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摘 要 目的：探讨甲氨蝶呤联合米非司酮對异位妊娠保守治疗的效果。方法：应用甲氨蝶呤每公斤体重0.4mg，每日1次，肌肉注射，连用5天。再用米非司酮50mg，每日2次，口服，连用2天。结果：治疗成功率为94.4%。结论：甲氨蝶呤与米非司酮联配伍联合作用，能有效抑制滋养细胞增长，提高异位妊娠治疗的成功率，安全有效、操作方便。
关键词 甲氨蝶呤 米非司酮 异位妊娠 保守治疗
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来妇产科相关病症数据统计中的发生率呈上升趋势，异位妊娠不正确地诊断和及时处理、抢救，可危及生命。我院以部分异位妊娠患者及时采取保守治疗，取得良好效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2008～2010年对36例异位妊娠患者进行药物联合应用保守治疗，均经血β-hCG测定结合阴道超声确诊。患者体格检查、辅助检查均无药物禁忌证；异位妊娠未发生破裂或流产；血β-hCG＜3000miu/ml，附件区包块直径≤4cm；肝肾功能正常；血红细胞、白细胞、血小板检测正常。年龄25～40岁，孕期5～8周。
方法：甲氨蝶呤每千克体重0.4mg，每日1次，肌肉注射，连用5天。米非司酮50mg，每日2次，口服，连用2天，同时联合应用。
监测指标：保守治疗期间，严密观察患者脉搏、血压、腹痛情况、有无内出血、阴道流血情况及有无恶心、呕吐等不良反应；每周进行1次阴道B超检查，若发生腹痛或腹痛加重即时复查B超；每周1次肝、肾功能检查；每3天检查血β-hCG，直至正常范围。
疗效评定标准：①显效：腹痛消失；阴道流血明显减少或停止；血β-hCG下降并连续3次阴性；B超检测附件区包块缩小30%～50%，孕囊萎缩，盆腔积液减少或消失。②无效：治疗后病情无改善，血β-hCG无改变或持续升高；腹痛加剧；异位妊娠病灶扩大；出现内出血或内出血增多；出现心管搏动。
统计方法：样本均数采用t检验，数据统计采用X【sup】2【/sup】检验。
结 果
本组病例经上述方法保守治疗后，治疗成功34例，失败2例，成功率达94.4%。2例失败患者中1例出现腹痛加剧和内出血增多，后改行开腹手术，术中提示为输卵管妊娠破裂；另1例血β-hCG指标参数无明显改变，B超显示附件区包块增大，改腹腔镜手术。
治疗后患者血β-hCG下降至正常范围内所用平均时间为20.5±6.5天；附件区包块消失平均时间为20.6±80.2天。
不良反应：治疗所有患者肝肾功能、白细胞、血小板检测均正常；12例出现恶心，其中3例伴有呕吐发生；2例出现口腔溃疡，不良反应发生率为38.9%。
讨 论
输卵管妊娠在异位妊娠中最为常见，约占异位妊娠的95%【sup】［1］【/sup】。应用药物进行保守治疗可使患者避免手术创伤，并最大限度保留其生育功能。但治疗后输卵管的状态对再妊娠亦存在重要影响，治疗过程中可发生胚囊残留、输卵管过度扩张、输卵管妊娠破裂等情况，在保守治疗成功后，要严密监测输卵管是否通畅，有无发生粘连等并发症。因此，对于保守治疗患者，在治疗成功以后仍需观察其预后，争取提高患者宫内妊娠率。
本组病例治疗成功34例，失败2例，成功率达94.4%，与以往文献研究数据相似，高于文献报道的应用单剂量肌内注射MTX治疗异位妊娠成功率（85%）【sup】［2］【/sup】；附件区包块消失平均时间为20.6±80.2天，较单剂量肌肉注射MTX治疗异位妊娠转归天数均有缩短；患者血β-hCG下降至正常范围内所用平均时间为20.5±6.5天，较单剂量肌内注射MTX治疗异位妊娠未见缩短，不良反应发生率为38.9%，除恶心、呕吐、口腔溃疡等消化道反应以外，肝肾功能、白细胞、血小板检测均正常，未发生其他不良反应。
综上所述，甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核甘酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA和生物合成受到抑制。而米非司酮具有甾体结构，为第1个孕酮受体拮抗药，属新型抗孕激素，无孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，内源性的前列腺素释放，促使黄体生成素（LH）下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产。二者联合应用，协同作用，在输卵管破裂前且对有生育要求的患者进行保守治疗，能有效地抑制滋养细胞增长，提高异位妊娠治疗的成功率，安全有效、操作方便，值得临床推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民出版社,2000:104-111.
2 周勤,卞度宏.三种保守方法治疗异位妊娠的效果比较［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16（7）:445.
关键词 甲氨蝶呤 米非司酮 异位妊娠 保守治疗
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来妇产科相关病症数据统计中的发生率呈上升趋势，异位妊娠不正确地诊断和及时处理、抢救，可危及生命。我院以部分异位妊娠患者及时采取保守治疗，取得良好效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2008～2010年对36例异位妊娠患者进行药物联合应用保守治疗，均经血β-hCG测定结合阴道超声确诊。患者体格检查、辅助检查均无药物禁忌证；异位妊娠未发生破裂或流产；血β-hCG＜3000miu/ml，附件区包块直径≤4cm；肝肾功能正常；血红细胞、白细胞、血小板检测正常。年龄25～40岁，孕期5～8周。
方法：甲氨蝶呤每千克体重0.4mg，每日1次，肌肉注射，连用5天。米非司酮50mg，每日2次，口服，连用2天，同时联合应用。
监测指标：保守治疗期间，严密观察患者脉搏、血压、腹痛情况、有无内出血、阴道流血情况及有无恶心、呕吐等不良反应；每周进行1次阴道B超检查，若发生腹痛或腹痛加重即时复查B超；每周1次肝、肾功能检查；每3天检查血β-hCG，直至正常范围。
疗效评定标准：①显效：腹痛消失；阴道流血明显减少或停止；血β-hCG下降并连续3次阴性；B超检测附件区包块缩小30%～50%，孕囊萎缩，盆腔积液减少或消失。②无效：治疗后病情无改善，血β-hCG无改变或持续升高；腹痛加剧；异位妊娠病灶扩大；出现内出血或内出血增多；出现心管搏动。
统计方法：样本均数采用t检验，数据统计采用X【sup】2【/sup】检验。
结 果
本组病例经上述方法保守治疗后，治疗成功34例，失败2例，成功率达94.4%。2例失败患者中1例出现腹痛加剧和内出血增多，后改行开腹手术，术中提示为输卵管妊娠破裂；另1例血β-hCG指标参数无明显改变，B超显示附件区包块增大，改腹腔镜手术。
治疗后患者血β-hCG下降至正常范围内所用平均时间为20.5±6.5天；附件区包块消失平均时间为20.6±80.2天。
不良反应：治疗所有患者肝肾功能、白细胞、血小板检测均正常；12例出现恶心，其中3例伴有呕吐发生；2例出现口腔溃疡，不良反应发生率为38.9%。
讨 论
输卵管妊娠在异位妊娠中最为常见，约占异位妊娠的95%【sup】［1］【/sup】。应用药物进行保守治疗可使患者避免手术创伤，并最大限度保留其生育功能。但治疗后输卵管的状态对再妊娠亦存在重要影响，治疗过程中可发生胚囊残留、输卵管过度扩张、输卵管妊娠破裂等情况，在保守治疗成功后，要严密监测输卵管是否通畅，有无发生粘连等并发症。因此，对于保守治疗患者，在治疗成功以后仍需观察其预后，争取提高患者宫内妊娠率。
本组病例治疗成功34例，失败2例，成功率达94.4%，与以往文献研究数据相似，高于文献报道的应用单剂量肌内注射MTX治疗异位妊娠成功率（85%）【sup】［2］【/sup】；附件区包块消失平均时间为20.6±80.2天，较单剂量肌肉注射MTX治疗异位妊娠转归天数均有缩短；患者血β-hCG下降至正常范围内所用平均时间为20.5±6.5天，较单剂量肌内注射MTX治疗异位妊娠未见缩短，不良反应发生率为38.9%，除恶心、呕吐、口腔溃疡等消化道反应以外，肝肾功能、白细胞、血小板检测均正常，未发生其他不良反应。
综上所述，甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核甘酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA和生物合成受到抑制。而米非司酮具有甾体结构，为第1个孕酮受体拮抗药，属新型抗孕激素，无孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，内源性的前列腺素释放，促使黄体生成素（LH）下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产。二者联合应用，协同作用，在输卵管破裂前且对有生育要求的患者进行保守治疗，能有效地抑制滋养细胞增长，提高异位妊娠治疗的成功率，安全有效、操作方便，值得临床推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民出版社,2000:104-111.
2 周勤,卞度宏.三种保守方法治疗异位妊娠的效果比较［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16（7）:445.