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摘要：体外循环是心脏外科的一项重要手段，体外循环由血泵和人工肺构成，血泵的功能是在心脏停止跳动的时候，替代心脏泵的功能，能够维持血液的循环，将血从静脉引流回来再将血泵入动脉。人工肺是替代肺的功能，在心脏停跳时，血液不流经肺脏，起到气体交换的功能，排出二氧化碳，吸入氧氣。现代的人工心肺机已具有非常高的技术标准和部分人工智能化的功能，具有精确的流量控制功能和数字化的运转监测功能，血液破坏的程度已减少到尽可能低的程度。节约用血及少用或不用异体库血是现实要求和发展趋势。我院近年来采用在自体输血基础上综合其他节血措施，在36例心脏直视手术中取得了较好的临床效果，总结汇报如下。
关键词：心脏手术自体输血综合节血措施
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0248-01
体外循环是心脏外科的一项重要手段，体外循环由血泵和人工肺构成，血泵的功能是在心脏停止跳动的时候，替代心脏泵的功能，能够维持血液的循环，将血从静脉引流回来再将血泵入动脉。人工肺是替代肺的功能，在心脏停跳时，血液不流经肺脏，起到气体交换的功能，排出二氧化碳，吸入氧气。现代的人工心肺机已具有非常高的技术标准和部分人工智能化的功能，具有精确的流量控制功能和数字化的运转监测功能，血液破坏的程度已减少到尽可能低的程度。节约用血及少用或不用异体库血是现实要求和发展趋势。我院近年来采用在自体输血基础上综合其他节血措施，在36例心脏直视手术中取得了较好的临床效果，总结汇报如下。
1临床资料
选择2009年1月-2013年4月间我院收治的心脏手术患者病历资料36例，男26例，女10例，本组病例主要采用自体输血等综合措施，为观察组，选择在我院接受心脏手术同等病例数，采用异体血液的病历资料为对照组。两组患者的个人资料无统计学意义。
2方法
术后将ECC中剩余机血全部回收于枸橼盐酸钠ACD-B专用贮血袋，并按机血量每100ml应补充鱼精蛋白5mg袋内中和肝素后回输体内，回输机血时监测ACT的结果；术中加入20万IU抑肽酶及氨甲苯酸（40mg/kg）。观察组36例病例，在上述节血方法的基础啊上，采用下列方法：术前一周开始经患者肘正中静脉插管放自体血，采血量一次按1-15ml/kg计算，按采血量：输液量1∶1-1.5的比例输入平衡液，于采血前后各输入一半，以维持患者血容量稳定。将采集的血液用枸橼盐酸钠ACD-B专用贮血袋，4℃冰柜保存，术后回输；患者接受手术前，根据患者体重和Hct水平，经腔静脉插管放出自体血，总放血量为10-12ml/kg，放血速度为40-60ml/min，在5-10min内放血结束，置于专用贮血袋中，保存在36℃温箱中，同时经主动脉泵入等容量的1∶1.5-2预充液维持血容量，Hct可降至0.20-0.25，贮存血回输方法同上。
3统计学处理
观察组数据用SAS6.12统计包进行方差分析处理，数据资料用（X±S）表示，P<0.05为差异有显著性。
4结果
观察组36例患者，78%的患者围手术期完全不需输异体全血、红细胞和Plt，采血后血压、中心静脉压、心率无明显变化，个体平均异体输血量不足90ml。我院同等病历资料记载个体平均异体输血量为600ml以上。采用上述节血措施，节约用血达到89.65%。
5讨论
体外循环装置由人工心、人工肺、变温器、管道、滤器、操纵台及电子仪器等部分组成。
人工肺是血液经过机器停留时间较长，对血液产生影响较大的部分。人工肺通过血液与气体直接接触，或通过半渗透性膜进行气体交换，使转流后的血氧饱和度达到90%以上。血液进入经筛板、细管吹氧及二氧化碳的容器内，形成含氧血泡，进行氧合，然后血液经过不锈钢丝、塑料丝或聚氨酯海绵，由内含的硅油去泡剂清除氧合后血液中的气泡，再经过绦纶布滤网过滤后进入贮血槽，经动脉泵驱血入机体主动脉。优点是构造简单，成本低，氧合性能好，消毒可靠，操作方便。缺点是氧与血非生理性接触，一般转流时间不能过久。由血槽与转动的不锈钢碟片或转动的塑料圆筒，或由血槽与多个垂直直立的不锈钢丝屏幕组成。数十至百余碟片以轴贯串，碟间相隔一定距离，轴架于血槽，碟片一半浸没血中，轴转动，血液形成膜状附于碟两面。血槽为半圆筒状，上覆以透明塑料盖，也为半圆筒状，内通氧气及二氧化碳，使血膜进行气体交换。转碟式、转筒式及垂屏式均属血膜型氧合器，氧合能力与血膜总面积、转动速度、血膜厚薄等因素有关。优点是不需形成泡沫，血液破坏较少。缺点是每项工作后需人工清洗，清除碟筒表面附着的蛋白物质，并需定期对碟片与滚筒进行硅化，以增加表面的光洁程度。为避免血气直接接触，以半透膜将运行的血液与氧分开，通过膜进行气体交换，近似生理状态。半渗透性膜由硅橡胶、聚四氟乙烯或聚丙酮制成，构造可以是卷筒膜式、折叠膜式、细微管式或中空纤维管式。膜式肺型优点为对血液有形成分、纤维蛋白原等破坏少，目前多应用于呼吸窘迫综合症，婴幼儿可转流一周，缺点是排出二氧化碳稍差。
自体输血是减少输异体血并发症和节省血源的有效的方法。术前预存自体血，停机后再回输体内，避免了ECC的破坏，具有与输异体血相同的作用；ECC前放出的自体血未受破坏，含有丰富的凝血因子，ECC结束后自体回输具有良好的止血效能。血液稀释可使红细胞间距加宽，粘滞性下降，微循环灌注增加，使血液破坏减少。有报道[1]认为Hct 0.18-0.20等容量血液稀释，既可有效地保护血液有形成分，又可避免诸多并发症的发生。术后回收使用肝素化机血，可代替部分异体输血。三种方法采集自体血的时机和采血量不同，对机体影响及效果也不一样。预贮式自体输血备血量大，对机体影响小，效果好，但备血周期相对较长。稀释式自体输血备血量多少受血压影响，所以必须根据具体情况进行选择，使之对机体影响最小，获益最大。
术后凝血功能障碍主要由ECC后凝血因子消耗性减少、纤溶活动增强及Plt数量减少与功能减退引起。抑肽酶有保护血小板功能、抑制纤溶亢进从而减少术中、术后渗血的作用。而抑肽酶费用较高，还可能引起过敏反应。氨甲苯酸是另一种抗纤溶药，与抑肽酶有很多相似的药理特性，对于减少心脏外科术后出血与抑肽酶有相似的疗效，而且比抑肽酶更经济。ECC时联合应用小剂量抑肽酶与大剂量氨甲苯酸能更有效地抑制高纤溶活性及保护血小板功能，从而进一步减少术后出血。另外，术中用ATP浸泡切口，以拮抗小分子肝素，从而弥补了鱼精蛋白的不足；术前补充VitK1以增加凝血因子前物质利于术后凝血功能恢复，均为减少出血的有效措施。良好的手术操作和彻底的外科止血仍是减少术中术后血液丢失的基本保证。
参考文献
[1]Owings DV，Kruskall MS，Thurer RL，et al.Autologous blood donations prior to elective cardiac surgery safety and effect on subsequent blood use[J].JAMA2009，14：196-198
关键词：心脏手术自体输血综合节血措施
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0248-01
体外循环是心脏外科的一项重要手段，体外循环由血泵和人工肺构成，血泵的功能是在心脏停止跳动的时候，替代心脏泵的功能，能够维持血液的循环，将血从静脉引流回来再将血泵入动脉。人工肺是替代肺的功能，在心脏停跳时，血液不流经肺脏，起到气体交换的功能，排出二氧化碳，吸入氧气。现代的人工心肺机已具有非常高的技术标准和部分人工智能化的功能，具有精确的流量控制功能和数字化的运转监测功能，血液破坏的程度已减少到尽可能低的程度。节约用血及少用或不用异体库血是现实要求和发展趋势。我院近年来采用在自体输血基础上综合其他节血措施，在36例心脏直视手术中取得了较好的临床效果，总结汇报如下。
1临床资料
选择2009年1月-2013年4月间我院收治的心脏手术患者病历资料36例，男26例，女10例，本组病例主要采用自体输血等综合措施，为观察组，选择在我院接受心脏手术同等病例数，采用异体血液的病历资料为对照组。两组患者的个人资料无统计学意义。
2方法
术后将ECC中剩余机血全部回收于枸橼盐酸钠ACD-B专用贮血袋，并按机血量每100ml应补充鱼精蛋白5mg袋内中和肝素后回输体内，回输机血时监测ACT的结果；术中加入20万IU抑肽酶及氨甲苯酸（40mg/kg）。观察组36例病例，在上述节血方法的基础啊上，采用下列方法：术前一周开始经患者肘正中静脉插管放自体血，采血量一次按1-15ml/kg计算，按采血量：输液量1∶1-1.5的比例输入平衡液，于采血前后各输入一半，以维持患者血容量稳定。将采集的血液用枸橼盐酸钠ACD-B专用贮血袋，4℃冰柜保存，术后回输；患者接受手术前，根据患者体重和Hct水平，经腔静脉插管放出自体血，总放血量为10-12ml/kg，放血速度为40-60ml/min，在5-10min内放血结束，置于专用贮血袋中，保存在36℃温箱中，同时经主动脉泵入等容量的1∶1.5-2预充液维持血容量，Hct可降至0.20-0.25，贮存血回输方法同上。
3统计学处理
观察组数据用SAS6.12统计包进行方差分析处理，数据资料用（X±S）表示，P<0.05为差异有显著性。
4结果
观察组36例患者，78%的患者围手术期完全不需输异体全血、红细胞和Plt，采血后血压、中心静脉压、心率无明显变化，个体平均异体输血量不足90ml。我院同等病历资料记载个体平均异体输血量为600ml以上。采用上述节血措施，节约用血达到89.65%。
5讨论
体外循环装置由人工心、人工肺、变温器、管道、滤器、操纵台及电子仪器等部分组成。
人工肺是血液经过机器停留时间较长，对血液产生影响较大的部分。人工肺通过血液与气体直接接触，或通过半渗透性膜进行气体交换，使转流后的血氧饱和度达到90%以上。血液进入经筛板、细管吹氧及二氧化碳的容器内，形成含氧血泡，进行氧合，然后血液经过不锈钢丝、塑料丝或聚氨酯海绵，由内含的硅油去泡剂清除氧合后血液中的气泡，再经过绦纶布滤网过滤后进入贮血槽，经动脉泵驱血入机体主动脉。优点是构造简单，成本低，氧合性能好，消毒可靠，操作方便。缺点是氧与血非生理性接触，一般转流时间不能过久。由血槽与转动的不锈钢碟片或转动的塑料圆筒，或由血槽与多个垂直直立的不锈钢丝屏幕组成。数十至百余碟片以轴贯串，碟间相隔一定距离，轴架于血槽，碟片一半浸没血中，轴转动，血液形成膜状附于碟两面。血槽为半圆筒状，上覆以透明塑料盖，也为半圆筒状，内通氧气及二氧化碳，使血膜进行气体交换。转碟式、转筒式及垂屏式均属血膜型氧合器，氧合能力与血膜总面积、转动速度、血膜厚薄等因素有关。优点是不需形成泡沫，血液破坏较少。缺点是每项工作后需人工清洗，清除碟筒表面附着的蛋白物质，并需定期对碟片与滚筒进行硅化，以增加表面的光洁程度。为避免血气直接接触，以半透膜将运行的血液与氧分开，通过膜进行气体交换，近似生理状态。半渗透性膜由硅橡胶、聚四氟乙烯或聚丙酮制成，构造可以是卷筒膜式、折叠膜式、细微管式或中空纤维管式。膜式肺型优点为对血液有形成分、纤维蛋白原等破坏少，目前多应用于呼吸窘迫综合症，婴幼儿可转流一周，缺点是排出二氧化碳稍差。
自体输血是减少输异体血并发症和节省血源的有效的方法。术前预存自体血，停机后再回输体内，避免了ECC的破坏，具有与输异体血相同的作用；ECC前放出的自体血未受破坏，含有丰富的凝血因子，ECC结束后自体回输具有良好的止血效能。血液稀释可使红细胞间距加宽，粘滞性下降，微循环灌注增加，使血液破坏减少。有报道[1]认为Hct 0.18-0.20等容量血液稀释，既可有效地保护血液有形成分，又可避免诸多并发症的发生。术后回收使用肝素化机血，可代替部分异体输血。三种方法采集自体血的时机和采血量不同，对机体影响及效果也不一样。预贮式自体输血备血量大，对机体影响小，效果好，但备血周期相对较长。稀释式自体输血备血量多少受血压影响，所以必须根据具体情况进行选择，使之对机体影响最小，获益最大。
术后凝血功能障碍主要由ECC后凝血因子消耗性减少、纤溶活动增强及Plt数量减少与功能减退引起。抑肽酶有保护血小板功能、抑制纤溶亢进从而减少术中、术后渗血的作用。而抑肽酶费用较高，还可能引起过敏反应。氨甲苯酸是另一种抗纤溶药，与抑肽酶有很多相似的药理特性，对于减少心脏外科术后出血与抑肽酶有相似的疗效，而且比抑肽酶更经济。ECC时联合应用小剂量抑肽酶与大剂量氨甲苯酸能更有效地抑制高纤溶活性及保护血小板功能，从而进一步减少术后出血。另外，术中用ATP浸泡切口，以拮抗小分子肝素，从而弥补了鱼精蛋白的不足；术前补充VitK1以增加凝血因子前物质利于术后凝血功能恢复，均为减少出血的有效措施。良好的手术操作和彻底的外科止血仍是减少术中术后血液丢失的基本保证。
参考文献
[1]Owings DV，Kruskall MS，Thurer RL，et al.Autologous blood donations prior to elective cardiac surgery safety and effect on subsequent blood use[J].JAMA2009，14：196-198