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【摘 要】目的：观察信必可治疗咳嗽变异性哮喘（CVA）的临床疗效。方法：23例咳嗽变异性哮喘患者吸人信必可，每日2次，治疗1个月。观察治疗前、后PEF占预计值的百分比（PEF占预计值%）、1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1 占预计值%）、诱导痰中细胞总数和分类的变化，记录咳嗽症状评分及生活质量评分。 结果：治疗后PEF占预计值的百分比（PEF占预计值%）、1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）较治疗前明显改善；诱导痰中相关炎症细胞较治疗前明显减少；咳嗽症状评分及生活质量评分与治疗前相比，差异明显。结论：吸入信必可可改善CVA患者的肺功能、减轻咳嗽症状和提高生活质量。
【关键词】信必可；咳嗽变异性哮喘；诱导痰
咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种特殊哮喘亚型，它的病理生理改变也是持续气道炎症反应与气道高反应性。临床上仅表现为顽固性咳嗽。咳嗽多发生在夜间或凌晨，影响患者生活质量，如不对其进行治疗，有发展成典型哮喘的潜在危险。本文探讨信必可治疗咳嗽变异性哮喘的临床效果，总结报道如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料
23例CVA均为我院呼吸科门诊就诊的患者。全部符合CVA诊断标准[1]。男13例，女10例。年龄17-47岁，平均（40.5）岁；就诊前反复咳嗽2-5个月，平均（3.3）个月。全部病例经X线胸片、副鼻窦摄片、PPD试验、痰支原体、衣原体PCR检测，排除气道异物、肿瘤、鼻窦炎.支气管炎、结核、支原体、衣原体感染等疾病，血肝、肾功能正常。全部病例在明确诊断前均未使用过糖皮质激素和β2受体激动剂（全身或局部）。
1.2 治疗方法
全部病例均采用信必可都保（160ug布地奈德/4.5ug褔莫特罗）吸人治疗，每日2次，每次1吸，共1个月。合并病毒及细菌感染者分别行抗病毒及抗生素治疗。治疗期间未使用其它平喘药物。治疗初及随访1个月，作如下检查：（1）临床症状与生活质量评估：咳嗽症状评分参照文献[2]制定评分标准：① 夜间症状评分：0分：夜间无任何症状；1分：因咳嗽醒来1次；2分：因咳嗽醒来2次；3分：因咳嗽醒来>2次、② 日间症状评分：0分：日间无症状；1分：日间偶有咳嗽；2分：日间间歇单声咳嗽；3分：日间间歇阵发咳嗽。生命质量评分：采用李凡等[3]制定的成人哮喘生命质量评估表（AQLlQ）由经过培训的专科医生采用交谈的方式进行评估。该表共有4个方面29条。包括活动受限（12条）、疲劳程度（8条）、心理情绪（5条）和自我健康关心（4条）。按7分制评分，1分最差，7分最好。将所有题目评分相加，除以总题数得出总均分。（2）肺功能测定：采用伟康3600型肺功能仪（美国伟康科技有限公司）患者进行肺功能检测，测最大呼气峰流速（PEF）并计算PEF占预计值的百分比（PEF占预计值%）、1秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）。（3）诱导痰的采集与检测：参照文献[4]，以3%氯化钠溶液行诱导痰，记录白细胞总数及分类。
1.3 统计学方法 所有数据以 X±S表示，采用SSPS11.5软件进行处理，治疗前、后比较采用自身配对t检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗前、后症状评分与生活质量评估及肺功能测定的比较见表1
2.2 治疗前、后诱导痰中白细胞总数及分类计数的结果比较见表2
3 讨论
CVA发病机制至今尚不完全清楚，可能与气道内炎症反应和支气管平滑肌收缩刺激咳嗽感受器有关，但其本质是支气管哮喘。基本病变为反复发作的气道慢性炎症性疾病，包括炎症细胞、炎症介质、细胞因子与气道组织和细胞间复杂的相互作用，这种相互作用导致气道高反应性，且对多种刺激因子如过敏原、理化因子、运动、药物等呈现高度敏感状态。气道的长期慢性炎症及对外界刺激的高度敏感，可能是造成长期咳嗽的重要原因。
吸入型糖皮质激素（ICS），如布地奈德具有较强的局部抗炎作用和较少的全身副作用。当吸人体内后，其分子与靶器官的糖皮质激素受体（GR）上的结合位点结合，形成有活性的激素受体复合物，其以二聚体形式进入细胞核中与糖皮质激素应答因子结合，影响基因转录；并抑制前炎症过程，通过抑制炎症细胞的聚集和活化、上皮细胞的增生和损伤及基底膜的增厚，降低血管的通透性及新血管的形成等，减轻气道炎症，并逆转气道高反应性。激素受体复合物与前炎症性转录因子间的直接相互作用是激素形成抗炎作用的关键机制及重要决定因素[5]。β2受体激动剂主要作用于平滑肌细胞中的β2受体以抑制支气管痉挛。长效吸入型β2受体激动剂（LABA），如褔莫特罗，是LABA中唯一一种类似SABA作用的药物，它亲水性与亲脂性适中，能快速起效，又具有长效作用。褔莫特罗3分钟快速改善肺功能，优于沙美特罗[6]。对β2受体选择性强，结构中长而无极性的链紧贴细胞膜与位于巯水核深部β2受体的外结合位点结合，是分子的柔性头部自由地与受体的活性位点相互作用，兴奋β2受体。由于其尾部结构与受体外位点结合，使之不易脱离细胞膜受体，从而作用强而持久[7]。褔莫特罗是完全激动剂（与受体结合产生较强的激动效应），具有量效关系（在一定范围内药物增加，药物的效应随之增加）。
信必可都保是布地奈德和褔莫特罗的复合制剂，除各自的抗炎及扩张支气管作用外，联合应用尚有较强的互补协同效应[8]。本组23例CVA患者用信必可吸入治疗后，治疗前、后诱导痰中炎症细胞总数及分类计数的结果比较有显著性差异，说明小剂量激素同样有抗炎作用。咳嗽症状评分、生活质量评估以及肺功能与治疗前相比，有显著性差异，说明治疗有效。2011GINA指南明确指出，使用一个吸入剂长效的β2受体激动剂（LABA）（褔莫特罗）和ICS（布地奈德），作为缓解和维持治疗，能够有效地维持高水平的哮喘控制，减低需要全身使用激素的急性发作以及住院的发生（A类证据）[9]，联合吸入疗法比单用吸入型糖皮质激素或长效β2受体激动剂更有效安全，且有不良反应少和使用方便等特点。新型复合制剂信必可由于以同一装置同一方法同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥快速起效，两者的协同效应，可以实现1+1》2的功效，即全面控制哮喘的两个发病环节（炎症和气道平滑肌痉挛），可在3分钟内起效，可减少全身及吸入糖皮质激素的量，而且，相对较低流速（《30L/min），也可获得有效药物传输，从而提高药物疗效和患者的依从性。ICS（布地奈德）+LABA）（褔莫特罗），既有抗炎作用，又有支气管扩张作用，且作用时间长，更有利提高 生活质量，改善肺功能，都有良好疗于 控 制和改善CVA夜间与晨起咳嗽症状。总之，信必可，缓解CVA患者的临床症状，提高 生活质量，改善肺功能，都有良好疗效且安全性依从性好。
参考文獻：
[1] 邹朝兰；；咳嗽变异性哮喘在临床的诊断及治疗[J]；中国社区医师（医学专业）；2011年25期
[2] 蔡映云，李凡，刘振威；哮喘患者生命质量及其评估[J]；中华全科医师杂志；2003年01期
[3] 陆再英；钟南山；内科学，北京：人民卫生出版社；2009年第12 期
[4] 彭锦云；肖建宏；彭梅清；布地奈德褔莫特罗吸入治疗成人支气管哮喘疗效观察 [J]；临床和实验杂志；2009年第12期
[5] 陈书文；信必可都保治疗中重度支气管哮喘的临床疗效观察 [J]；中国现代药物应用；2011年04期
[6] 陈云龙，潘家华，倪陈，廖承琳，张旭忠，刘利梅 舒利迭与信必可都保治疗儿童哮喘疗效比较【期刊论文】-临床肺科杂志；2009（11）
[7] 鞠婷；陈永法；褔莫特罗|布地奈德与沙美特罗|氟替卡松治疗哮喘疗效的META分析 [J]；中国药物经济学；2010年05期
[8] 罗红；信必可都保与 舒利迭治疗支气管哮喘疗效对比[J]；中西医结合研究；2012 年第12期
[9] 2011GINA全国哮喘处理和预防策略，中华医学会呼吸学分会支气管哮喘防治指南（支气管哮喘定义，诊断，治疗及教育和管理方案）[J]；中华结核和呼吸杂志2012第18期。
【关键词】信必可；咳嗽变异性哮喘；诱导痰
咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种特殊哮喘亚型，它的病理生理改变也是持续气道炎症反应与气道高反应性。临床上仅表现为顽固性咳嗽。咳嗽多发生在夜间或凌晨，影响患者生活质量，如不对其进行治疗，有发展成典型哮喘的潜在危险。本文探讨信必可治疗咳嗽变异性哮喘的临床效果，总结报道如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料
23例CVA均为我院呼吸科门诊就诊的患者。全部符合CVA诊断标准[1]。男13例，女10例。年龄17-47岁，平均（40.5）岁；就诊前反复咳嗽2-5个月，平均（3.3）个月。全部病例经X线胸片、副鼻窦摄片、PPD试验、痰支原体、衣原体PCR检测，排除气道异物、肿瘤、鼻窦炎.支气管炎、结核、支原体、衣原体感染等疾病，血肝、肾功能正常。全部病例在明确诊断前均未使用过糖皮质激素和β2受体激动剂（全身或局部）。
1.2 治疗方法
全部病例均采用信必可都保（160ug布地奈德/4.5ug褔莫特罗）吸人治疗，每日2次，每次1吸，共1个月。合并病毒及细菌感染者分别行抗病毒及抗生素治疗。治疗期间未使用其它平喘药物。治疗初及随访1个月，作如下检查：（1）临床症状与生活质量评估：咳嗽症状评分参照文献[2]制定评分标准：① 夜间症状评分：0分：夜间无任何症状；1分：因咳嗽醒来1次；2分：因咳嗽醒来2次；3分：因咳嗽醒来>2次、② 日间症状评分：0分：日间无症状；1分：日间偶有咳嗽；2分：日间间歇单声咳嗽；3分：日间间歇阵发咳嗽。生命质量评分：采用李凡等[3]制定的成人哮喘生命质量评估表（AQLlQ）由经过培训的专科医生采用交谈的方式进行评估。该表共有4个方面29条。包括活动受限（12条）、疲劳程度（8条）、心理情绪（5条）和自我健康关心（4条）。按7分制评分，1分最差，7分最好。将所有题目评分相加，除以总题数得出总均分。（2）肺功能测定：采用伟康3600型肺功能仪（美国伟康科技有限公司）患者进行肺功能检测，测最大呼气峰流速（PEF）并计算PEF占预计值的百分比（PEF占预计值%）、1秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）。（3）诱导痰的采集与检测：参照文献[4]，以3%氯化钠溶液行诱导痰，记录白细胞总数及分类。
1.3 统计学方法 所有数据以 X±S表示，采用SSPS11.5软件进行处理，治疗前、后比较采用自身配对t检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗前、后症状评分与生活质量评估及肺功能测定的比较见表1
2.2 治疗前、后诱导痰中白细胞总数及分类计数的结果比较见表2
3 讨论
CVA发病机制至今尚不完全清楚，可能与气道内炎症反应和支气管平滑肌收缩刺激咳嗽感受器有关，但其本质是支气管哮喘。基本病变为反复发作的气道慢性炎症性疾病，包括炎症细胞、炎症介质、细胞因子与气道组织和细胞间复杂的相互作用，这种相互作用导致气道高反应性，且对多种刺激因子如过敏原、理化因子、运动、药物等呈现高度敏感状态。气道的长期慢性炎症及对外界刺激的高度敏感，可能是造成长期咳嗽的重要原因。
吸入型糖皮质激素（ICS），如布地奈德具有较强的局部抗炎作用和较少的全身副作用。当吸人体内后，其分子与靶器官的糖皮质激素受体（GR）上的结合位点结合，形成有活性的激素受体复合物，其以二聚体形式进入细胞核中与糖皮质激素应答因子结合，影响基因转录；并抑制前炎症过程，通过抑制炎症细胞的聚集和活化、上皮细胞的增生和损伤及基底膜的增厚，降低血管的通透性及新血管的形成等，减轻气道炎症，并逆转气道高反应性。激素受体复合物与前炎症性转录因子间的直接相互作用是激素形成抗炎作用的关键机制及重要决定因素[5]。β2受体激动剂主要作用于平滑肌细胞中的β2受体以抑制支气管痉挛。长效吸入型β2受体激动剂（LABA），如褔莫特罗，是LABA中唯一一种类似SABA作用的药物，它亲水性与亲脂性适中，能快速起效，又具有长效作用。褔莫特罗3分钟快速改善肺功能，优于沙美特罗[6]。对β2受体选择性强，结构中长而无极性的链紧贴细胞膜与位于巯水核深部β2受体的外结合位点结合，是分子的柔性头部自由地与受体的活性位点相互作用，兴奋β2受体。由于其尾部结构与受体外位点结合，使之不易脱离细胞膜受体，从而作用强而持久[7]。褔莫特罗是完全激动剂（与受体结合产生较强的激动效应），具有量效关系（在一定范围内药物增加，药物的效应随之增加）。
信必可都保是布地奈德和褔莫特罗的复合制剂，除各自的抗炎及扩张支气管作用外，联合应用尚有较强的互补协同效应[8]。本组23例CVA患者用信必可吸入治疗后，治疗前、后诱导痰中炎症细胞总数及分类计数的结果比较有显著性差异，说明小剂量激素同样有抗炎作用。咳嗽症状评分、生活质量评估以及肺功能与治疗前相比，有显著性差异，说明治疗有效。2011GINA指南明确指出，使用一个吸入剂长效的β2受体激动剂（LABA）（褔莫特罗）和ICS（布地奈德），作为缓解和维持治疗，能够有效地维持高水平的哮喘控制，减低需要全身使用激素的急性发作以及住院的发生（A类证据）[9]，联合吸入疗法比单用吸入型糖皮质激素或长效β2受体激动剂更有效安全，且有不良反应少和使用方便等特点。新型复合制剂信必可由于以同一装置同一方法同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥快速起效，两者的协同效应，可以实现1+1》2的功效，即全面控制哮喘的两个发病环节（炎症和气道平滑肌痉挛），可在3分钟内起效，可减少全身及吸入糖皮质激素的量，而且，相对较低流速（《30L/min），也可获得有效药物传输，从而提高药物疗效和患者的依从性。ICS（布地奈德）+LABA）（褔莫特罗），既有抗炎作用，又有支气管扩张作用，且作用时间长，更有利提高 生活质量，改善肺功能，都有良好疗于 控 制和改善CVA夜间与晨起咳嗽症状。总之，信必可，缓解CVA患者的临床症状，提高 生活质量，改善肺功能，都有良好疗效且安全性依从性好。
参考文獻：
[1] 邹朝兰；；咳嗽变异性哮喘在临床的诊断及治疗[J]；中国社区医师（医学专业）；2011年25期
[2] 蔡映云，李凡，刘振威；哮喘患者生命质量及其评估[J]；中华全科医师杂志；2003年01期
[3] 陆再英；钟南山；内科学，北京：人民卫生出版社；2009年第12 期
[4] 彭锦云；肖建宏；彭梅清；布地奈德褔莫特罗吸入治疗成人支气管哮喘疗效观察 [J]；临床和实验杂志；2009年第12期
[5] 陈书文；信必可都保治疗中重度支气管哮喘的临床疗效观察 [J]；中国现代药物应用；2011年04期
[6] 陈云龙，潘家华，倪陈，廖承琳，张旭忠，刘利梅 舒利迭与信必可都保治疗儿童哮喘疗效比较【期刊论文】-临床肺科杂志；2009（11）
[7] 鞠婷；陈永法；褔莫特罗|布地奈德与沙美特罗|氟替卡松治疗哮喘疗效的META分析 [J]；中国药物经济学；2010年05期
[8] 罗红；信必可都保与 舒利迭治疗支气管哮喘疗效对比[J]；中西医结合研究；2012 年第12期
[9] 2011GINA全国哮喘处理和预防策略，中华医学会呼吸学分会支气管哮喘防治指南（支气管哮喘定义，诊断，治疗及教育和管理方案）[J]；中华结核和呼吸杂志2012第18期。