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【摘要】 目的：探讨在经皮肾取石术中应用Peel-away工作鞘的实用性和安全性。方法：分析采用Peel-away工作鞘与金属硬鞘进行经皮肾取石术治疗560例上尿路结石患者的临床资料，对术中、术后肾出血情况进行比较。结果：应用Peel-away工作鞘较金属硬鞘在术中出现大出血的可能性明显减少。结论：在经皮肾取石术中应用Peel-away工作鞘可有效减少肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。
【关键词】 经皮肾取石术；Peel-away工作鞘；出血。
我院自2005年共开展经皮肾取石术（PCNL）560例。现对2007年1月至今技术成熟后，采用Peel-away工作鞘与金属硬鞘建立通道进行经皮肾取石术治疗的416例上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析，对术中、术后出血情况进行比较，报告如下。
1资料与方法
1.1 资料
本组416例，男238例，女178例，年龄28～76岁，平均年龄42岁；单发肾盂、肾盏结石97例，输尿管上段结石137例，多发结石、肾铸形结石156例，双肾结石26例。其中，289例曾行ESWL治疗，效果欠佳，35例曾同侧行开放手术治疗。用Peel-away工作鞘通道237例，用金属硬鞘通道179例。
1.2 方法
手术采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者先取截石位，经尿道、膀胱在患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，留置尿管；改取俯卧位，经输尿管导管向肾盂注入生理盐水造成“人工肾积水”，在B超引导下，于第十一肋间或第十二肋缘下腋后线与肩胛线之间穿刺目标盏（以中后盏为主，其次为肾下盏）。穿刺成功，拔除针芯有尿液溢出后置入超硬导丝或斑马导丝，退针，沿导丝逐级扩张筋膜至F24留置F22Peel-away工作鞘或F24金属硬鞘，建立经皮肾取石通道。采用STORZ半月形肾镜，气压弹道探针击碎结石，利用液压灌注泵冲洗出小结石，取石钳夹出较大结石。术后常规留置F5～6双J管4周左右，留置肾造瘘管，术后卧床48小时。一般术后5～7天拔管。
2结果
使用F22Peel-away工作鞘通道237例，共行283次手术。其中，单通道取石186例，双通道42例，三通道9例；1次取石195例，2次或以上42例；手术时间（开始穿刺到肾造瘘管放置完毕）23～180min，平均105min。14例因扩张通道时损伤肾血管、取石时角度偏大强行操作造成肾盏颈部撕裂、碎石过程中黏膜损伤或碎石屑嵌入肾组织等原因造成术中明显出血，视野模糊，终止手术，发生率为5.9%。放置F18双腔尿管，气囊内注入5ml生理盐水并夹闭造瘘管压迫止血，所有患者术中均未输血，术后查血红蛋白下降0～15.8%，平均7.4%。4～12小时后解开造瘘管，根据肾造瘘管引流情况，逐渐抽出气囊内盐水（12～72小时）。术后同时给予输血、使用止血药物治疗。本组出血患者经保守治疗，出血均得到有效控制。
使用F24金属硬鞘通道179例共行206次手术。其中，单通道取石163例，双通道16例，1次取石152例，2次或以上27例，12例因上述原因出现术中明显出血，终止手术。发生率为6.7%。经上述压迫止血、输血、使用止血药物治疗大于72小时，仍有4例出血未能止住，给予介入栓塞止血治疗。
3讨论
出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症［1］，文献报道发生率为6%～10%［2］。我院自2005年开展经皮肾取石术以来，对PCNL术肾出血总结如下：
3.1 特点：（1）手术引起出血是不可避免的；（2）多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置肾造瘘管压迫后可停止；（3）穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机戒性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单纯药物止血欠佳或无效［3］，术中根据出血情况改为介入或开放手术。
3.2 PCNL术中肾出血发生的原因：（1）无积水肾或肾脏病理改变（肾脏萎缩、感染等）；（2）穿刺定位不准确导致肾血管损伤；（3）肾输尿管镜操作不当造成肾盏颈部撕裂；（4）碎石过程中黏膜损伤或碎石屑嵌入肾组织。本组在回顾采用Peel-away工作鞘与金属硬鞘建立通道，进行经皮肾取石术中术后出血患者临床资料后，得出的结论为，在经皮肾取石术中应用Peel-away工作鞘可有效减少由肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。
其原因可归纳为以下几点：
（1）Peel-away工作鞘对肾造瘘口压迫是弹性的，而金属鞘是刚性的；（2）取石时角度偏大肾镜强行操作造成肾盏颈部撕裂的可能性，金属鞘比Peel-away工作鞘大；（3）钳夹取出较大不规则结石时，Peel-away工作鞘可有顺应性改变，利于取石，而同内径工作通道的金属鞘只能将结石进一步打碎结石才能取出来，增加碎石损伤肾黏膜及取石操作，从而增大术中出血机会。
综上所述，在经皮肾取石术中应用Peel-away工作鞘可有效减少由肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。
参考文献
［1］ 李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志，2003：338.
［2］ Nguyen H D,Tan Y H,Wong M Y.Percutaneous nephrolithotomy in the management of complex upper urinary tract calculi:the Singapore General Hospital experience[J].AnnAcad Med Singapore,2002,31⑷:516-519.
［3］ 刘春生，陈鹏，董静，等. PCNL术后肾出血介入止血的临床研究[J].中华现代影像学杂志，2005，2（8）：707-709.
【关键词】 经皮肾取石术；Peel-away工作鞘；出血。
我院自2005年共开展经皮肾取石术（PCNL）560例。现对2007年1月至今技术成熟后，采用Peel-away工作鞘与金属硬鞘建立通道进行经皮肾取石术治疗的416例上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析，对术中、术后出血情况进行比较，报告如下。
1资料与方法
1.1 资料
本组416例，男238例，女178例，年龄28～76岁，平均年龄42岁；单发肾盂、肾盏结石97例，输尿管上段结石137例，多发结石、肾铸形结石156例，双肾结石26例。其中，289例曾行ESWL治疗，效果欠佳，35例曾同侧行开放手术治疗。用Peel-away工作鞘通道237例，用金属硬鞘通道179例。
1.2 方法
手术采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者先取截石位，经尿道、膀胱在患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，留置尿管；改取俯卧位，经输尿管导管向肾盂注入生理盐水造成“人工肾积水”，在B超引导下，于第十一肋间或第十二肋缘下腋后线与肩胛线之间穿刺目标盏（以中后盏为主，其次为肾下盏）。穿刺成功，拔除针芯有尿液溢出后置入超硬导丝或斑马导丝，退针，沿导丝逐级扩张筋膜至F24留置F22Peel-away工作鞘或F24金属硬鞘，建立经皮肾取石通道。采用STORZ半月形肾镜，气压弹道探针击碎结石，利用液压灌注泵冲洗出小结石，取石钳夹出较大结石。术后常规留置F5～6双J管4周左右，留置肾造瘘管，术后卧床48小时。一般术后5～7天拔管。
2结果
使用F22Peel-away工作鞘通道237例，共行283次手术。其中，单通道取石186例，双通道42例，三通道9例；1次取石195例，2次或以上42例；手术时间（开始穿刺到肾造瘘管放置完毕）23～180min，平均105min。14例因扩张通道时损伤肾血管、取石时角度偏大强行操作造成肾盏颈部撕裂、碎石过程中黏膜损伤或碎石屑嵌入肾组织等原因造成术中明显出血，视野模糊，终止手术，发生率为5.9%。放置F18双腔尿管，气囊内注入5ml生理盐水并夹闭造瘘管压迫止血，所有患者术中均未输血，术后查血红蛋白下降0～15.8%，平均7.4%。4～12小时后解开造瘘管，根据肾造瘘管引流情况，逐渐抽出气囊内盐水（12～72小时）。术后同时给予输血、使用止血药物治疗。本组出血患者经保守治疗，出血均得到有效控制。
使用F24金属硬鞘通道179例共行206次手术。其中，单通道取石163例，双通道16例，1次取石152例，2次或以上27例，12例因上述原因出现术中明显出血，终止手术。发生率为6.7%。经上述压迫止血、输血、使用止血药物治疗大于72小时，仍有4例出血未能止住，给予介入栓塞止血治疗。
3讨论
出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症［1］，文献报道发生率为6%～10%［2］。我院自2005年开展经皮肾取石术以来，对PCNL术肾出血总结如下：
3.1 特点：（1）手术引起出血是不可避免的；（2）多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置肾造瘘管压迫后可停止；（3）穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机戒性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单纯药物止血欠佳或无效［3］，术中根据出血情况改为介入或开放手术。
3.2 PCNL术中肾出血发生的原因：（1）无积水肾或肾脏病理改变（肾脏萎缩、感染等）；（2）穿刺定位不准确导致肾血管损伤；（3）肾输尿管镜操作不当造成肾盏颈部撕裂；（4）碎石过程中黏膜损伤或碎石屑嵌入肾组织。本组在回顾采用Peel-away工作鞘与金属硬鞘建立通道，进行经皮肾取石术中术后出血患者临床资料后，得出的结论为，在经皮肾取石术中应用Peel-away工作鞘可有效减少由肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。
其原因可归纳为以下几点：
（1）Peel-away工作鞘对肾造瘘口压迫是弹性的，而金属鞘是刚性的；（2）取石时角度偏大肾镜强行操作造成肾盏颈部撕裂的可能性，金属鞘比Peel-away工作鞘大；（3）钳夹取出较大不规则结石时，Peel-away工作鞘可有顺应性改变，利于取石，而同内径工作通道的金属鞘只能将结石进一步打碎结石才能取出来，增加碎石损伤肾黏膜及取石操作，从而增大术中出血机会。
综上所述，在经皮肾取石术中应用Peel-away工作鞘可有效减少由肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血。
参考文献
［1］ 李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志，2003：338.
［2］ Nguyen H D,Tan Y H,Wong M Y.Percutaneous nephrolithotomy in the management of complex upper urinary tract calculi:the Singapore General Hospital experience[J].AnnAcad Med Singapore,2002,31⑷:516-519.
［3］ 刘春生，陈鹏，董静，等. PCNL术后肾出血介入止血的临床研究[J].中华现代影像学杂志，2005，2（8）：707-709.