47.5岁，其中胆总管单发结石22例，多发结石16例，急性梗阻性化脓性胆管炎1例，先天性乳头狭窄6例，胰腺癌5例。
1.2 方法 常规插入内镜到十二指肠降部，拉直镜身找到十二指肠乳头，行胆总管造影，了解病变情况，根据胆总管结石大小决定切开长度，术后留置鼻胆引流管。
2 术后护理
2.1 一般护理 （1）病情观察，生命体征，尤其是心率和心律的变化，观察患者有无因低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍，如有不适报告医生处理。（2）术后患者卧床休息，禁食24h，术后4h、12h抽血查血淀粉酶，如果正常，可进食流质饮食。（3）预防感染，若出现寒战、高热、严重腹痛等及时报告医生处理。（4）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺液分泌治疗。（6）如有并发性胰腺炎，应延长禁食时间，待淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等症状后方进食，由低脂清流质过渡到低脂半流质饮食，，一周后可进食普食。
2.2 鼻引流管的护理
2.2.1 鼻胆管的固定 导管应妥善固定于颊部，做好标记并经常检查。嘱患者卧床休息，减少活动，避免因引流管刺激咽喉部而引起剧烈呕吐和脱管，保持引流管通畅及有效引流，引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠。2鼻胆管护理：（1）、妥善固定鼻胆管，在鼻孔处用胶布做一记号，以观察鼻胆管有无脱出。向患者及家属說明保持引流管通畅的重要性。（2）、鼻胆管接抗返流引流袋，避免打折、扭曲，保证引流通畅，引流袋位置低于引流部位，及时清倒引流液，定期更换引流袋。（3）、注意观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。
2.2.2 保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量>300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：（1）胆汁引流量<100ml/d，且黏稠或絮状物较多；（2）胆汁引流量突然减少；（3）合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、白细胞计数增高时。冲洗时动作轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。
2.2.3 引流液的观察 （1）引流期间，每日准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流量>300ml/d，1～2天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般3～4天后可能转为棕黄色或浅黄色，引流量200～600ml/d，在引流过程中，引流量突然减少或无胆汁引出时，应疑为胆管堵塞或脱出。（2）观察引流液，可以确定导管位置，由于胰、胆管均开口于十二指肠乳头，因此导管有可能插入胆管或胰管。这要求护士必须密切观察引流液的性质来确定是胆液还是胰液，当然也可通过造影及B超来确定。临床观察引流液的变化十分重要，若引流量在50-200ml/d，引流液色泽逐渐变成无色，则导管置入胰管内，若引流液平均在500-1000ml/d左右且逐渐减少，引流液由深褐色变为淡黄色，则导管置入胆管内，若无胆汁或胰液引出，应及时报告医师处理。通过临床观察引流液的变化，有利于医生掌握病情变化及调整治疗方案。本组5例患者不能耐受鼻胆管的刺激而表现为恶心、呕吐胃内容物、咽痛，护士经过耐心的解释安慰，消除了患者的紧张心理，并行口腔护理每日2次，同时使用止吐药物后逐渐缓解。
2.2.4 术后饮食护理 患者术后一般需禁食24h，以防进食后胃酸分泌增加，刺激胰腺分泌，加重胰腺负担，使引流量突然增加，所以应在确认无并发症发生后可逐渐恢复饮食。
3 并发症的观察护理
3.1 出血 一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血，可能在48-72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医生处理。恶心、咽喉痛护理时，保持口腔清洁，向患者耐心解释，消除其紧张心理。
3.2 急性胰腺炎 是常见并发症之一，术后12小时内出现血清淀粉酶升高，并出现持续上腹疼痛，腹胀、恶心、呕吐、与操作中的插管致使乳头水肿影响胰液引流，或胰管本身病变及胰管反复注射造影剂，而造影剂排除不畅有关。护士应予继续禁食并胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌和抗感染、补液治疗，监测血淀粉酶变化。
3.3肠穿孔 一般为十二指肠穿孔。临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热、白细胞升高、脉率及心率增快，血压下降，密切观察病情变化，如发现应及时报告医生。
3.4低血糖 胆胰疾病合并糖尿病患者术后易出现低血糖，发生时间为术后10-12h，应加强巡视，及早发现有无饥饿感、心慌、头晕、出冷汗等低血糖症状，发现立即报告医生，遵医嘱嘱患者口服含糖溶液或推注葡萄糖溶液等。对伴有糖尿病、动脉硬化或重度黄疸的患者，应充分止血，避免术后过早进食[4]。
4 出院指导
出院后注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂低胆固醇，高维生素饮食，多饮水，避免剧烈运动，遵医嘱定期复查，以观察肝胆系统情况，如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。
【参考文献】
[1] 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志，2000，8（4）：446～448.
[2 ]张炳印，田伏洲，胡兵，等. 内镜下针状刀乳头括约肌切开术476例分析. 中华消化内镜杂志，2001，2：97-98.
[3] 李平，张啸.急性梗阻化脓性胆管炎的内镜治疗.浙江临床医学，2003，5（9）：649～650.
[4]李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜杂志，2002，19（2）：77～80.
【摘要】对科室50例相关胆管疾病进行逆行胰胆管造影（ERCP）加十二指肠乳头切开取石、并行鼻胆管引流术后的患者进行术后观察护理，术后引流管及并发症的正确观察和护理是保证患者按时出院良好预后的有力保证。
【关键词】胆管疾病 ERCP 护理
内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）加十二指肠乳头切开术（EST）是诊断和治疗胆管疾病极为有效的治疗方法，ERCP是应用纤维十二指肠镜通过乳头部插管至胆管或胰管内，注入造影剂后x线摄片，清晰显示胰胆管系统的技术。ERCP已有30多年历史，由于其操作中难度大，以前国内只在大中城市的中心医院开展，近年来已逐步推广开展，目前成功率在90%以上[1]。由于其不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。在国内外引起越来越多的内外科医生的重视[2]。急诊手术重症急性梗阻性化脓胆管炎可作为首选治疗[3]。我科于2013年12月——2014年12月对50例胆管疾病患者进行ERCP加EST治疗，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男28例，女22例，年龄25-70岁，平均47.5岁，其中胆总管单发结石22例，多发结石16例，急性梗阻性化脓性胆管炎1例，先天性乳头狭窄6例，胰腺癌5例。
1.2 方法 常规插入内镜到十二指肠降部，拉直镜身找到十二指肠乳头，行胆总管造影，了解病变情况，根据胆总管结石大小决定切开长度，术后留置鼻胆引流管。
2 术后护理
2.1 一般护理 （1）病情观察，生命体征，尤其是心率和心律的变化，观察患者有无因低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍，如有不适报告医生处理。（2）术后患者卧床休息，禁食24h，术后4h、12h抽血查血淀粉酶，如果正常，可进食流质饮食。（3）预防感染，若出现寒战、高热、严重腹痛等及时报告医生处理。（4）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺液分泌治疗。（6）如有并发性胰腺炎，应延长禁食时间，待淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等症状后方进食，由低脂清流质过渡到低脂半流质饮食，，一周后可进食普食。
2.2 鼻引流管的护理
2.2.1 鼻胆管的固定 导管应妥善固定于颊部，做好标记并经常检查。嘱患者卧床休息，减少活动，避免因引流管刺激咽喉部而引起剧烈呕吐和脱管，保持引流管通畅及有效引流，引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠。2鼻胆管护理：（1）、妥善固定鼻胆管，在鼻孔处用胶布做一记号，以观察鼻胆管有无脱出。向患者及家属說明保持引流管通畅的重要性。（2）、鼻胆管接抗返流引流袋，避免打折、扭曲，保证引流通畅，引流袋位置低于引流部位，及时清倒引流液，定期更换引流袋。（3）、注意观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。
2.2.2 保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量>300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：（1）胆汁引流量<100ml/d，且黏稠或絮状物较多；（2）胆汁引流量突然减少；（3）合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、白细胞计数增高时。冲洗时动作轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。
2.2.3 引流液的观察 （1）引流期间，每日准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流量>300ml/d，1～2天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般3～4天后可能转为棕黄色或浅黄色，引流量200～600ml/d，在引流过程中，引流量突然减少或无胆汁引出时，应疑为胆管堵塞或脱出。（2）观察引流液，可以确定导管位置，由于胰、胆管均开口于十二指肠乳头，因此导管有可能插入胆管或胰管。这要求护士必须密切观察引流液的性质来确定是胆液还是胰液，当然也可通过造影及B超来确定。临床观察引流液的变化十分重要，若引流量在50-200ml/d，引流液色泽逐渐变成无色，则导管置入胰管内，若引流液平均在500-1000ml/d左右且逐渐减少，引流液由深褐色变为淡黄色，则导管置入胆管内，若无胆汁或胰液引出，应及时报告医师处理。通过临床观察引流液的变化，有利于医生掌握病情变化及调整治疗方案。本组5例患者不能耐受鼻胆管的刺激而表现为恶心、呕吐胃内容物、咽痛，护士经过耐心的解释安慰，消除了患者的紧张心理，并行口腔护理每日2次，同时使用止吐药物后逐渐缓解。
2.2.4 术后饮食护理 患者术后一般需禁食24h，以防进食后胃酸分泌增加，刺激胰腺分泌，加重胰腺负担，使引流量突然增加，所以应在确认无并发症发生后可逐渐恢复饮食。
3 并发症的观察护理
3.1 出血 一般出血多表现为术中切口渗血，少数为迟发性出血，可能在48-72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医生处理。恶心、咽喉痛护理时，保持口腔清洁，向患者耐心解释，消除其紧张心理。
3.2 急性胰腺炎 是常见并发症之一，术后12小时内出现血清淀粉酶升高，并出现持续上腹疼痛，腹胀、恶心、呕吐、与操作中的插管致使乳头水肿影响胰液引流，或胰管本身病变及胰管反复注射造影剂，而造影剂排除不畅有关。护士应予继续禁食并胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌和抗感染、补液治疗，监测血淀粉酶变化。
3.3肠穿孔 一般为十二指肠穿孔。临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热、白细胞升高、脉率及心率增快，血压下降，密切观察病情变化，如发现应及时报告医生。
3.4低血糖 胆胰疾病合并糖尿病患者术后易出现低血糖，发生时间为术后10-12h，应加强巡视，及早发现有无饥饿感、心慌、头晕、出冷汗等低血糖症状，发现立即报告医生，遵医嘱嘱患者口服含糖溶液或推注葡萄糖溶液等。对伴有糖尿病、动脉硬化或重度黄疸的患者，应充分止血，避免术后过早进食[4]。
4 出院指导
出院后注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂低胆固醇，高维生素饮食，多饮水，避免剧烈运动，遵医嘱定期复查，以观察肝胆系统情况，如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。
【参考文献】
[1] 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志，2000，8（4）：446～448.
[2 ]张炳印，田伏洲，胡兵，等. 内镜下针状刀乳头括约肌切开术476例分析. 中华消化内镜杂志，2001，2：97-98.
[3] 李平，张啸.急性梗阻化脓性胆管炎的内镜治疗.浙江临床医学，2003，5（9）：649～650.
[4]李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜杂志，2002，19（2）：77～80.