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关键词 腹腔镜 宫腔镜 不孕症 子宫输卵管造影
近年来不孕症的发病率呈显上升趋势,导致不孕的因素复杂,其中女性因素50%,以输卵管因素最为常见,随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展,腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管腔的通畅情况,对盆腔、宫腔病变有局限,但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因,同时给于治疗。现将2010年收治不孕症患者74例的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下。
资料与方法
2010年1~6月收治因不孕症行腹腔镜手术的女性患者74例,年龄21~43岁,平均29岁;不孕年限1~14年,平均3年。其中原发性不孕21例(46.88%),继发不孕53例(53.12%)。所有患者术前均排除男性不孕因素,各项检查无异常,無手术禁忌,术前行子宫、输卵管造影术(HSG)。术前估计导致不孕的因素有:输卵管梗阻或通而不畅53例,其中近端梗阻8例。卵巢囊肿3例,盆腔子宫内膜异位症7例,盆腔结核1例,多囊卵巢4例,不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例,内膜息肉3例,子宫纵隔1例,宫腔粘连4例。
手术方法:腰硬联合麻醉(或全麻),患者取膀胱截石位,子宫腔留置通液管备术中通液用。使用Olympus电子腹腔镜,CO2人工气腹形成后,于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点,脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口,置入器械,全面探查盆腹腔,检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术,松解盆腔内粘连,由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带,对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术;剪开盲端,用4/0可吸收线外翻缝合,暴露输卵管伞部黏膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术,指征;包括输卵管积水最粗部位直径>4cm、输卵管伞部结构完全消失,黏膜皱壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤,多囊卵巢打孔,盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况,双侧伞端见亚甲兰流出为通畅,未流出者为不通畅,则同时采用奥林巴斯直径6.5mm 22°硬性电子宫腔镜在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作。操作步骤:患者体位不变,再次消毒后,探明宫腔深度,扩张宫颈管至7号扩张棒,用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质,缓慢置入宫腔镜,按常规操作顺序检查宫颈内口,子宫峡部,前后左右侧壁、宫底、双侧宫角、输卵管开口,观察宫腔各部位及输卵管开口情况,输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下,行宫腔镜插管导丝(采用5.5Frcook导丝)介入通液同时经导管推注美兰,导丝到达壶腹部者,伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后,用0.2%甲哨唑冲洗盆腔,玻璃酸钠20mg留置盆腔,预防粘连。
统计学处理:用SPSS11.0软件统计分析数据,X2检验,并计算出P值,P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
病因分布情况:74例不孕症患者中,盆腔异常73例(98.64%),盆腔正常1例(1.35%);在盆腔异常的患者中,输卵管病变52例(70.27%),居首位,卵巢周围膜样粘连3例(4.05%),居第4位,盆腔结核1例(1.35%),居第6位。盆腔子宫内膜异位症8例(10.81%),居第2位,多囊卵巢居第3位,其他排卵异常2例,居第5位。所有病例手术均顺利完成,无并发症,无中转开腹术。腹腔镜检查盆腔情况,见表1。
输卵管梗阻情况:HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度88.24%,腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度97.73%,输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较,见表2。
术后妊娠情况:74例全部获得成功随访,随访时间2~22个月,共妊娠27例,妊娠率36.48%,术后受孕时间2~14个月,半年内自然受孕72.22%,其中4例已足月分娩,新生儿发育均正常;1例自然流产,1例孕5个月,因死胎流产,1例为异位妊娠,其余均正常妊娠。
讨 论
有报道90%以上的不孕症与盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症有关[1],二者均可引起盆腔粘连,从而引起输卵管走行的改变,限制了输卵管的蠕动与输卵管伞部拾卵功能。本研究也证实了输卵管因素是导致不孕最常见病因,其次为子宫内膜异位症。以往认为输卵管因素为继发不孕的主要病因。本组资料表面原发不孕与继发不孕的病因构成比无差别(P>0.05)。分析原因可能为性行为过早、生育年龄推迟,增加盆腔感染的几率,而生殖器感染则是输卵管性不孕症的最主要原因。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅,而另一侧梗阻的部分病例中,腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管,继续推注亚甲蓝溶液,HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。以上情况均可造成HSG的假阳性结果,本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅50%,而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅,还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系,卵巢子宫的发育,子宫与输卵管卵巢的关系,发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其他病变,并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗,而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全。近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液,避免了盲目操作引起的输卵管损伤,进一步保护了输卵管的功能,更提高了有效治愈率,降低了手术风险。
本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%,但发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行体外受精的患者,行输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕,其中大部分患者受孕时间在术后半年内。
腹腔镜、宫腔镜联合对女性不孕症的诊断与治疗有明确疗效,尤其是输卵管性不孕症,既能减少患者重复就医,盲目治疗造成经济损失及精神创伤,能给患者明确诊断肯定答复,又避免了开腹手术所带来痛苦,并且能使部分无望自然受孕者成功妊娠并分娩,值得临床推广应用。
参考文献
1 涂冰,韦安阳.不孕不育的诊断与治疗.北京:人民军医出版社,1999.
近年来不孕症的发病率呈显上升趋势,导致不孕的因素复杂,其中女性因素50%,以输卵管因素最为常见,随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展,腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管腔的通畅情况,对盆腔、宫腔病变有局限,但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因,同时给于治疗。现将2010年收治不孕症患者74例的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下。
资料与方法
2010年1~6月收治因不孕症行腹腔镜手术的女性患者74例,年龄21~43岁,平均29岁;不孕年限1~14年,平均3年。其中原发性不孕21例(46.88%),继发不孕53例(53.12%)。所有患者术前均排除男性不孕因素,各项检查无异常,無手术禁忌,术前行子宫、输卵管造影术(HSG)。术前估计导致不孕的因素有:输卵管梗阻或通而不畅53例,其中近端梗阻8例。卵巢囊肿3例,盆腔子宫内膜异位症7例,盆腔结核1例,多囊卵巢4例,不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例,内膜息肉3例,子宫纵隔1例,宫腔粘连4例。
手术方法:腰硬联合麻醉(或全麻),患者取膀胱截石位,子宫腔留置通液管备术中通液用。使用Olympus电子腹腔镜,CO2人工气腹形成后,于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点,脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口,置入器械,全面探查盆腹腔,检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术,松解盆腔内粘连,由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带,对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术;剪开盲端,用4/0可吸收线外翻缝合,暴露输卵管伞部黏膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术,指征;包括输卵管积水最粗部位直径>4cm、输卵管伞部结构完全消失,黏膜皱壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤,多囊卵巢打孔,盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况,双侧伞端见亚甲兰流出为通畅,未流出者为不通畅,则同时采用奥林巴斯直径6.5mm 22°硬性电子宫腔镜在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作。操作步骤:患者体位不变,再次消毒后,探明宫腔深度,扩张宫颈管至7号扩张棒,用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质,缓慢置入宫腔镜,按常规操作顺序检查宫颈内口,子宫峡部,前后左右侧壁、宫底、双侧宫角、输卵管开口,观察宫腔各部位及输卵管开口情况,输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下,行宫腔镜插管导丝(采用5.5Frcook导丝)介入通液同时经导管推注美兰,导丝到达壶腹部者,伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后,用0.2%甲哨唑冲洗盆腔,玻璃酸钠20mg留置盆腔,预防粘连。
统计学处理:用SPSS11.0软件统计分析数据,X2检验,并计算出P值,P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
病因分布情况:74例不孕症患者中,盆腔异常73例(98.64%),盆腔正常1例(1.35%);在盆腔异常的患者中,输卵管病变52例(70.27%),居首位,卵巢周围膜样粘连3例(4.05%),居第4位,盆腔结核1例(1.35%),居第6位。盆腔子宫内膜异位症8例(10.81%),居第2位,多囊卵巢居第3位,其他排卵异常2例,居第5位。所有病例手术均顺利完成,无并发症,无中转开腹术。腹腔镜检查盆腔情况,见表1。
输卵管梗阻情况:HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度88.24%,腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度97.73%,输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较,见表2。
术后妊娠情况:74例全部获得成功随访,随访时间2~22个月,共妊娠27例,妊娠率36.48%,术后受孕时间2~14个月,半年内自然受孕72.22%,其中4例已足月分娩,新生儿发育均正常;1例自然流产,1例孕5个月,因死胎流产,1例为异位妊娠,其余均正常妊娠。
讨 论
有报道90%以上的不孕症与盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症有关[1],二者均可引起盆腔粘连,从而引起输卵管走行的改变,限制了输卵管的蠕动与输卵管伞部拾卵功能。本研究也证实了输卵管因素是导致不孕最常见病因,其次为子宫内膜异位症。以往认为输卵管因素为继发不孕的主要病因。本组资料表面原发不孕与继发不孕的病因构成比无差别(P>0.05)。分析原因可能为性行为过早、生育年龄推迟,增加盆腔感染的几率,而生殖器感染则是输卵管性不孕症的最主要原因。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅,而另一侧梗阻的部分病例中,腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管,继续推注亚甲蓝溶液,HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。以上情况均可造成HSG的假阳性结果,本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅50%,而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅,还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系,卵巢子宫的发育,子宫与输卵管卵巢的关系,发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其他病变,并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗,而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全。近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液,避免了盲目操作引起的输卵管损伤,进一步保护了输卵管的功能,更提高了有效治愈率,降低了手术风险。
本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%,但发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行体外受精的患者,行输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕,其中大部分患者受孕时间在术后半年内。
腹腔镜、宫腔镜联合对女性不孕症的诊断与治疗有明确疗效,尤其是输卵管性不孕症,既能减少患者重复就医,盲目治疗造成经济损失及精神创伤,能给患者明确诊断肯定答复,又避免了开腹手术所带来痛苦,并且能使部分无望自然受孕者成功妊娠并分娩,值得临床推广应用。
参考文献
1 涂冰,韦安阳.不孕不育的诊断与治疗.北京:人民军医出版社,1999.