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【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术中，硬脑膜网状切开技术的可行性和疗效。方法：总结本院94例在去骨瓣减压术中应用硬脑膜网状切开，治疗重型颅脑外伤患者的疗效。结果：恢复良好15例，中度残疾38例，重度残疾22例，植物生存7例，死亡12例。有4例患者出现皮下积液，其中3例皮下积液量少，自行吸收，1例穿刺抽吸后缓解。有2例脑积水患者，行脑室腹腔分流术。术后随访3～6月，无癫痫发作者。未出现脑脊液漏、切口及颅内感染者。46例患者于术后3～6个月行颅骨修补术，术中硬脑膜易分离，未出现脑组织损伤现象。结论：重度颅脑损伤去骨瓣减压手术中正确的运用网状切开硬脑膜，对于术中避免急性脑膨出，术后充分减压，促进患者恢复，减少并发症有很好的效果。
【关键词】 颅脑损伤； 去骨瓣减压； 硬脑膜环形并垂直网状切开
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.060
去骨瓣减压是重度颅脑损伤常用的治疗措施，如何处理硬脑膜又是整个手术中最关键的环节，大家探讨也最多，本科自2009年1月-2011年10月有94例患者在去骨瓣减压术中应用硬脑膜环形并垂直网状切开，效果良好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共94例患者，男60例，女34例；年龄21～72岁，平均41.3岁；受伤原因：车祸75例，坠落伤8例，打击伤7例，其他4例；GCS评分9～12分6例，6～8分31例，3～5分57例；术前单侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失51例，双侧瞳孔散大43例；双侧瞳孔散大时间：<30 min者14例，30～60 min者23例，>60 min者6例。
1.2 影像学表现 脑挫裂伤并硬膜下血肿38例，脑挫裂伤并脑内血肿29例，广泛脑挫裂伤并脑肿胀27例，所有患者的脑中线均有明显移位，有脑疝表现。全部病例均有手术指征。
1.3 手术方法 术前使用脱水、利尿剂暂缓颅压增高。麻醉满意后，自耳屏前1 cm颧弓上缘起，向后上达顶结节后弧形转向前止于中线。头皮切口直达颅骨，形成皮肌瓣。颅骨成型，形成一个包括部分额骨、颞骨鳞部、顶骨的骨瓣，用咬骨钳咬除颞骨鳞部至中颅窝底。悬吊、剪开硬脑膜，充分暴露脑组织，吸除硬膜下血肿，清除脑挫伤灶及血肿，彻底止血。决定去骨瓣减压后，沿骨窗缘环形向中心方向均匀交错切开硬脑膜（内侧切口中部对应外侧未切开处，切孔间隔及切孔长度由术者评估术后脑组织需要减压程度决定，一般为1～2 cm长），在两切口之间加作垂直于该切口的放射状切口，间断缝合硬脑膜。若打开骨瓣后，患者硬脑膜张力极高，脑组织肿胀明显，有外膨倾向，应在脑挫裂伤灶及血肿处先做长条切口，长度以满足清除血肿及挫裂伤灶即可，不宜过长，避免脑组织大块膨出、嵌顿，血肿及挫裂伤灶后处理完毕脑压下降后，剪开硬脑膜，彻底探查、止血，再依上述步将硬脑膜制成网格状，放置硬脑膜外引流管，逐层严密缝合头皮。
2 结果
根据脑外伤GOS结果分级标准，恢复良好15例，中度残疾38例，重度残疾22例，植物生存7例，死亡12例。有4例患者出现皮下积液，其中3例皮下积液量少，自行吸收，1例穿刺抽吸后缓解。有2例脑积水患者，行脑室腹腔分流术。术后随访3～6月，无癫痫发作者。未有出现脑脊液漏、切口及颅内感染者。46例患者于术后3～6月行颅骨修补术，术中见硬脑膜易分离，未出现脑组织损伤现象。
3 讨论
去骨瓣减压术目前已广泛应用于重型颅脑损伤及严重脑肿胀患者，取得了很好的疗效，挽救了大量危重患者的生命。如何处理硬脑膜，是此手术中的关键，是关系到减压效果及术后并发症多少的最重要环节。去骨瓣减压主要存在的问题可归结为：早期减压不充分，后期对脑组织的限制力不足。早期减压不充分常常导致患者脑疝不能缓解，严重时需再次手术，后期当脑水肿消退，对脑组织限制不够，易导致脑膨出、脑软化、积液、穿通畸形、间质脑水肿等并发症。硬脑膜网状切开通过将硬脑膜制成规律的网格状，环形并垂直切开使其在水平及垂直方向得到充分伸展，使骨窗内的压力得到充分的分散，使其有良好的承压能力，避免出现了有些减张修补中出现的“大修补、小减压”，甚至有脑膜修补窗疝存在的可能。而网格状的硬脑膜随着脑水肿的逐渐消退，又可逐渐缩小、愈合起到稳定脑组织的作用。尤其是对一些术中有急性难以控制的脑膨出患者，网状切开硬脑膜有其明显的优势，重型颅脑损伤患者常常因脑血管运动中枢损害致脑血管调节障碍致弥漫性脑肿胀，挫裂伤进展致脑水肿加重、术野外的部位或脑深部迟发血肿形成等[1-3]原因導致脑组织急性膨出，常常难以控制，有时不得不切除大块脑组织。对于打开骨瓣后硬脑膜张力极高，脑组织肿胀明显，有外膨倾向的患者，直接在切开脑挫裂伤灶及血肿处先做长条切口清除血肿及挫裂伤灶，可减少急性脑膨出的发生，避免脑组织切除、脑组织嵌顿造成的损伤。
但网状切开硬脑膜需注意以下几点：（1）一定要按标准大骨瓣要求取骨瓣，这是充分减压的基础，很多减压不充分及脑组织嵌压是由于骨瓣过小的原因。（2）硬脑膜切开一定要沿骨窗缘环形向中心方向均匀交错切开（内侧切口中部对应外侧未切开处），且在两切口之间加作垂直于该切口的放射状切口，才能产生纵向、横向的减张效果，才能使骨窗内的压力得到充分分散。（3）切孔间隔及切孔长度不是越长越好，应由术者评估术后脑组织需要减压程度决定，减压过大易致后期限制力小，并发症多。（4）放置硬膜外引流管，引流硬膜外渗血，并且重型颅脑损伤患者往往有蛛网膜下腔出血、硬膜下渗血、脑挫伤创面渗出液，其出血量越大，血液滞留于蛛网膜下腔时间越长，其危害性也越大[4]，其可以通过肿胀的脑组织挤压，通过切开的硬脑膜渗出到硬膜外，引出，从而降低硬膜下血肿、脑积水、癫痫的发生率。一般笔者都放置引流管2～3 d，根据引流液情况决定拔管时机。（5）尽可能保留完整的骨膜并尽可能缝合骨膜及帽状腱膜下层，即使不能亦应将其拉紧，可以避免脑组织与肌肉等组织粘连、防止肌肉渗血至脑表面、待脑水肿的逐渐消退，又可起到稳定脑组织的作用。同时保留了原有层次，为日后颅骨修补能够顺利进行头皮分离奠定解剖学基础。（6）游离颞肌，严密缝合帽状腱膜层、颞肌深浅筋膜，这是防止脑脊液漏、减轻切口张力的关键。有些患者因脑组织肿胀、皮下软组织挫伤肿胀等原因导致以上层次严密缝合困难，或者减压效果差，达不到减压要求，可在以上各层行交错减张切口，既可减张，又可避免局部薄弱致脑组织外疝、嵌顿。（7）在患者环池清楚、中线基本恢复、神志好转时应早期行骨窗处适当加压，避免同侧脑膨出、嵌压，对侧硬膜下积液或减少同侧皮下积液，通常医务人员在早期使用弹力绷带加压包扎，后期可用护膝等弹力材料制成弹力帽，适当加压限制。
综上所述，通过回顾本院94例患者，笔者认为在重度颅脑损伤去骨瓣减压手术中正确的运用网状切开硬脑膜，对于术中避免急性脑膨出，术后充分减压，促进患者恢复，减少并发症有很好的效果。
参考文献
[1] Prabhu S S，Alois Z，Ross B.Surgical management of traumatic brain， injury . In RichardW（ed）.Youmans neurological surgery [M]. 5th ed Philadelphia：Elsevier Inc，2004：5145-5180.
[2] 吴思荣.外伤后急性脑肿胀研究进展[J].国外医学：神经病学神经外科学分册，1996，23（5）：257-260.
[3] 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[J].中华神经外科杂志，1999，15（1）：4-6.
[4] Yoshikawa G，Kawamoto S，Ono H，et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain sten infarct showing an improve on angiography：case repot[J].No Shinkei Geka，2003，31（7）：803-809.
（收稿日期：2012-07-02） （本文编辑：王曼）
【关键词】 颅脑损伤； 去骨瓣减压； 硬脑膜环形并垂直网状切开
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.060
去骨瓣减压是重度颅脑损伤常用的治疗措施，如何处理硬脑膜又是整个手术中最关键的环节，大家探讨也最多，本科自2009年1月-2011年10月有94例患者在去骨瓣减压术中应用硬脑膜环形并垂直网状切开，效果良好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共94例患者，男60例，女34例；年龄21～72岁，平均41.3岁；受伤原因：车祸75例，坠落伤8例，打击伤7例，其他4例；GCS评分9～12分6例，6～8分31例，3～5分57例；术前单侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失51例，双侧瞳孔散大43例；双侧瞳孔散大时间：<30 min者14例，30～60 min者23例，>60 min者6例。
1.2 影像学表现 脑挫裂伤并硬膜下血肿38例，脑挫裂伤并脑内血肿29例，广泛脑挫裂伤并脑肿胀27例，所有患者的脑中线均有明显移位，有脑疝表现。全部病例均有手术指征。
1.3 手术方法 术前使用脱水、利尿剂暂缓颅压增高。麻醉满意后，自耳屏前1 cm颧弓上缘起，向后上达顶结节后弧形转向前止于中线。头皮切口直达颅骨，形成皮肌瓣。颅骨成型，形成一个包括部分额骨、颞骨鳞部、顶骨的骨瓣，用咬骨钳咬除颞骨鳞部至中颅窝底。悬吊、剪开硬脑膜，充分暴露脑组织，吸除硬膜下血肿，清除脑挫伤灶及血肿，彻底止血。决定去骨瓣减压后，沿骨窗缘环形向中心方向均匀交错切开硬脑膜（内侧切口中部对应外侧未切开处，切孔间隔及切孔长度由术者评估术后脑组织需要减压程度决定，一般为1～2 cm长），在两切口之间加作垂直于该切口的放射状切口，间断缝合硬脑膜。若打开骨瓣后，患者硬脑膜张力极高，脑组织肿胀明显，有外膨倾向，应在脑挫裂伤灶及血肿处先做长条切口，长度以满足清除血肿及挫裂伤灶即可，不宜过长，避免脑组织大块膨出、嵌顿，血肿及挫裂伤灶后处理完毕脑压下降后，剪开硬脑膜，彻底探查、止血，再依上述步将硬脑膜制成网格状，放置硬脑膜外引流管，逐层严密缝合头皮。
2 结果
根据脑外伤GOS结果分级标准，恢复良好15例，中度残疾38例，重度残疾22例，植物生存7例，死亡12例。有4例患者出现皮下积液，其中3例皮下积液量少，自行吸收，1例穿刺抽吸后缓解。有2例脑积水患者，行脑室腹腔分流术。术后随访3～6月，无癫痫发作者。未有出现脑脊液漏、切口及颅内感染者。46例患者于术后3～6月行颅骨修补术，术中见硬脑膜易分离，未出现脑组织损伤现象。
3 讨论
去骨瓣减压术目前已广泛应用于重型颅脑损伤及严重脑肿胀患者，取得了很好的疗效，挽救了大量危重患者的生命。如何处理硬脑膜，是此手术中的关键，是关系到减压效果及术后并发症多少的最重要环节。去骨瓣减压主要存在的问题可归结为：早期减压不充分，后期对脑组织的限制力不足。早期减压不充分常常导致患者脑疝不能缓解，严重时需再次手术，后期当脑水肿消退，对脑组织限制不够，易导致脑膨出、脑软化、积液、穿通畸形、间质脑水肿等并发症。硬脑膜网状切开通过将硬脑膜制成规律的网格状，环形并垂直切开使其在水平及垂直方向得到充分伸展，使骨窗内的压力得到充分的分散，使其有良好的承压能力，避免出现了有些减张修补中出现的“大修补、小减压”，甚至有脑膜修补窗疝存在的可能。而网格状的硬脑膜随着脑水肿的逐渐消退，又可逐渐缩小、愈合起到稳定脑组织的作用。尤其是对一些术中有急性难以控制的脑膨出患者，网状切开硬脑膜有其明显的优势，重型颅脑损伤患者常常因脑血管运动中枢损害致脑血管调节障碍致弥漫性脑肿胀，挫裂伤进展致脑水肿加重、术野外的部位或脑深部迟发血肿形成等[1-3]原因導致脑组织急性膨出，常常难以控制，有时不得不切除大块脑组织。对于打开骨瓣后硬脑膜张力极高，脑组织肿胀明显，有外膨倾向的患者，直接在切开脑挫裂伤灶及血肿处先做长条切口清除血肿及挫裂伤灶，可减少急性脑膨出的发生，避免脑组织切除、脑组织嵌顿造成的损伤。
但网状切开硬脑膜需注意以下几点：（1）一定要按标准大骨瓣要求取骨瓣，这是充分减压的基础，很多减压不充分及脑组织嵌压是由于骨瓣过小的原因。（2）硬脑膜切开一定要沿骨窗缘环形向中心方向均匀交错切开（内侧切口中部对应外侧未切开处），且在两切口之间加作垂直于该切口的放射状切口，才能产生纵向、横向的减张效果，才能使骨窗内的压力得到充分分散。（3）切孔间隔及切孔长度不是越长越好，应由术者评估术后脑组织需要减压程度决定，减压过大易致后期限制力小，并发症多。（4）放置硬膜外引流管，引流硬膜外渗血，并且重型颅脑损伤患者往往有蛛网膜下腔出血、硬膜下渗血、脑挫伤创面渗出液，其出血量越大，血液滞留于蛛网膜下腔时间越长，其危害性也越大[4]，其可以通过肿胀的脑组织挤压，通过切开的硬脑膜渗出到硬膜外，引出，从而降低硬膜下血肿、脑积水、癫痫的发生率。一般笔者都放置引流管2～3 d，根据引流液情况决定拔管时机。（5）尽可能保留完整的骨膜并尽可能缝合骨膜及帽状腱膜下层，即使不能亦应将其拉紧，可以避免脑组织与肌肉等组织粘连、防止肌肉渗血至脑表面、待脑水肿的逐渐消退，又可起到稳定脑组织的作用。同时保留了原有层次，为日后颅骨修补能够顺利进行头皮分离奠定解剖学基础。（6）游离颞肌，严密缝合帽状腱膜层、颞肌深浅筋膜，这是防止脑脊液漏、减轻切口张力的关键。有些患者因脑组织肿胀、皮下软组织挫伤肿胀等原因导致以上层次严密缝合困难，或者减压效果差，达不到减压要求，可在以上各层行交错减张切口，既可减张，又可避免局部薄弱致脑组织外疝、嵌顿。（7）在患者环池清楚、中线基本恢复、神志好转时应早期行骨窗处适当加压，避免同侧脑膨出、嵌压，对侧硬膜下积液或减少同侧皮下积液，通常医务人员在早期使用弹力绷带加压包扎，后期可用护膝等弹力材料制成弹力帽，适当加压限制。
综上所述，通过回顾本院94例患者，笔者认为在重度颅脑损伤去骨瓣减压手术中正确的运用网状切开硬脑膜，对于术中避免急性脑膨出，术后充分减压，促进患者恢复，减少并发症有很好的效果。
参考文献
[1] Prabhu S S，Alois Z，Ross B.Surgical management of traumatic brain， injury . In RichardW（ed）.Youmans neurological surgery [M]. 5th ed Philadelphia：Elsevier Inc，2004：5145-5180.
[2] 吴思荣.外伤后急性脑肿胀研究进展[J].国外医学：神经病学神经外科学分册，1996，23（5）：257-260.
[3] 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[J].中华神经外科杂志，1999，15（1）：4-6.
[4] Yoshikawa G，Kawamoto S，Ono H，et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain sten infarct showing an improve on angiography：case repot[J].No Shinkei Geka，2003，31（7）：803-809.
（收稿日期：2012-07-02） （本文编辑：王曼）