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关键词 巨大褥疮 骶尾部 双侧筋膜蒂皮瓣 修复
我院从1998～2006年对6例骶尾部巨大褥疮的病人，采用双侧筋膜蒂皮瓣进行修复，收到理想效果。
资料与方法
一般资料：本组6例，男5例，女1例，年龄19～46岁，骨盆骨折2例，截瘫3例，垫压伤1例，本组6例均发生在骶尾部。褥疮最小面积6cm×10cm，最大面积15cm×20cm，均达骶骨全部有感染。本组6例均择期手术，褥疮发生的最短是4周，最长的是半年，本组6例均从外院转入。
术前准备：本组6例褥疮面积都巨大合并感染，单纯用西药易产生耐药，我们用自制的中药祛腐生肌膏药外敷，中西医结合对褥疮进行治疗，创面很快有新鲜肉芽生长，炎症得到有效控制。为皮瓣转移做好准备。一般都在2～3周，做细菌培养和药敏试验，没有细菌生长便可以进行手术。
手术方法：本组有3例不用麻醉，另外3例采用硬膜外麻醉，手术前在褥疮两边设计筋膜蒂皮瓣，呈弧形蒂留在上下两端，蒂在下方的为逆行，在上方的为顺行，宽长比例在1∶3。手术先从正常组织侧进行切取，一直切到肌肉的表面，从一侧一直切到肉芽组织创缘处，同时把肉芽组织切除，修整创缘。重新用双氧水消毒、冲洗，重放无菌巾。皮瓣的2个尖端修成弧形，把两端向中间修复，只需缝合皮下和皮肤，供区不用植皮，直接缝合。在皮瓣下放2个或4个引流管，术后3～5天拔出。
结 果
本组6例皮瓣移植，全部成活，没有1例发生感染，创口全部修复皮瓣外形良好，经随访没有1例再发生褥疮。
讨 论
长期卧床的偏瘫、截瘫、类风湿性关节炎或其他重病病人，容易出现臀部、骶部、髋部或踝部的溃烂，这就是褥疮。它是由于病人不能翻身及活动，致使这些部位的皮肤及皮下组织受压，血液循环不良，组织缺血坏死而造成的。随着城市人口老龄化，卧床老人增多，褥疮发病率呈上升趋势。一般来说，褥疮患者要保持身体的洁净，须做到定时翻身，身体易摩擦部位可用软布垫，开空调居室要勤换空气，对虚弱病人可以补充蛋白等营养液，以改善肌体功能。
褥疮的分度：局部皮肤红肿、发硬，Ⅰ度；表皮紫红，有水疱未达到皮下，Ⅱ度；褥疮深达皮下组织，有时露出肌肉或肌腱，Ⅲ度；局部组织坏死深达骨质，Ⅳ度。
病变特点：褥疮病人一般都并发其他疾病，患者经济条件相对较差，一般大都伤及较深位置，一旦发生，相对较难处理，严重者甚至危及生命。
手术前的准备：首先必须清除坏死组织，抗生素的应用并不是最主要的。这种难愈性褥疮多为混合性感染多见，感染细菌多为耐药菌株及革兰阴性菌，不能过度依赖药敏。因为创面细菌的变化较快，同一时间在创面不同点采集标本培养的结果都会不同，所以在不明菌株及耐药的情况下，推荐使用降阶梯治疗方案。针对性选择抗生素，不要频繁调整抗生素。但局部使用，效果有待商榷，局部应用抗生素的局部浓度不恒定，作用时间也不好把握，而且容易形成细菌耐药。一部分抗生素不稳定在局部很容易失效，再者局部有大量的分泌物将细菌包裹，使抗生素难以直接作用，但临床上还是有短期局部应用抗生素的情况，但多在感染创面手术前应用，对于防止感染的全身播散有一定的效果。
创面的处理：手术前的准备关键在于此，甚至褥疮治疗的成功也在于此，良好的创面准备是手术能够成功施行的必要条件，加强局部换药、清创。对于某些褥疮病人，褥疮严重且又不能耐受手术时，局部换药还是很有效的。创面每天清创1次,甚至1日多次，尽量清除坏死组织,如果渗出多可以使用高渗盐水湿敷；如坏死组织多，建议用溶痂药物如磺胺嘧啶锌软膏；如创面新鲜可以用贝复济，同样可以使用一些生肌药物（如用白糖碾成粉末并且加一点如氯霉素药粉等抗炎），主要是要彻底。创面渗出物明显减少，肉芽良好，才能行手术。彻底清创后封闭负压引流（关于封闭负压引流，效果还是很肯定的）。
手术后的处理：①继续加强营养支持及感染的控制和创面的处理，术后应置管引流，在彻底引流干净后方可拔管，定时更换引流管，但引流管不宜过粗以免瘘道形成。②应充分考虑术后的体位的重要性，以免影响皮瓣的血运及褥疮的再次发生，所以术后护理就显得较为重要，可以逐步锻炼从短时间平躺开始，一点点加时间，逐步过渡，并且一定要告戒患者，防止再次褥疮的发生，有条件的可上悬浮床。
筋膜蒂皮瓣的优点：我院采用在褥疮两侧筋膜蒂皮瓣进行修复6例均获成功，其中有1例面积达到15cm×20cm，下方一直达到肛门，可称为巨大型褥疮。该手术方法具有以下突出优点，筋膜蒂皮瓣可取面积大，比随意皮瓣在蒂部宽长比例明显增大，可以达到1∶3。手术操作简便，损伤小，皮瓣血运好，抗炎能力强，术后外形好，手术可1次完成，供区不需植皮，便于开展。
手术时机：褥疮发生后，多合并感染，待炎症明显控制，有新鲜肉芽组织生长，这时手术可保证术后不发生感染，使皮瓣顺利成活将疮口修复。
术后护理：本组有3例截瘫的病人，其中有1例术后2周拆线出院，回家后护理不当病人自己在床上仰卧、反复翻身，对皮瓣进行挤压和磨擦，在术后1个月家属发现皮瓣比住院时明显肿胀，有波动感，来院复查发现皮瓣下有大量积液，考虑皮瓣下有假性囊肿形成。手术将假性囊壁切除。术后精心护理和采用俯卧和侧卧休息，没有再发生。假性囊肿形成后只有手术治疗。这就说明皮瓣移植术后护理十分重要，如果护理不当，还会有褥疮发生，导致手术失败。
我院从1998～2006年对6例骶尾部巨大褥疮的病人，采用双侧筋膜蒂皮瓣进行修复，收到理想效果。
资料与方法
一般资料：本组6例，男5例，女1例，年龄19～46岁，骨盆骨折2例，截瘫3例，垫压伤1例，本组6例均发生在骶尾部。褥疮最小面积6cm×10cm，最大面积15cm×20cm，均达骶骨全部有感染。本组6例均择期手术，褥疮发生的最短是4周，最长的是半年，本组6例均从外院转入。
术前准备：本组6例褥疮面积都巨大合并感染，单纯用西药易产生耐药，我们用自制的中药祛腐生肌膏药外敷，中西医结合对褥疮进行治疗，创面很快有新鲜肉芽生长，炎症得到有效控制。为皮瓣转移做好准备。一般都在2～3周，做细菌培养和药敏试验，没有细菌生长便可以进行手术。
手术方法：本组有3例不用麻醉，另外3例采用硬膜外麻醉，手术前在褥疮两边设计筋膜蒂皮瓣，呈弧形蒂留在上下两端，蒂在下方的为逆行，在上方的为顺行，宽长比例在1∶3。手术先从正常组织侧进行切取，一直切到肌肉的表面，从一侧一直切到肉芽组织创缘处，同时把肉芽组织切除，修整创缘。重新用双氧水消毒、冲洗，重放无菌巾。皮瓣的2个尖端修成弧形，把两端向中间修复，只需缝合皮下和皮肤，供区不用植皮，直接缝合。在皮瓣下放2个或4个引流管，术后3～5天拔出。
结 果
本组6例皮瓣移植，全部成活，没有1例发生感染，创口全部修复皮瓣外形良好，经随访没有1例再发生褥疮。
讨 论
长期卧床的偏瘫、截瘫、类风湿性关节炎或其他重病病人，容易出现臀部、骶部、髋部或踝部的溃烂，这就是褥疮。它是由于病人不能翻身及活动，致使这些部位的皮肤及皮下组织受压，血液循环不良，组织缺血坏死而造成的。随着城市人口老龄化，卧床老人增多，褥疮发病率呈上升趋势。一般来说，褥疮患者要保持身体的洁净，须做到定时翻身，身体易摩擦部位可用软布垫，开空调居室要勤换空气，对虚弱病人可以补充蛋白等营养液，以改善肌体功能。
褥疮的分度：局部皮肤红肿、发硬，Ⅰ度；表皮紫红，有水疱未达到皮下，Ⅱ度；褥疮深达皮下组织，有时露出肌肉或肌腱，Ⅲ度；局部组织坏死深达骨质，Ⅳ度。
病变特点：褥疮病人一般都并发其他疾病，患者经济条件相对较差，一般大都伤及较深位置，一旦发生，相对较难处理，严重者甚至危及生命。
手术前的准备：首先必须清除坏死组织，抗生素的应用并不是最主要的。这种难愈性褥疮多为混合性感染多见，感染细菌多为耐药菌株及革兰阴性菌，不能过度依赖药敏。因为创面细菌的变化较快，同一时间在创面不同点采集标本培养的结果都会不同，所以在不明菌株及耐药的情况下，推荐使用降阶梯治疗方案。针对性选择抗生素，不要频繁调整抗生素。但局部使用，效果有待商榷，局部应用抗生素的局部浓度不恒定，作用时间也不好把握，而且容易形成细菌耐药。一部分抗生素不稳定在局部很容易失效，再者局部有大量的分泌物将细菌包裹，使抗生素难以直接作用，但临床上还是有短期局部应用抗生素的情况，但多在感染创面手术前应用，对于防止感染的全身播散有一定的效果。
创面的处理：手术前的准备关键在于此，甚至褥疮治疗的成功也在于此，良好的创面准备是手术能够成功施行的必要条件，加强局部换药、清创。对于某些褥疮病人，褥疮严重且又不能耐受手术时，局部换药还是很有效的。创面每天清创1次,甚至1日多次，尽量清除坏死组织,如果渗出多可以使用高渗盐水湿敷；如坏死组织多，建议用溶痂药物如磺胺嘧啶锌软膏；如创面新鲜可以用贝复济，同样可以使用一些生肌药物（如用白糖碾成粉末并且加一点如氯霉素药粉等抗炎），主要是要彻底。创面渗出物明显减少，肉芽良好，才能行手术。彻底清创后封闭负压引流（关于封闭负压引流，效果还是很肯定的）。
手术后的处理：①继续加强营养支持及感染的控制和创面的处理，术后应置管引流，在彻底引流干净后方可拔管，定时更换引流管，但引流管不宜过粗以免瘘道形成。②应充分考虑术后的体位的重要性，以免影响皮瓣的血运及褥疮的再次发生，所以术后护理就显得较为重要，可以逐步锻炼从短时间平躺开始，一点点加时间，逐步过渡，并且一定要告戒患者，防止再次褥疮的发生，有条件的可上悬浮床。
筋膜蒂皮瓣的优点：我院采用在褥疮两侧筋膜蒂皮瓣进行修复6例均获成功，其中有1例面积达到15cm×20cm，下方一直达到肛门，可称为巨大型褥疮。该手术方法具有以下突出优点，筋膜蒂皮瓣可取面积大，比随意皮瓣在蒂部宽长比例明显增大，可以达到1∶3。手术操作简便，损伤小，皮瓣血运好，抗炎能力强，术后外形好，手术可1次完成，供区不需植皮，便于开展。
手术时机：褥疮发生后，多合并感染，待炎症明显控制，有新鲜肉芽组织生长，这时手术可保证术后不发生感染，使皮瓣顺利成活将疮口修复。
术后护理：本组有3例截瘫的病人，其中有1例术后2周拆线出院，回家后护理不当病人自己在床上仰卧、反复翻身，对皮瓣进行挤压和磨擦，在术后1个月家属发现皮瓣比住院时明显肿胀，有波动感，来院复查发现皮瓣下有大量积液，考虑皮瓣下有假性囊肿形成。手术将假性囊壁切除。术后精心护理和采用俯卧和侧卧休息，没有再发生。假性囊肿形成后只有手术治疗。这就说明皮瓣移植术后护理十分重要，如果护理不当，还会有褥疮发生，导致手术失败。